Jak se léčí akutní myeloblastická leukémie?

Obecná strategie léčby akutní myelogenní leukémie

V moderní hematologii musí být léčba leukémie včetně akutní myeloblastické léčby prováděna ve specializovaných nemocnicích podle přísných programů. Program (protokol) obsahuje seznam nezbytných pro diagnostiku studií a pevný harmonogram jejich chování. Po dokončení diagnostické fázi léčby přijímajícího pacienta poskytované tímto protokolem, s pevnou dodržování podmínek a postupu terapie prvků. V současné době ve světě existuje několik předních výzkumných skupin, které hodnotí diagnostiku a léčbu akutní myeloidní leukémie u dětí ve studiích multi-center. Tento US výzkumné skupiny CCG (Dětské Group Cancer) a POG (Pediatric Oncology Group), anglický band MRC (Medical Research Council) an, německá skupina BFM (Berlin-Frankfurt-Miinster) japonský CCLG (Dětské Cancer and Leukemia Study Group), French LAME (Leucamie Aique Mycloi'de Enfant), italský AIEOP (Associazione Italiana Ematologia ed Oncologia Paediatric), atd. Výsledky jejich výzkumu. - hlavními zdroji současné znalosti o diagnóze, prognóze a léčbě akutní myeloidní leukémie u dětí.

Hlavním cílem léčby je eradikace leukemického klonu s následnou obnovou normální hematopoézy.

První fází je indukce remise. Pro predikci je důležité posoudit citlivost na terapii po indukčním kurzu. Konečné hodnocení podle většiny protokolů se provádí po dvou cyklech léčby.

Postremiční terapie by měla obsahovat nejméně tři bloky. Může se jednat pouze o chemoterapii nebo chemoterapii s následnou autologní nebo alogenní transplantací hematopoetických kmenových buněk. Některé terapeutické režimy zahrnují udržovací terapii. Důležitým prvkem je prevence a léčba CNS lézí intratekálním podáváním cytotoxických léků, systémovou vysokodávkovou léčbou a někdy i lebečním ozařováním. Hlavní léčivou látkou pro intratekální terapii s akutní myeloblastickou leukémií je cytosin-arabinosid, v některých protokolech se dále používá prednisolon a metotrexát.

Moderní terapie s akutní myelogenní leukémií by měla být diferencovaná, tj. Různé intenzitě (a tudíž také v toxicitě) v závislosti na rizikové skupině. Kromě toho by léčba měla být co nejpřesnější.

Indukční terapie

Cytotoxická léčba akutní myeloblastické leukémie způsobuje přechodnou, ale závažnou myelosupresi s vysokým rizikem infekcí a hemoragických komplikací. Spektrum cytotoxických léků účinných proti akutní myeloblastické leukémii je poměrně malá. Mezi základní léky patří cytosin-arabinosid, antracykliny (daunorubicin, mitoxantron, idarubicin), etoposid, thioguanin.

Klasicky je indukce remise akutní myeloblastické leukémie podávána sedmidenním průběhem. Během všech 7 dnech se pacient dostane cytosinarabinosid v dávce 100-200 mg / (m ² hsut), který po dobu tří dnů v kombinaci s daunorubicinu v dávce 45-60 mg / (m ² hsut). Většina protokolů je založena na klasickém schématu "7 + 3", ke kterému lze přidat thioguanin, etoposid nebo jiné léky. Při aplikaci takových terapeutických režimů se remise dosahuje u 90% pacientů.

V letech 1989-1993 skupina CCG provedla studii 589 dětí s akutní myeloblastickou leukémií. Studie ukázala výhodu indukce v režimu intenzivního časování. Podstata tohoto režimu spočívá v tom, že pacienti dostávají indukční terapii skládající se ze dvou identických čtyřdenních kurzů s intervalem 6 dnů. Každé ošetření se skládá cytosinarabinosid, daunorubicin, etoposid a thioguanin. Potřeba přísného opakování zpracování v pevném intervalu, bez ohledu na to parametrů hemopoézu, vzhledem k tomu, že leikemicheskie buněk, které byly v prvním cyklu je mitotické fáze, vstoupí do ní v době pro druhé řadě a podstoupit cytotoxických účinků chemoterapeutických činidel. Výhoda intenzivního načasování při významném zvýšení EFSc byla 27% u pacientů, kteří dostávali stejnou terapii ve standardním režimu až do 42%. V současné době, CCG Group zveřejnila údaje o pilotní studie intenzivního indukční načasování s idarubicinu, ukazuje výhody této drogy v indukční terapii u dětí.

