Infekce kůže a měkkých tkání

Ve struktuře chirurgických onemocnění tvoří 35–45 % chirurgická infekce – posttraumatické a pooperační rány, akutní a chronická hnisavá onemocnění, rozvoj nozokomiální (nemocniční) infekce kůže a měkkých tkání.

[ 1 ], [ 2 ]

Příčiny infekcí kůže a měkkých tkání

Jsou identifikovány následující důvody:

• chirurgická infekce (aerobní, anaerobní) měkkých tkání,
• poranění měkkých tkání komplikované hnisavou infekcí,
• syndrom rozdrcení měkkých tkání,
• infekce měkkých tkání získaná v nemocnici.

Intenzivní terapie je indikována u rozsáhlých infekčních lézí měkkých tkání, které jsou typické pro syndrom rozdrcení a rozvoj anaerobní neklostridiové infekce měkkých tkání.

Dlouhodobá intenzivní péče je spojena s vysokým rizikem vzniku nozokomiální infekce.

Nozokomiální (nemocniční) infekce - rozvoj kožní infekce po diagnostických a terapeutických opatřeních. Nozokomiální infekce může být spojena s laparoskopií, bronchoskopií, dlouhodobou umělou plicní ventilací a tracheostomií, pooperačními hnisavými komplikacemi, včetně těch spojených s použitím aloplastických materiálů (endoprotézy), drenáží břišní nebo hrudní dutiny a dalšími příčinami. Infekce kůže a měkkých tkání může být také spojena s porušením aseptických pravidel během terapeutických opatření (postinjekční abscesy a flegmóny, hnisání měkkých tkání při katetrizaci centrálních žil).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Infekce spojená s centrálním žilním katétrem

Infekce spojená s centrální žilní katetrizací je jednou z komplikací (nemocniční infekce) spojených s intenzivní péčí. Tunelová infekce je rozvoj infekce měkkých tkání ve vzdálenosti 2 cm nebo více od místa vpichu a zavedení katetru do centrální žíly.

Klinické příznaky v oblasti implantace katétru jsou hyperémie, infiltrace a hnisání nebo nekróza měkkých tkání, bolest při palpaci. Komplikace spojené s katétrem jsou spojeny s porušením aseptických pravidel a tvorbou infikovaného biofilmu. Biofilm vzniká z usazenin proteinů krevní plazmy na povrchu katétru. Většina mikroorganismů, zejména S. aureus a Candida albicans, má nespecifický adhezní mechanismus, který vede k tvorbě mikrobiálního biofilmu.

Klinické charakteristiky infekce kůže a měkkých tkání

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Stav měkkých tkání (zánět, infiltrace, životaschopnost)

Rozsáhlé (více než 200 cm2 ⁾ hnisavé rány měkkých tkání jsou jednou z běžných variant rozvoje chirurgické infekce po rozsáhlých poraněních a pooperačních komplikacích.

Stanovení plochy rány. Vzorec pro měření:

S = (L - 4) x K - C,

Kde S je plocha rány, L je obvod rány (cm) měřený curvimetrem, K je regresní koeficient (pro rány blížící se čtvercovému tvaru = 1,013, pro rány s nepravidelnými obrysy = 0,62), C je konstanta (pro rány blížící se čtvercovému tvaru = 1,29, pro rány s nepravidelnými obrysy = 1,016). Plocha lidské kůže je asi 17 tisíc ^cm2.

Poškození anatomických struktur

Zapojení anatomických struktur do procesu závisí na příčinách infekce (trauma, pooperační komplikace, syndrom rozdrcení atd.) a typu patogenní mikroflóry. Aerobní mikroflóra postihuje kůži a podkožní tkáň (kód MKN 10 - L 08 8).

Rozvoj anaerobní neklostridiové infekce je doprovázen poškozením hlubokých anatomických struktur - podkožní tkáně, fascie a šlach, svalové tkáně. Kůže se do infekčního procesu významně nepodílí.

Crush syndrom je častou příčinou akutní ischemie a selhání mikrocirkulace, což vede k těžkému poškození měkkých tkání, obvykle v důsledku anaerobní neklostridiové infekce.

Neklostridiální flegmóna

Optimálními podmínkami pro rozvoj neklostridiové flegmóny jsou uzavřené fasciální pochvy se svaly, nedostatek kontaktu s vnějším prostředím a nedostatek provzdušňování a okysličení. Kůže nad postiženou oblastí je zpravidla málo změněna.

Klinické charakteristiky infekční léze měkkých tkání závisí na lokalizaci infekce:

• Celulitida (kód MKN-10 - L08 8) je léze podkožní tukové tkáně způsobená anaerobní neklostridiovou infekcí.
• Fasciitida (kód MKN-10 - M72 5) je infekční léze (nekróza) fascie.
• Myozitida (kód MKN 10 - M63 0) je infekční léze svalové tkáně.

Převládají kombinované léze mikroflóry měkkých tkání, které se šíří daleko za primární ložisko („plíživá“ infekce). Relativně malé změny na kůži neodrážejí rozsah a objem poškození měkkých tkání infekčním procesem.

