Jak lze ischemické cévní mozkové příhodě předcházet?

Promítání

Pro prevenci ischemické cévní mozkové příhody má praktický význam screening rizikových faktorů a patologických stavů vedoucích k rozvoji akutní fokální ischemie a mozkového infarktu.

Vzhledem k úzké souvislosti mezi obstrukčními lézemi brachiocefalických tepen a rozvojem ischemické cévní mozkové příhody a rozsáhlému rozvoji chirurgických metod prevence cévních mozkových příhod je slibným směrem využití ultrazvukových diagnostických metod pro screening lézí brachiocefalických tepen s následnou implementací souboru preventivních opatření, včetně chirurgických metod. Obvykle se screening obstrukčních lézí brachiocefalických tepen provádí u osob starších 40 let 1–2krát ročně. Screening srdečních onemocnění, zejména fibrilace síní, je také považován za důležitý úkol v prevenci ischemické cévní mozkové příhody.

Primární prevence ischemické cévní mozkové příhody

Hlavním cílem systému prevence cévní mozkové příhody je snížení celkové morbidity a mortality. Aktivity zaměřené na primární prevenci cévní mozkové příhody vycházejí z populačně sociální strategie prevence cévních mozkových příhod na úrovni státu (masová strategie) a lékařské prevence (strategie s vysokým rizikem).

Masová strategie spočívá v dosažení pozitivních změn u každého člověka v běžné populaci ovlivněním modifikovatelných rizikových faktorů. Strategie pro pacienty s vysokým rizikem zahrnuje včasnou identifikaci pacientů z vysoce rizikových skupin pro cévní mozkovou příhodu (např. s arteriální hypertenzí nebo hemodynamicky významnou stenózou vnitřní karotidy) s následnou preventivní medikamentózní a (v případě potřeby) cévně-chirurgickou léčbou, která může snížit výskyt cévní mozkové příhody o 50 %. Prevence cévní mozkové příhody by měla být individualizovaná a zahrnovat nemedikamentózní opatření, cílenou medikamentózní nebo cévně-chirurgickou léčbu.

Úsilí o zlepšení zdraví národa je určeno čtyřmi hlavními strategiemi: rozvojem národní politiky, posílením organizačního a personálního potenciálu, šířením informací a vzděláváním lékařů primární péče.

Masová (populační) strategie je zaměřena na informování populace o modifikovatelných rizikových faktorech spojených se životním stylem a možnostech jejich korekce. Struktura preventivních opatření zahrnuje informování populace o rizikových faktorech prostřednictvím médií a vydávání speciálních letáků a plakátů, jakož i lékařské vyšetření populace v souladu s algoritmem primární prevence. Podle tohoto algoritmu jsou pacienti na základě výsledků vyšetření a konzultace s úzkými specialisty zařazeni do různých dispenzárních skupin:

• Skupina A - prakticky zdraví (opakované vyšetření po 2-3 letech);
• Skupina B - jedinci s rizikovými faktory pro kardiovaskulární onemocnění, ale bez klinických projevů neurologických poruch, a také pacienti, u kterých byl při auskultaci krčních cév detekován karotický šum;
• Skupina B - pacienti s rizikovými faktory kardiovaskulárních onemocnění a klinickými projevy neurologických poruch.

Na základě výsledků vyšetření je tedy identifikován kontingent pacientů nejvíce náchylných k rozvoji cerebrovaskulárních onemocnění - kategorie s vysokým rizikem, skupiny B a C.

Pacientům ve vysoce rizikových skupinách (B a C) s rizikovými faktory souvisejícími s životním stylem by měla být poskytnuta doporučení zaměřená na udržení zdravého životního stylu: přestat kouřit, snížit konzumaci alkoholu, konzumovat zdravé potraviny a dodržovat dietu, zvýšit fyzickou aktivitu, udržovat index tělesné hmotnosti nižší než 25 kg/m2 ^nebo snížit tělesnou hmotnost o 5–10 % původní hmotnosti.