Skupina MRC AML-9 studie (1986) ukázal, výhody prodloužené indukční léčby (5-ti denní indukci daunorubicinu a cytosinarabinosidem thioguanin ve srovnání s 10-den). Přes vyšší úrovně úmrtnosti toxicity (21 ve srovnání s 16%), je úroveň remise byla vyšší v dlouhodobé léčbě. Další studie této skupiny - AML-10 - zahrnovala 341 dětí. Indukční léčba AML-10 byla založena na standardní dávky cytosin-arabinosid a daunorubicin formulace s přidáním Treg - etoposid nebo thioguanin, v závislosti na náhodného skupinu. Indukce v AML-12 (ve studii 529 dětí) se skládala z ADE obvodu (cytosin arabinosid, daunorubicin + + etoposidu) v jiné skupině randomizací - schéma AME (+ cytosin arabinosid, mitoxantron, etoposid +). Remise v obou studiích byla 92%, indukce úmrtí a rezistentní akutní myeloblastická leukemie - každá 4%. Míra remise v obou větvích AML-12 protokolu (ADE a AME) byla prakticky shodná - 90 a 92%. Na počátku devadesátých let stoupla DFS u akutní myelogenní leukémie z 30 na 50%; Od roku 1995 (protokol AML-12) je hodnota tohoto ukazatele 66%.

Indukce podle protokolu výzkumné skupiny LAME se skládá ze standardních dávek cytosin arabinosidu a mitoxantronu (celková dávka 60 mg / m ² ), remise je dosažena u 90% pacientů.

V Rusku jsou nejznámějšími protokoly skupina BFM. Do roku 1993 byla indukční terapie tvořena kurzem ADE (cytosin-arabinosid + daunorubicin + etoposid). Podle protokolu AML-BFM-93 (studie 471 zahrnuje dítě), indukční terapie ve skupině má stejný randomizaci - ADE, v jiné skupině, - sestávající z cytosin arabinosid, idarubicin a etoposid. Míra dosažení remise u všech pacientů byla 82,2%. Bylo prokázáno, že podávání idarubicinu významně zvýšila snížení blastů z pacientů, až do 15. Dne od začátku indukční léčby, ale nemá vliv na frekvenci remise dosgizheniya a kmitočtu, která v těchto skupinách byl podobný.

Postindukční terapie

Většina protokolů o kvalitě léčby po léčbě zahrnuje dva nebo více cyklů cytostatik. Obvykle alespoň jedna předchozí chemoterapie na základě vysokých dávek cytosinarabinosid (1-3 g / m ² v jednom podání). Dalšími léky jsou etoposid a / nebo antracykliny (idarubicin nebo mitoxantron).

Nejúspěšnějšími protokoly jsou tři postreissivní bloky chemoterapie, z nichž některé jsou prováděny v intenzivním načasování a / nebo při použití vysokých dávek cytosin-arabinosidu.

Transplantace hematopoetických kmenových buněk

Moderní terapie akutní myeloblastické leukémie zajišťuje transplantaci hematopoetických kmenových buněk (TSCC) u některých kategorií pacientů. Existují dva zásadně odlišné typy transplantací - alogenní a autologní.

Allogenetická transplantace hematopoetických kmenových buněk je účinná, ale vysoce toxická metoda antileukemické léčby. Antileikemichesky účinek allo-klimatizace TTSK opatřen ablativní chemoterapie a imunologického účinku „štěpu proti leukemii“ - druhá strana „reakce štěpu proti hostiteli“ syndromu. Od roku 1990 bylo zjištěno, zlepšení výsledků léčby u dětí daných standardní indukci remise, založený na použití cytosinarabinosid a antracyklinů, a konsolidace zpracování, v přítomnosti příslušného HLA-identický dárce alogenní HSCT. Alogenní transplantace hematopoetických kmenových buněk - nejúčinnější způsob prevence recidivy, ale v první remisi akutní myeloidní leukémie, je zobrazen pouze u pacientů s vysokým rizikem.