Mezi klinické příznaky patří kožní edém, hypertermie (38–39 °C), leukocytóza, anémie, těžká intoxikace, roztroušená skleróza a poruchy vědomí.

Složení mikroflóry (hlavní patogeny)

Druhové charakteristiky a četnost identifikace mikroflóry závisí na příčinách vzniku infekce.

• Angiogenní infekce, včetně infekcí spojených s katétrem, vyvolané koaguláza-negativními stafylokoky - 38,7 %,
  • S. aureus - 11,5 %,
  • Enterococcus spp. -11,3 %,
  • Candida albicans - 6,1 % atd.
• Pooperační hnisavé komplikace
  • koaguláza-negativní stafylokoky - 11,7 %,
  • Enterococcus spp. -17,1 %,
  • P. aeruginosa - 9,6 %,
  • S. aureus - 8,8 %,
  • E. coli - 8,5 %,
  • Enterobacter spp. - 8,4 % atd.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Anaerobní neklostridiální infekce měkkých tkání

Neklostridiové anaeroby jsou zástupci normální lidské mikroflóry a jsou považovány za oportunní patogeny. Za vhodných klinických podmínek (těžké trauma, ischemie tkání, rozvoj infekce měkkých tkání v pooperačním období atd.) však anaerobní neklostridiová infekce způsobuje těžkou a rozsáhlou infekci tkání.

Mikrobiální profil zahrnuje asociaci neklostridiálních anaerobů, aerobních a fakultativně anaerobních mikroorganismů.

Hlavními patogeny anaerobních neklostridiových infekcí jsou následující typy:

• gramnegativní tyčinky - B. fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp.,
• grampozitivní koky - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• grampozitivní tyčinky netvořící spory - Actinomyces spp., Eubactenum spp., Propionibacterium spp., Arachnia spp., Bifidobacterium spp.,
• gramnegativní koky - Veillonella spp.

Původci anaerobních neklostridiových infekcí mohou být grampozitivní koky - 72 % a bakterie rodu Bacteroides - 53 %, méně často grampozitivní nesporotvorné tyčinky - 19 %.

Aerobní mikroflóra ve spojení s anaerobní neklostridiovou infekcí je reprezentována gramnegativními bakteriemi z čeledi Enterobactenaceae: E. coli - 71 %, Proteus spp. - 43 %, Enterobacter spp. - 29 %.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Fáze infekce rány

• 1. fáze - hnisavá rána. Převládá zánětlivá reakce tkání na škodlivé faktory (hyperémie, otok, bolest), charakteristický je hnisavý výtok, spojený s vývojem odpovídající mikroflóry v měkkých tkáních rány.
• 2. fáze - fáze regenerace. Mikrobiální invaze se snižuje (méně než 10³ ^mikrobů v 1 g tkáně), zvyšuje se počet mladých buněk pojivové tkáně. Reparační procesy v ráně se zrychlují.

Pooperační komplikace

Výskyt pooperačních infekčních komplikací závisí na oblasti a podmínkách chirurgického zákroku:

• Plánované operace srdce, aorty, tepen a žil (bez známek zánětu), plastické operace měkkých tkání, náhrada kloubů (infekční komplikace) - 5 %.
• Operace (aseptické podmínky) na gastrointestinálním traktu, močovém systému, plicích, gynekologické operace - 7-10 % infekčních komplikací.
• Operace (zánětlivé a infekční stavy) na gastrointestinálním traktu, močovém systému a gynekologické operace - 12-20 % hnisavých komplikací.
• Operace v podmínkách probíhajícího infekčního procesu na orgánech kardiovaskulárního systému, gastrointestinálního traktu, urogenitálního systému, muskuloskeletálního systému, měkkých tkání - více než 20 % komplikací.

Diagnostika infekcí kůže a měkkých tkání

Ultrazvuk - stanovení stavu měkkých tkání (infiltrace) a šíření infekčního procesu (únik).

CT a MRI - stanovení patologicky změněných, infikovaných tkání. Cytologické a histologické vyšetření tkání povrchu rány. Umožňuje určit fázi procesu v ráně a indikace k plastickému uzavření povrchu rány.

Bakteriologické vyšetření - bakterioskopie, kultivace mikroflóry rány. Studie se provádějí dynamicky, což umožňuje určit typ patogenní mikroflóry, citlivost na antibakteriální léky, indikace k opakovaným chirurgickým zákrokům a plastickým operacím.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Léčba infekcí kůže a měkkých tkání

Intenzivní terapie pacientů s rozsáhlými infekčními lézemi měkkých tkání se provádí na pozadí radikální chirurgické léčby.

Chirurgická taktika u infekce měkkých tkání zahrnuje radikální excizi všech neživotaschopných tkání s revizí přilehlých měkkých tkání. Měkké tkáně u anaerobních infekcí jsou nasyceny serózním zakaleným výtokem. Chirurgický zákrok má za následek vznik rozsáhlého pooperačního povrchu rány a nutnost každodenních traumatických obvazů v anestezii se sledováním stavu měkkých tkání.