Normalizace krevního tlaku může snížit riziko mrtvice o 40 %, cílová hladina tlaku by měla být pod 140/90 mm Hg, přičemž obzvláště důležitá je hladina diastolického tlaku.

U diabetu je důležité udržovat optimální hladinu glukózy v krvi.

Pacientům s fibrilací síní jsou předepsány antikoagulancia (obvykle warfarin) nebo antiagregační látky (kyselina acetylsalicylová).

V případech stenózy karotické tepny více než 60 %, včetně asymptomatických, se zvažuje možnost endarterektomie s přihlédnutím k věku pacienta a riziku vzniku pooperačních komplikací. V posledních letech se používá cévní angioplastika (stentování).

Je důležité si uvědomit důležitost ukončení kouření nebo výrazného snížení počtu vykouřených cigaret, jelikož riziko cévní mozkové příhody je u kuřáků 1–6krát vyšší než u nekuřáků. Během prvního roku po ukončení kouření se riziko ischemické cévní mozkové příhody snižuje o 50 % a po 2–5 letech se vrací na úroveň rizika nekuřáků.

Ochranný účinek fyzického cvičení částečně souvisí se snížením tělesné hmotnosti a krevního tlaku, stejně jako s jeho rolí při snižování hladin fibrinogenu a zvyšování fibrinolytické aktivity tkáňového aktivátoru plazminogenu v krevní plazmě, koncentrací lipoproteinů s vysokou hustotou a glukózové tolerance.

Všem pacientům by mělo být doporučeno snížit příjem kuchyňské soli, zvýšit příjem ovoce a zeleniny a konzumovat ryby alespoň dvakrát týdně. Lidé, kteří jedí tučné mořské ryby a lososa 2–4krát týdně, mají o 48 % nižší riziko mrtvice než ti, kteří jedí ryby pouze jednou týdně.

V posledních 5 letech bylo realizováno několik programů zaměřených na primární prevenci cévních onemocnění: programy boje proti arteriální hypertenzi, celostátní program integrované prevence neinfekčních nemocí (CINDI), program lékařského vyšetření populace v produktivním věku s identifikací rizikových skupin a prevencí. Zavedení primární prevence umožňuje předejít nejméně 150 případům cévní mozkové příhody na 100 000 osob během 3–5 let.

Sekundární prevence ischemické cévní mozkové příhody

Nyní bylo zjištěno, že pravděpodobnost vzniku opakované cévní mozkové příhody u pacientů, kteří přežili cévní mozkovou příhodu, dosahuje 30 %, což je 9krát více než v běžné populaci. Bylo prokázáno, že celkové riziko opakované cévní mozkové příhody v prvních 2 letech po cévní mozkové příhodě je 4–14 %, přičemž opakovaná ischemická cévní mozková příhoda se vyvine u 2–3 % přeživších během prvního měsíce, u 10–16 % během prvního roku a poté přibližně 5 % ročně. Četnost opakované cévní mozkové příhody během prvního roku se liší u různých klinických variant mozkového infarktu: u totálního infarktu v karotické pánvi je to 6 %, v lakunární pánvi – 9 %, u parciálního infarktu v karotické pánvi – 17 %, u infarktu ve vertebrobasilární pánvi – 20 %. Podobné riziko mají i osoby, které prodělaly tranzitorní ischemické ataky. V prvním roce po léčbě je absolutní riziko cévní mozkové příhody v populačních studiích přibližně 12 % a v hospitalizovaných studiích 7 %, relativní riziko je 12krát vyšší ve srovnání s pacienty stejného věku a pohlaví bez tranzitorní ischemické ataky.

Individualizovaná sekundární prevence cévní mozkové příhody prokazatelně snižuje riziko opakovaných cévních mozkových příhod o 28–30 %. Celkově jsou ekonomické náklady na prevenci cévní mozkové příhody výrazně nižší než náklady potřebné na léčbu a lékařskou a sociální rehabilitaci pacientů, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu, a také na jejich invalidní důchod. Prezentovaná data ukazují, jak důležité je vytvořit adekvátní systém prevence opakovaných cévních mozkových příhod.

