Enterovirové infekce - příznaky

Infekce enteroviry má inkubační dobu 2 až 10 dní, v průměru 3-4 dny.

Příznaky enterovirové infekce nám umožňují klasifikovat enterovirová onemocnění (OA Chesnokova, VV Fomin):

• typické formy:
  • herpangina;
  • epidemická myalgie;
  • aseptická serózní meningitida;
  • exantém;
• atypické formy:
  • neviditelná forma;
  • mírné onemocnění („letní chřipka“);
  • katarální (respirační) forma;
  • encefalitická forma;
  • novorozenecká encefalomyokarditida;
  • forma podobná poliomyelitidě (spinální);
  • epidemická hemoragická konjunktivitida;
  • uveitida;
  • nefritida;
  • pankreatitida.

Často se vyskytují kombinované příznaky různých klinických forem - smíšené formy enterovirových onemocnění.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Herpangina

Způsobeno viry Coxsackie A (sérotypy 2, 3, 4, 6, 7 a 10) a Coxsackie B (sérotyp 3). Charakteristický klinický obraz herpanginy se vyskytuje u třetiny pacientů, zatímco u zbytku probíhá onemocnění formou mírného horečnatého stavu. Nástup je akutní s rychlým zvýšením tělesné teploty na 39,0-40,5 °C, přičemž celkový stav pacientů může zůstat relativně uspokojivý. Horečka trvá 1 až 5 dní (obvykle 2-3 dny). Vyšetření orofaryngu odhalí hyperémii sliznice měkkého patra, patrových oblouků, čípku a zadní stěny hltanu. Během 24-48 hodin se na přední ploše mandlí a patrových oblouků objeví 5-6 až 20-30 malých šedobílých papul o průměru 1-2 mm, které se mohou vyskytovat ve skupinách nebo samostatně. Brzy se mění v bubliny naplněné průhledným obsahem. Po 12–24 hodinách (méně často 3.–4. den onemocnění) se po otevření erozí tvoří eroze o průměru až 2–3 mm, pokryté šedavým povlakem, který může splývat. Kolem erozí se tvoří hyperemický lem. Bolest v krku je mírná nebo chybí, ale může se zhoršovat s tvorbou erozí. Eroze se hojí během 4–6 dnů bez defektů sliznice. Onemocnění často recidivuje. Někdy se herpangina vyvíjí na pozadí serózní meningitidy.

Epidemická myalgie

Pleurodynii (Bornholmovu chorobu) způsobují viry Coxsackie B (typy 1-5), Coxsackie A (sérotyp 9) a ECHO (sérotypy 1, 6, 9).

Prodromální jevy jsou vzácné. Typicky se jedná o akutní, náhlý nástup se zimnicí a zvýšením tělesné teploty na 39-40 °C, celkovou slabostí, nevolností, často zvracením, stejně jako silnou bolestí hlavy, bolestí hrudních svalů, epigastrické a pupeční oblasti, zad a končetin. Výskyt myalgie je spojen s rozvojem myozitidy. Bolest se zesiluje při pohybu, kašli, často se stává nesnesitelnou a je doprovázena nadměrným pocením. Délka trvání záchvatů bolesti se pohybuje od 5-10 minut do několika hodin (obvykle 15-20 minut). V některých případech jsou záchvaty doprovázeny zvracením a opakují se po 0,5-1 hodině. Výskyt napětí ve svalech břišní stěny a jejich šetření při dýchání často naznačuje syndrom akutního břicha, v souvislosti s nímž jsou pacienti často odesíláni na chirurgické oddělení. V některých případech je bolest na hrudi mylně diagnostikována jako zánět pohrudnice, zápal plic nebo záchvat anginy pectoris. Při výskytu bolesti je zaznamenán motorický neklid. Mezi záchvaty jsou pacienti depresivní, apatičtí, leží klidně a působí dojmem, že spí. Horečka trvá 2-3 dny. Během záchvatů bolesti se často vyskytuje tachykardie, ale možná je i relativní bradykardie. Hltan je hyperemický, na sliznici patra se často nachází granularita, charakteristická je cervikální lymfadenitida. U některých pacientů se vyskytuje hepatosplenomegalie. Bolest svalů se stává méně intenzivní nebo mizí do třetího dne onemocnění, i když někdy přetrvává i po návratu teploty k normálu. Průměrná délka trvání onemocnění je 3-7 dní. Při vlnovém průběhu onemocnění (2-3 exacerbace s intervalem 2-4 dnů) se délka trvání onemocnění prodlužuje na 1,5-2 týdny.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Serózní enterovirová meningitida