Ve srovnání s alogenem není úloha autologní transplantace v prevenci relapsu tak zřejmá.

Terapie akutní promyelocytární leukémie

Možnost M podle EAB - zvláštní typ akutní myelogenní leukémie. Je registrován ve všech regionech světa, ale v některých je značně převládající. Ze všech případů akutní myeloidní leukémií ve Spojených státech a Evropě pro akutní promyelocytární leukémie účtů 10-15%, zatímco v Číně - asi o jednu třetinu, a v rámci Latino populace - až 46%. Hlavní odkaz patogeneze a diagnostické funkce, akutní promyelocytární leukemie - translokace t (15; 17) (q22; ql2) za vzniku chimérického genu PML-RARA. Klinický obraz vede koagulopatie (stejně pravděpodobné a hyperfibrinolýza ICE), který může být znovu v průběhu chemoterapie, vytváří vysoký stupeň úmrtnosti hemoragické syndrom na počátku léčby (20%). Nepříznivé prognostické faktory ve vztahu - počáteční leukocytóza (počet leukocytů větší než 10x10 ⁹ / l) a CD56 expresi na leukemických promyelocyty.

Během uplynulých 20 let se prognóza u pacientů s akutní promyelocytární leukémií změnila z "fatální s velkou pravděpodobností" na "obnovení s vysokou pravděpodobností". Největší příspěvek k těmto změnám přinesl zavedení kyseliny trans-retinové (ATRA) do terapie. ATRA - patognomonické diferenciačního agens, která inhibuje transkripci PML-RARA, cesta terminační leikemogeneza a iniciaci zrání abnormální promyelocyty na granulocyty in vivo a in vitro. Použití indukce ATRA umožňuje dosažení remise u 80-90% pacientů s de novo akutní akutní promyelocytární leukémií. ATRA neutralizuje projevy koagulopatie a nezpůsobuje aplazie krvetvorby, což snižuje pravděpodobnost krvácení a sepse v časném období léčby. Standardní dávka přípravku ATRA je 45 mg / (m ² xut). Je ukázána možnost snížení dávky léku bez změny účinnosti.

Pro většinu pacientů je dosaženo remise, stačí použít ATRA jako monoterapii, ale bez další léčby se choroba téměř vždy objevuje v první polovině roku. Nejlepší strategií je kombinovat ATRA s indukční chemoterapií. Je ukázáno, že indukce pomocí all-trans retinová kyselina v kombinaci s antracykliny několik předmětů založených na konsolidaci antracyklin a terapie udržovací nízkými dávkami s nebo bez ATRA poskytuje 75-85% EFS po 5 letech u dospělých. Použití indukce ATRA spolu s chemoterapií poskytuje vyšší míru přežití bez onemocnění než konzistentní užívání léků. Použití udržovací terapie také snižuje pravděpodobnost relapsu a zvýšení dávky antracyklinů v indukční terapii a ATRA v konsolidaci může zlepšit výsledek léčby u rizikových pacientů.

Výsledky studií o účinnosti léčby akutní promyelocytární leukémie u dětí dosud nebyly publikovány, ale povaha onemocnění a principy léčby jsou stejné ve všech věkových skupinách.

Jaká prognóza má akutní myeloblastická leukémie?

Moderní pohledy na prognózu akutní myeloidní leukémie, jsou následující: ve skupině „dobrou prognózou“ pravděpodobnosti 5-leté přežití je 70% nebo více, je pravděpodobnost opakování je menší než 25%; ve skupině s "přechodnou prognózou" je míra přežití 40-50%, relaps se vyskytuje u 50% pacientů; kategorie "špatná prognóza" je charakterizována vysokou pravděpodobností relapsu (více než 70%) a nízkou pravděpodobností pětiletého přežití - méně než 25%.