Data z četných mezinárodních studií a systematických přehledů zpravidla prokazují účinnost jednoho ze směrů sekundární prevence cévní mozkové příhody, přičemž největšího výsledku lze dosáhnout použitím komplexu preventivních opatření. Komplexní program sekundární prevence cévní mozkové příhody je založen na principech medicíny založené na důkazech a polyterapeutickém přístupu. Zahrnuje 4 směry: hypotenzní (diuretika, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu), antitrombotická (antiagregační látky, nepřímé antikoagulancia), hypolipidemickou terapii (statiny) a chirurgickou léčbu stenózy karotické tepny (karotickou endoterektomii).

Doposud byly tedy identifikovány následující přístupy k sekundární prevenci cévní mozkové příhody:

• individuální výběr programu preventivních opatření v závislosti na rizikových faktorech, typu a klinické variantě prodělané cévní mozkové příhody a doprovodných onemocněních;
• kombinace různých terapeutických účinků;
• kontinuita a trvání preventivní léčby.

Cílem sekundární prevence mozkové mrtvice, založené na individuálním přístupu k terapeutickým opatřením, je snížit riziko opakované mozkové mrtvice a dalších cévních patologií (například infarktu myokardu, periferní cévní trombózy, plicní embolie atd.) a prodloužit délku života pacientů. Za přímá adekvátní kritéria pro posouzení účinnosti terapeutických opatření se považuje snížení incidence opakované mozkové mrtvice a prodloužení délky života.

Kritéria určující volbu strategie sekundární prevence mozkové mrtvice jsou následující:

• rizikové faktory pro mrtvici;
• patogenetický typ mrtvice, a to jak současné, tak i dříve prodělané;
• výsledky instrumentálního a laboratorního vyšetření, včetně posouzení stavu hlavních tepen hlavy a intracerebrálních cév, kardiovaskulárního systému, reologických vlastností krve a hemostázy;
• souběžná onemocnění a jejich terapie;
• bezpečnost, individuální tolerance a kontraindikace k užívání konkrétního léku.

Individuální sekundární prevence cévní mozkové příhody by měla být zahájena v nemocničním prostředí od 2. do 3. dne onemocnění. Pokud sekundární prevence nebyla v nemocnici doporučena nebo byl pacient léčen doma, terapii volí neurolog v poliklinice na základě dalšího vyšetření (pokud nebylo provedeno dříve), včetně EKG, Holterova monitorování, pokud je to nutné (k vyloučení přechodných poruch rytmu a detekci fibrilace síní), a také ultrazvukových metod (k určení stupně stenózy hlavních tepen hlavy) a studia lipidového spektra krve (k určení hyperlipidemie). Po zvolení terapie je pacient sledován v poliklinickém prostředí praktickým lékařem jednou za 3 měsíce během prvního roku a poté každých šest měsíců. Během návštěv je hodnocen stav pacienta a analyzováno vše, co se stalo od poslední návštěvy (cévní poruchy, hospitalizace, nežádoucí účinky).

Antihypertenzní terapie

Vysoký krevní tlak je nejvýznamnějším rizikovým faktorem mozkové mrtvice. Metaanalýza výsledků 4 randomizovaných klinických studií, které studovaly účinnost diuretik a beta-blokátoru atenololu u arteriální hypertenze u pacientů po mozkové mrtvici, bez ohledu na hladinu krevního tlaku, odhalila nevýznamný pokles frekvence opakovaných cévních mozkových příhod o 19 %, tj. byla zaznamenána pouze tendence k vzácnějšímu vzniku opakované mozkové mrtvice na pozadí poklesu krevního tlaku.

Bylo prokázáno, že dnes jsou nejúčinnějšími ze všech antihypertenziv v prevenci opakovaných cévních mozkových příhod inhibitor angiotenzin konvertujícího enzymu perindopril a blokátor receptorů pro angiotenzin II eprosartan.