Infekce velkého měkkých tkání (několika anatomických struktur) je doprovázena obecnými projevy SIRS v důsledku vstupu biologicky aktivních látek do krve z poškozených tkání a rozvoje sepse. Mezi klinické příznaky patří kožní edém, hypertermie (38-39 °C), leukocytóza, anémie, klinické příznaky těžké sepse (dysfunkce nebo selhání vnitřních orgánů, těžká intoxikace, poruchy vědomí).

Antibakteriální terapie

Klinická diagnóza anaerobní neklostridiové infekce měkkých tkání zahrnuje asociaci aerobní a anaerobní mikroflóry a vyžaduje použití širokospektrých léků. Empirická antibakteriální terapie by měla být včas zahájena léky ze skupiny karbapenemů (imipenem, meropenem 3 g/den) nebo sulperazonem 2-3 g/den.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Korekce antibakteriální terapie

Předepisování léků podle citlivosti - provádí se po 3-5 dnech na základě výsledků bakteriologických kultivací mikroflóry. Pod kontrolou opakovaných bakteriologických kultivací se předepisují (aerobní mikroflóra):

• amoxicilin/kyselina klavulanová 1,2 g třikrát denně intravenózně,
• cefalosporiny III.-IV. generace - cefepim 1-2 g dvakrát denně, intravenózně,
• cefoperazon 2 g dvakrát denně, intravenózně,
• amikacin 500 mg 2-3krát denně

S ohledem na dynamiku procesu v ráně je možné přejít na fluorochinolony v kombinaci s metronidazolem (1,5 g) nebo klindamycinem (900-1200 mg) denně.

Antibakteriální terapie se provádí v kombinaci s antimykotickými léky (ketokonazol nebo flukonazol). Výsev hub ze sputa, krve je indikací k intravenózní infuzi flukonazolu nebo amfotericinu B.

Kontrola adekvátnosti - opakované bakteriologické kultivace, tj. kvalitativní a kvantitativní stanovení mikroflóry v infikovaných měkkých tkáních.

Infuzní terapie [50-70 ml/(kg x den)] je nezbytná k úpravě ztrát vody a elektrolytů v případě rozsáhlé infekce měkkých tkání a závisí také na ploše povrchu rány. Předepisují se koloidní, krystaloidní a elektrolytové roztoky.

Adekvátní kontrola - periferní hemodynamické parametry, hladina centrálního žilního tlaku, hodinová a denní diuréza.

Korekce anémie, hypoproteinémie a poruch krevní srážlivosti (dle indikace) - erytrocytární masa, albumin, čerstvě zmrazená a supernatantní plazma.

Kontrola - klinické a biochemické krevní testy, koagulogram. Detoxikační terapie se provádí pomocí GF, UV, plazmaferézních metod (dle indikace).

Kontrola adekvátnosti - kvalitativní a kvantitativní stanovení toxických metabolitů pomocí plynově-kapalinové chromatografie a hmotnostní spektrometrie, posouzení neurologického stavu (Glasgowská stupnice).

Imunokorekce (sekundární imunodeficience) - substituční terapie imunoglobuliny.

Kontrola - stanovení dynamiky ukazatelů buněčné a humorální imunity.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Enterální a parenterální výživa

Korekce ztrát bílkovin a energie je naprosto nezbytnou součástí intenzivní péče v případě rozsáhlé infekce měkkých tkání. Je indikováno včasné zahájení nutriční podpory.

Úroveň ztrát bílkovin a energie a vody a elektrolytů závisí nejen na katabolické fázi metabolismu, hypertermii, zvýšených ztrátách dusíku ledvinami, ale také na délce trvání hnisavé infekce a ploše povrchu rány.

Rozsáhlý povrch rány v 1. fázi procesu hojení rány vede k dalším ztrátám dusíku 0,3 g, tj. asi 2 g bílkovin na 100 ^cm2.

Dlouhodobé podceňování ztrát bílkovin a energie vede k rozvoji nutričních deficitů a úbytku svalové hmoty ran.

Vývoj nutriční nedostatečnosti u pacientů s chirurgickou infekcí

Délka trvání infekce, dny	Mírný nutriční deficit (deficit tělesné hmotnosti 15 %)	Těžká podvýživa (deficit tělesné hmotnosti více než 20 %)
Méně než 30 dní (% pacientů)	31 %	6 %
30–60 dní (% pacientů)	67 %	17 %
Více než 60 dní (% pacientů)	30 %	58 %

Sledování účinnosti terapeutické výživy - hladina dusíkové bilance, koncentrace celkové bílkoviny a albuminu v plazmě, dynamika tělesné hmotnosti.

Rozsáhlé infekce kůže a měkkých tkání, zejména při rozvoji anaerobní neklostridiové infekce nebo nozokomiální (nemocniční) infekce, tedy vyžadují vícesložkovou a dlouhodobou intenzivní terapii.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]