Jedna z nejčastějších a nejzávažnějších forem enterovirové infekce. Způsobena neurotropními genotypy enterovirů: Coxsackie A (sérotypy 2, 4, 7, 9), Coxsackie B (sérotypy 1-5), ECHO (sérotypy 4, 6, 9, 11, 16, 30). Je registrována jak jako epidemická ohniska, tak jako sporadické případy. Vzácně se pozoruje prodromální období trvající 1-2 dny, během kterého se objevuje slabost, podrážděnost, ospalost. Akutní nástup onemocnění s příznaky celkové intoxikace a zvýšením tělesné teploty na 38,0-39,0 °C, méně často na vyšší čísla. Příznaky meningitidy se objevují v prvních dnech onemocnění, někdy 3.-5. den, doprovázené opakovaným zvýšením tělesné teploty. Charakteristická je celková hyperestezie (hyperakuzie, fotofobie, hyperestezie kůže), intenzivní praskavá bolest hlavy, projektilní zvracení bez předchozí nevolnosti, které se objevuje v prvních hodinách onemocnění. V některých případech se pozoruje psychomotorická agitace a křeče. Hluboké poruchy vědomí jsou extrémně vzácné. Pacienti mají meningeální příznaky, v některých případech je charakteristická disociace meningeálních příznaků nebo neúplný meningeální syndrom (například přítomnost rigidity týlních svalů s negativním Kernigovým příznakem a naopak). Horečka a meningeální příznaky obvykle přetrvávají 3–7 dní. V akutním období se častěji pozoruje relativní bradykardie, méně často tachykardie a absolutní bradykardie. S rozvojem edému – otoku mozku se zaznamenává zvýšení krevního tlaku. Pacienti nemají chuť k jídlu, jazyk je pokrytý bělavým povlakem a ztluštělý. Často se objevuje nadýmání, při palpaci břicha je detekováno kručení. Možné jsou katarální jevy. V periferní krvi se vyskytuje mírná leukocytóza, neutrofilie s posunem doleva, která je následně nahrazena lymfocytózou. Mozkomíšní mok je bezbarvý, průhledný. Při punkci vytéká se zvýšeným tlakem (250–350 mm H2O). Je zaznamenána lymfocytární pleocytóza (několik desítek a stovek v 1 mm3 ⁾. V prvních 1-2 dnech onemocnění však mohou v mozkomíšním moku převládat neutrofily (až 90 %). V některých případech je zaznamenán smíšený charakter cytózy. Obsah bílkovin je v normálních mezích. Hladina glukózy je v normálních mezích nebo zvýšená. Je možná recidivující meningitida. V tomto případě je zvýšení meningeálních symptomů doprovázeno zvýšením tělesné teploty.

Podle M. A. Dadiomova (1986) nemá 15–30 % pacientů žádné výrazné meningeální příznaky, zatímco v mozkomíšním moku jsou zjištěny zánětlivé změny. U některých pacientů s jasnými meningeálními příznaky se složení mozkomíšního moku nemění (meningismus). Složení mozkomíšního moku se zcela normalizuje po 10–12 dnech (méně často do konce třetího týdne od začátku onemocnění).