Pokud hovoříme o antihypertenzní terapii jako sekundární prevenci cévní mozkové příhody, je třeba mít na paměti, že se nejedná pouze o snížení krevního tlaku na cílovou úroveň u pacientů s arteriální hypertenzí, ale také o terapii, která zabraňuje další remodelaci a hypertrofii cévní stěny, progresi aterosklerotického poškození, a to i u pacientů s normálním krevním tlakem.

Doporučení

• Za léky volby pro sekundární prevenci opakovaných cévních mozkových příhod by měly být považovány antihypertenziva ze skupiny inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu a blokátorů receptorů angiotenzinu-reninu (úroveň důkazu I).
• Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a blokátory receptorů angiotenzinu snižují výskyt opakovaných cerebrovaskulárních příhod nejen u hypertoniků, ale i u normotenzních pacientů díky dodatečným angioprotektivním, antiaterogenním a organoprotektivním vlastnostem těchto léků (úroveň důkazu I).
• Ačkoli neexistují přesvědčivé důkazy, krevní tlak by neměl být nadměrně snižován u pacientů s rizikem vzniku hemodynamické cévní mozkové příhody v důsledku okluzivních nebo závažných stenotických lézí karotid nebo vertebrobasilárních tepen (úroveň důkazu II).
• Nefarmakologické intervence u hypertenze by měly zahrnovat vysazení kouření, omezení příjmu soli, snížení nadměrné tělesné hmotnosti, optimalizaci úrovně fyzické aktivity, omezení konzumace alkoholu a snížení účinků chronického stresu, který sám o sobě může vést ke zvýšení krevního tlaku (úroveň důkazů II).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Antitrombotická terapie

Antitrombotická terapie zahrnuje podávání antiagregačních a antikoagulačních léků.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Antiagregační terapie

Důležitou roli v patogenezi akutních cévních mozkových příhod hraje aterotrombóza a změny reologických vlastností krve, včetně zvýšení agregační schopnosti krevních destiček a erytrocytů. Zvýšená aktivita agregace krevních destiček a masivní tvorba tromboxanu A2 _, detekovaná při aterotrombóze hlavních cév hlavy, lze považovat za adekvátní markery hemostatické aktivace, charakteristické jak pro tvorbu trombu, tak pro aterogenezi. V reziduálním období cévní mozkové příhody se zvyšuje snížení atrombogenní rezervy cévního endotelu (tj. akutní cévní mozková příhoda), což má významný vliv na hemostatický potenciál krve a cévní systém mozku, což může zhoršit proces vyčerpání atrombogenního potenciálu cévního systému, a tím přispívat k progresi aterotrombózy.

Systematický přehled studií antiagregačních léků poskytl jasné důkazy o přínosu antiagregační terapie: dlouhodobá antiagregační terapie snižuje riziko závažných cévních příhod (např. infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, cévní úmrtí) o 25 %. Studie hodnotící antiagregační terapii u pacientů s anamnézou cévní mozkové příhody nebo tranzitorní ischemické ataky ukázaly, že tato terapie snižuje 3leté riziko závažných cévních příhod z 22 % na 18 %, což odpovídá prevenci 40 závažných cévních příhod na 1000 léčených pacientů (tj. 25 vysoce rizikových osob by muselo být léčeno antiagregačními léky po dobu 3 let, aby se předešlo jedné cévní příhodě).

Výhody antitrombotické terapie byly prokázány v různých multicentrických studiích. Metaanalýza randomizovaných studií zkoumajících účinnost různých antiagregačních látek a jejich kombinací v prevenci opakovaných cévních mozkových příhod ukázala, že mají přibližně stejný preventivní účinek. Škála léků s antiagregačním účinkem je poměrně široká, což umožňuje každému pacientovi zvolit optimální léčbu s přihlédnutím k individuálním charakteristikám centrální a mozkové hemodynamiky, vaskulární reaktivity a stavu cévní stěny. Při výběru pacientů je nutné zohlednit rizikové faktory pro rozvoj opakované cévní mozkové příhody u konkrétního pacienta (přítomnost arteriální hypertenze, diabetes mellitus, srdeční onemocnění atd.) a výsledky vyšetření pomocí dalších metod. Vzhledem k tomu, že účinky použitých antitrombotických látek se významně neliší, měl by být výběr léku založen na jeho bezpečnosti, absenci vedlejších účinků a charakteristikách hemostázy u konkrétního pacienta.

