Hormonální refrakterní rakovina prostaty – léčba

Hormonová refrakterní rakovina prostaty je heterogenní onemocnění, které zahrnuje několik podskupin pacientů s různou průměrnou délkou života.

Přibližná délka života pacientů s karcinomem prostaty, který je refrakterní na hormony, závisí na klinickém obrazu

Klinický obraz	Přibližná délka života pacienta
Asymptomatické zvýšení PSA
Žádné metastázy Minimální počet metastáz Velké množství metastáz	24-27 měsíců 16-18 měsíců 9-12 měsíců
Symptomatické zvýšení PSA
Minimální počet metastáz Velké množství metastáz	14-16 měsíců 9-12 měsíců

Pro určení rakoviny prostaty byl použit velký počet termínů, které postupovaly po počáteční účinné léčbě. Nicméně je třeba rozlišovat mezi onemocněním androgen-nezávislým, ale hormonálně citlivým karcinomem prostaty od skutečně hormonálně refrakterní rakoviny prostaty. V prvním případě mají sekundární hormonální manipulace (zrušení antiandrogens, estrogeny, glukokortikoidy) zpravidla jiný účinek.

[1], [2], [3],

Kritéria pro hormonálně refrakterní karcinom prostaty

• Kastrační hladina testosteronu v krevním séru.
• Dva nebo více výsledků s úrovní PSA jsou o 50% vyšší než nadir s třemi po sobě jdoucími analýzami s 2-týdenním intervalem.
• Zrušení antiandrogenů po dobu nejméně 4 týdnů (nutná k potvrzení diagnózy rakoviny prostaty, která není odolná vůči hormonům).
• Růst PSA, a to navzdory sekundární hormonální manipulaci (nutná k potvrzení diagnózy rakoviny prostaty).
• Progrese metastáz v kostech nebo měkkých tkáních.

[4], [5], [6]

Vyhodnocení účinnosti léčby pacientů s karcinomem prostaty refraktorem hormonů

Navzdory nedostatku úplného pochopení toho, jak léčba ovlivňuje hladinu PSA, tento ukazatel slouží jako jeden z hlavních prediktorů délky života pacientů. Úroveň PSA by měla být posouzena ve spojení s klinickými údaji.

Takže dlouhé (až 8 týdnů) snížení množství PSA je na pozadí léčby více než 50%. Zpravidla předurčuje mnohem delší očekávanou délku života pacientů.

U pacientů se symptomatickou metastatickou kostní chorobou může sloužit jako parametr pro hodnocení účinnosti léčby snížení intenzity bolesti nebo úplné vymizení kostí.

[7], [8], [9], [10], [11]

Blokáda androgenu u pacientů s rakovinou prostaty, která není rezistentní na hormony

Progrese karcinomu prostaty na pozadí kastrace znamená přechod onemocnění na androgenní žáruvzdornou formu. Před stanovením této diagnózy však musíte zajistit, aby hladina testosteronu v krvi odpovídala kastraci (méně než 50 ng / dl).

Přes přechod rakoviny prostaty na hormonálně refrakterní formu musí být udržována blokáda androgenu. Data za to. že udržování androgenní blokády umožňuje prodloužit život pacientů, jsou nekonzistentní, nicméně většina vědců souhlasí s názorem, že je nezbytná.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Druhá linie hormonální léčby

U pacientů s progresivní rakovinou prostaty s androgenní deprivační terapie, jsou k dispozici následující možnosti: zrušení antiandrogenů, anti-androgeny doplněk k léčbě, léčba estrogeny a další adrenolytics zkoumané nyní nové léky.

Bez ohledu na počáteční výběru hormonální léčby (léčivo / ionotherapy operativní kastrace nebo antiandrogenní) nezbytné pro vytvoření maximální androgenní blokádu přidáním do léčebného režimu resp antiandrogeny nebo LHRH analogy.

V budoucnu, pokud se použije antiandrogenní flutamyl pro léčbu pacienta, lze jej nahradit bikalutamidem v dávce 150 mg, účinek se projevuje u 25-40% pacientů.

Povinnou podmínkou pro zahájení druhé linie hormonální léčby je stanovení množství testosteronu v krvi a jeho udržování na kastrační úrovni.

V případě další progrese onemocnění je jednou z terapeutických možností eliminaci antiandrogenních léků. Tak za antiandrogeny (pokles PSA více než 50%), syndrom se vyskytuje asi u jedné třetiny pacientů s hormonálně refrakterním karcinomem prostaty během 4-6 týdnů po vysazení léku. Doba trvání účinku zpravidla nepřesahuje 4 měsíce.

Vzhledem k tomu, že asi 10% cirkulujících androgenů syntetizován adrenální jejich odstraňování z krve (dvoustranná adrenalektomie, drogové ablace) může zastavit postup gormonrefrakgernogo rakoviny prostaty jako součást nádorových buněk se obvykle zachovává citlivost hormonu K dosažení tohoto cíle, ketokonazol a glukokortikoidní reakce na léčbu Tyto léky se vyskytují v průměru u 25% pacientů s (trvání přibližně 4 měsíců).

Jako léčba druhé linie je také možné použít estrogen ve vysokých dávkách, jejichž účinek je pravděpodobně realizován přímým cytotoxickým účinkem na nádorové buňky. Klinický účinek, dosažitelný v průměru u 40% pacientů, často doprovází komplikace kardiovaskulárního systému (hluboká žilní trombóza dolních končetin, infarkt myokardu).

Nehormonální léčba (cytotoxické léky)

V současnosti je u pacientů s onemocněním hormonálně refrakterní léčbou používáno několik schémat chemoterapie pro rakovinu prostaty. Léčebné režimy používající docetaxel v porovnání s mitoxantronem a kombinace těchto přípravků s prednisolonem jsou poněkud účinnější (na základě analýzy délky života pacientů). Závažnost vedlejších účinků se obecně neliší při použití různých schémat. Průměrná délka života pacientů na pozadí léčby docetaxelem je v průměru 15,6-18,9 měsíce. Načasování jmenování chemoterapeutických léků je obvykle stanoveno individuálně, potenciální přínos z použití chemoterapeutických látek a možné vedlejší účinky musí být projednáván s každým pacientem.

Jedním z nejúčinnějších terapeutických režimů je v současné době použití docetaxelu v dávce 75 mg / m - každé 3 týdny. Při užívání docetaxelu se zpravidla vyskytují nežádoucí účinky: myelosuprese, otok, únava, neurotoxicita, porucha funkce jater.

Před léčbou je nutné potvrdit progresivní zvýšení hladiny PSA dvakrát na pozadí hormonální léčby. Pro správnou interpretaci účinnosti cytotoxické léčby by hladina PSA před zahájením léčby měla být vyšší než 5 ng / ml.

V současné době se provádí studie kombinace docetaxelu s kalcitriolu, a alternativní režimy pegylovaným doxorubicin, estramustin, cisplatina, karboplatina a další prostředky s povzbuzující výsledky.