Méně závažné onemocnění

(Coxsackie a ECHO horečka: třídenní neboli neurčitá horečka; „letní chřipka“) může být způsobena všemi typy nízkovirulentních kmenů enterovirů. Klinicky je mírné onemocnění charakterizováno krátkodobou horečkou (ne déle než 3 dny), slabostí, únavou, středně silnými bolestmi hlavy, zvracením, bolestmi svalů, bolestmi břicha. Katarální příznaky z horních cest dýchacích se vyskytují u méně než dvou třetin pacientů. Dvouvlnový průběh onemocnění je možný.

Enterovirový exantém

(Epidemický, neboli bostonský, exantém, stejně jako exantém podobný spalničkám a zarděnkám) je způsoben viry ECHO (typy 4, 5, 9, 12, 16, 18), méně často viry Coxsackie (typy A-9, A-16, B-3). Jedná se o mírnou formu enterovirové infekce. Enterovirový exantém je nejčastěji zaznamenán ve formě malých ohnisek, ale byly popsány i velké epidemie. Onemocnění se rozvíjí akutně se zvýšením tělesné teploty na 38-39 °C. Charakteristická je celková slabost, silné bolesti hlavy a svalů, bolest v krku, cervikální lymfadenitida, exantém na obličeji, trupu a končetinách. Vyrážka je podobná zarděnkám, méně často makulopapulózní, bulózní, petechiální a trvá 2-4 dny. Na sliznici orofaryngu je pozorován skvrnitý enantém. V akutním období se často vyskytuje faryngitida a zánět spojivek. V některých případech je onemocnění doprovázeno meningismem nebo je kombinováno se serózní meningitidou. Horečka trvá 1–8 dní.

V některých případech se enterovirový exantém vyskytuje pouze s poškozením rukou, nohou a ústní dutiny (v německé literatuře - HFMK, zkratka pro Hand-Fuss-Mundkrankheit). Onemocnění je způsobeno viry Coxsackie A (sérotypy 5, 10, 16). V této formě se na pozadí mírné intoxikace a mírného zvýšení tělesné teploty objevuje vezikulární vyrážka s elementy o průměru 2-3 mm, obklopená zánětlivým okrajem, na prstech rukou a nohou. Současně se na jazyku a sliznici tváří a patra nacházejí izolované drobné afty.

Katarální (respirační) forma je běžná enterovirová infekce způsobená mnoha typy enterovirů. Tato forma převládá u infekcí způsobených virem Coxsackie A-21. Postiženy jsou děti i dospělí. Vyvíjí se akutně, formou chřipkovitého onemocnění se zvýšenou tělesnou teplotou a příznaky intoxikace. Charakteristická je rýma se serózně-hlenovým výtokem, suchým kašlem, hyperémií a granularitou sliznice hltanu. Možné jsou projevy onemocnění ve formě faryngitidy s regionální lymfadenitidou a krátkodobou subfebrilní horečkou. U dětí se někdy objeví falešný záď a průběh onemocnění je v některých případech komplikován pneumonií a myokarditidou. V nekomplikovaných případech trvá horečka asi 3 dny, katarální jevy - asi týden.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Průjem způsobený enteroviry

(Virová gastroenteritida, „zvracení“) je nejčastěji způsobena viry ECHO. Postiženy jsou převážně děti do 2 let, méně často dospělí. Je možné krátké prodromální období, které se projevuje celkovou malátností, slabostí, bolestí hlavy a ztrátou chuti k jídlu. Onemocnění se rozvíjí akutně se zvýšením tělesné teploty na 38-39 °C, méně často na subfebrilní čísla. Horečnaté období trvá v průměru asi týden. Současně se zvýšením tělesné teploty je pozorována řídká stolice bez patologických nečistot až 2-10krát denně. Charakteristické je nadýmání, možná bolest při palpaci (výraznější v ileocekální oblasti). Chybí chuť k jídlu. Jazyk je potažený. V prvních dnech se často vyskytuje opakované zvracení, ale i při trvání dyspeptických jevů od 2 dnů do 1,5-2 týdnů nedochází k významné dehydrataci. Někdy se vyskytuje hepatosplenomegalie. Často se pozorují známky katarálního zánětu horních cest dýchacích.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Encefalomyokarditida novorozenců