Dosud nejvíce studovanou účinností kyseliny acetylsalicylové, dipyridamolu a klopidogrelu v prevenci opakovaných cévních mozkových příhod byla účinnost kyseliny acetylsalicylové, dipyridamolu a klopidogrelu.

• Kyselina acetylsalicylová je nejrozšířenějším antiagregačním lékem. Hlavním mechanismem účinku kyseliny acetylsalicylové je inaktivace enzymu cyklooxygenázy, což má za následek narušení syntézy prostaglandinů, prostacyklinů a nevratné narušení tvorby tromboxanu A2 _v krevních destičkách. Lék se předepisuje v dávce 75-100 mg/den (1 mcg/kg), uvolňuje se se speciálním enterosolventním povlakem nebo jako kombinovaný lék s antacidní složkou.
• Dipyridamol, derivát pyrimidinu s primárně antiagregačními a cévními účinky, je druhým lékem používaným k sekundární prevenci cévní mozkové příhody. Dipyridamol je kompetitivní inhibitor adenosindeaminázy a adenylfosfodiesterázy, který zvyšuje hladiny adenosinu a cAMP v krevních destičkách a buňkách hladkého svalstva cév, čímž zabraňuje inaktivaci těchto látek. Dipyridamol se předepisuje v dávce 75–225 mg/den.
• Klopidogrel (Plavice) je selektivní, nekompetitivní antagonista receptorů krevních destiček vůči ADP, který má antitrombotický účinek v důsledku přímé ireverzibilní inhibice vazby ADP na jeho receptory a následné prevence aktivace komplexu GP IIb/IIIa.

Doporučení

• Aby se zabránilo opakované mozkové příhodě, měla by být podávána adekvátní antiagregační terapie (úroveň důkazu I).
• Kyselina acetylsalicylová v dávce 100 mg účinně snižuje riziko opakovaných mozkových příhod (úroveň důkazu I). Frekvence gastrointestinálního krvácení během léčby kyselinou acetylsalicylovou je závislá na dávce, nízké dávky léku jsou bezpečné (úroveň důkazu I).
• Dipyridamol v dávce 75–225 mg/den spolu s kyselinou acetylsalicylovou je účinný v sekundární prevenci ischemických poruch (úroveň důkazu I). Může být lékem volby u pacientů s intolerancí kyseliny acetylsalicylové (úroveň důkazu II).
• Kombinace kyseliny acetylsalicylové (50 mg) a dipyridamolu s prodlouženým uvolňováním (150 mg) je v prevenci opakovaných cévních mozkových příhod účinnější než samotná kyselina acetylsalicylová (úroveň důkazu I). Tuto kombinaci lze doporučit jako léčbu volby (úroveň důkazu I).
• Klopidogrel (Plavice) v dávce 75 mg/den je v prevenci cévních onemocnění významně účinnější než kyselina acetylsalicylová (úroveň důkazu I). Může být předepsán jako lék první volby pacientům s intolerancí kyseliny acetylsalicylové a dipyridamolu (úroveň důkazu IV), stejně jako pacientům s vysokým rizikem (s ischemickou chorobou srdeční a/nebo aterotrombotickou lézí periferních tepen, diabetes mellitus) (úroveň důkazu II).
• Kombinace aspirinu (50 mg) a klopidogrelu (75 mg) je v prevenci opakované cévní mozkové příhody účinnější než monoterapie těmito léky. Riziko život ohrožujícího krvácení je však dvojnásobné oproti monoterapii klopidogrelem nebo aspirinem (úroveň důkazu I).
• U pacientů bez srdečních zdrojů embolie, kteří prodělali opakovanou cévní mozkovou příhodu během užívání kyseliny acetylsalicylové, nepřináší užívání antikoagulancií (warfarin) žádný přínos (úroveň důkazu I).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Antikoagulační terapie

Tromboembolie ze srdečních dutin je příčinou každé šesté ischemické cévní mozkové příhody. Fibrilace síní je hlavní příčinou tromboembolických cévních mozkových příhod, riziko opakovaných cévních mozkových příhod je 12 % ročně. Antitrombotika se používají k dlouhodobé sekundární prevenci po tranzitorní ischemické atace a ischemické cévní mozkové příhodě u pacientů s fibrilací síní. Lékem volby je nepřímý antikoagulant warfarin, který prokázal svou účinnost v primární prevenci cévních poruch u pacientů s vysokým rizikem tromboembolických komplikací. Bylo provedeno několik velkých randomizovaných klinických studií s cílem určit taktiku antitrombotické terapie u pacientů s fibrilací síní, kteří prodělali ischemickou cévní mozkovou příhodu, a prokázat nadřazenost antikoagulancií nad kyselinou acetylsalicylovou.

Doporučení

• Warfarin je účinný v prevenci opakovaných cévních mozkových příhod u pacientů s nevalvulární fibrilací síní (úroveň důkazu I).
• Cílové hodnoty mezinárodního normalizovaného poměru, které zajišťují spolehlivou prevenci ischemických projevů, odpovídají 2,0–3,0 (úroveň důkazu I). U pacientů s nadměrnou hypokoagulací (mezinárodní normalizovaný poměr > 3,0) byla zaznamenána vysoká míra úmrtnosti a závažného krvácení (úroveň důkazu I).
• V současné době neexistují přesvědčivé důkazy o účinnosti warfarinu v prevenci nekardiogenních ischemických cévních mozkových příhod (úroveň důkazu I).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Hypolipidemická terapie

Vysoký plazmatický cholesterol je významným rizikovým faktorem aterosklerózy a jejích ischemických komplikací. Hypolipidemika se v kardiologické praxi osvědčila jako léky pro primární a sekundární prevenci infarktu myokardu. Úloha statinů v prevenci cévních mozkových příhod však není tak jasná. Na rozdíl od akutních koronárních epizod, kde hlavní příčinou infarktu myokardu je koronární ateroskleróza, ateroskleróza velké tepny způsobuje cévní mozkovou příhodu v méně než polovině případů. Navíc nebyla zjištěna žádná jasná korelace mezi výskytem cévních mozkových příhod a hladinou cholesterolu v krvi.

Řada randomizovaných klinických studií zaměřených na primární a sekundární prevenci ischemické choroby srdeční nicméně prokázala, že terapie léky snižujícími hladinu lipidů, konkrétně statiny, snižuje výskyt nejen koronárních onemocnění, ale i mozkových cévních mozkových příhod. Analýza 4 hlavních studií, které zkoumaly účinnost terapie snižující hladinu lipidů v sekundární prevenci ischemické choroby srdeční, ukázala, že statinová terapie snižuje celkový výskyt cévních mozkových příhod. Ve studii 4S se tak ve skupině pacientů, kteří užívali simvastatin v dávce 40 mg v průměru po dobu asi 4-5 let, vyskytlo 70 cévních mozkových příhod a ve skupině s placebem 98. Současně se obsah cholesterolu s nízkou hustotou lipoproteinů snížil o 36 %.

Pravastatin v dávce 40 mg/den prokázal svou účinnost v randomizované klinické studii PROSPER (The PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk). Léčivo významně snížilo riziko koronární mortality a výskyt infarktu myokardu a riziko opakovaných cévních mozkových příhod se snížilo o 31 %, ačkoli výskyt fatálních cévních mozkových příhod se nezměnil. Pravastatin účinně zabránil cévním mozkovým příhodám u pacientů starších 60 let bez arteriální hypertenze a diabetu mellitus s ejekční frakcí vyšší než 40 % a u pacientů s anamnézou akutní cévní mozkové příhody.

Je třeba poznamenat, že veškeré údaje podporující potřebu užívání statinů k prevenci mozkových příhod pocházejí ze studií, jejichž hlavním cílem bylo zjistit snížení frekvence koronárních epizod. V tomto případě zpravidla analyzovaly, jak statinová terapie ovlivňuje snížení celkové frekvence mozkových příhod, bez zohlednění anamnestických údajů o tom, zda se jednalo o primární nebo recidivující mozkovou příhodu.

Doporučení

• Pacienti, kteří prodělali tranzitorní ischemickou ataku nebo ischemickou cévní mozkovou příhodu v přítomnosti ischemické choroby srdeční, aterotrombotického onemocnění periferních tepen nebo diabetu mellitus, by měli podstoupit léčbu zahrnující změny životního stylu, dietní výživu a farmakoterapii (úroveň důkazů II).
• U pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo aterotrombotickým onemocněním tepen dolních končetin se doporučuje udržovat cílovou hladinu cholesterolu lipoproteinů s nízkou hustotou pod 100 mg/dl; u jedinců s velmi vysokým rizikem a více rizikovými faktory - pod 70 mg/dl (úroveň důkazu I).
• Terapie statiny může být zahájena během prvních 6 měsíců po cévní mozkové příhodě (úroveň důkazu II).
• V současné době neexistují přesvědčivé důkazy o nutnosti užívání statinů v akutním období mozkové mrtvice (úroveň důkazů I).
• U pacientů, kteří prodělali hemoragickou cévní mozkovou příhodu, je nutná zvláštní opatrnost. Rozhodnutí o takové léčbě se činí s ohledem na všechny rizikové faktory a komorbidity (úroveň důkazu II).

Karotická endarterektomie

V posledních letech byly získány přesvědčivé údaje o výhodách chirurgické léčby - karotické endarterektomie ve srovnání s konzervativní léčbou u pacientů s hemodynamicky významným zúžením karotických tepen (více než 70 % lumen cévy). Randomizované klinické studie prokázaly, že riziko vzniku mozkové mrtvice během chirurgických zákroků klesá z 26 na 9 % do 2. roku a z 16,8 na 2,8 % do 3. roku. U pacientů, kteří podstoupili karotickou endarterektomii, byl zaznamenán pokles 10leté mortality na kardiovaskulární onemocnění o 19 %. Tuto operaci doporučuje provádět v nemocnicích, kde je riziko perioperačních komplikací menší než 6 %.

Doporučení

• Karotická endarterektomie je indikována u pacientů se symptomatickou stenózou karotické tepny větší než 70 % v centrech s mírou perioperačních komplikací (všechny cévní mozkové příhody a úmrtí) nižší než 6 % (úroveň důkazu I).
• Karotická endarterektomie může být indikována u pacientů se symptomatickou stenózou karotické tepny 50–69 %. V těchto případech je karotická endarterektomie nejúčinnější u mužů, kteří prodělali hemisférickou cévní mozkovou příhodu (úroveň důkazu III).
• Karotická endarterektomie se nedoporučuje u pacientů se stenózou karotické tepny menší než 50 % (úroveň důkazu I).
• Před, během a po operaci karotické endarterektomie by pacienti měli dostávat antiagregační terapii (úroveň důkazu II).
• U pacientů s kontraindikacemi k karotické endarterektomii nebo se stenózou lokalizovanou v chirurgicky nepřístupném místě lze provést karotickou angioplastiku (úroveň důkazu IV).
• Přítomnost aterotrombotického plátu s nerovným (embologenním) povrchem zvyšuje riziko vzniku ischemické cévní mozkové příhody 3,1krát.
• Pacienti s restenózou po karotické endarterektomii mohou podstoupit karotickou angioplastiku nebo stentování (úroveň důkazu IV).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]