Nejzávažnější typ enterovirové infekce způsobené viry Coxsackie B (typy 2-5) a vyskytující se v ohniscích v porodnicích. Zdrojem infekčního agens mohou být ženy v rodící fázi (infekce probíhá přes placentu nebo během porodu) nebo zdravotnický personál. Na pozadí zvýšení teploty se pozoruje ztráta chuti k jídlu, ospalost, zvracení a průjem. Horečka má dvouvlnový charakter (někdy chybí). Charakteristické jsou cyanóza nebo šedá kůže, tachykardie, dušnost, zvětšené srdeční okraje, tlumené tóny, abnormální srdeční rytmus, srdeční šelesty, zvětšená játra a slezina, otoky a ve vzácných případech žloutenka a hemoragická vyrážka. Při postižení centrálního nervového systému se objevují křeče a může se vyvinout kóma. Při vyšetření mozkomíšního moku je detekována lymfocytární pleocytóza.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Paralytická forma enterovirové infekce

(Spinální, poliomyelitidě podobná) forma je způsobena Coxsackie viry A (typy 4, 7, 10, 14) a B (typy 1-6), stejně jako viry ECHO (typy 2, 4, 6, 1, 9, 11, 16). Onemocnění je nejčastěji registrováno v teplém období jako sporadické případy u dětí ve věku 1-5 let. Vyskytuje se převážně v podobě mírných paralytických forem. Těžké formy jsou vzácné. Třetina pacientů prochází preparalytickým obdobím, které je charakterizováno příznaky typickými pro jiné formy enterovirové infekce (lehké onemocnění, respirační, herpangina). Nejčastěji se paréza vyskytuje akutně, na pozadí úplného zdraví, přičemž tělesná teplota mírně stoupá nebo zůstává normální. Obvykle jsou postiženy dolní končetiny a rozvíjí se tzv. ranní kulhání. Dochází k poruchám chůze ve formě kulhání, s pokrčením kolena, visícím chodidlem, rotací nohy směrem ven a snížením svalového tonusu. Povrchové a hluboké reflexy nejsou narušeny; Hypo- nebo hyperreflexie je pozorována méně často. Za přítomnosti horečky je v mozkomíšním moku detekováno mírné zvýšení obsahu bílkovin a mírná lymfocytární pleocytóza. Paréza odezní relativně rychle, obvykle s úplným obnovením motorických funkcí, ale ve vzácných případech hypotenze a hypotrofie postižených svalů přetrvává několik měsíců. V závažných případech bulbární a bulbospinální formy infekce byly popsány případy fatálního konce.

Mezi vzácné formy enterovirových infekcí patří encefalitida, meningoencefalitida, myokarditida, perikarditida, epidemická hemoragická konjunktivitida, uveitida, nefritida, pankreatitida a hepatitida.

Enterovirová encefalitida a meningoencefalitida

Způsobeno různými typy enterovirů Coxsackie a ECHO. Charakterizováno akutním nástupem se silnou bolestí hlavy, zvracením a horečkou, která může být dvouvlnová. V závažných případech je zaznamenána porucha vědomí, možné záchvaty, fokální neurologické příznaky (nystagmus, obrna hlavového nervu atd.).

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Enterovirová perikarditida a myokarditida

Způsobeno viry Coxsackie B (typy 2-5), méně často viry ECHO (typy 1, 6, 8, 9, 19). Nejčastěji se poškození srdce vyvíjí u starších dětí a dospělých po respirační formě enterovirové infekce (po 1,5-2 týdnech), méně často - izolovaně. Současně se na pozadí mírné horečky zvyšuje celková slabost, objevuje se bolest v oblasti srdce. Při vyšetření se odhaluje rozšíření srdečních okrajů, tlumené tóny, perikardiální třecí šum. Průběh onemocnění je benigní, prognóza je příznivá.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Epidemická hemoragická konjunktivitida

Nejčastěji je způsobena enterovirem typu 70, méně často jinými enteroviry. Onemocnění začíná akutně poškozením jednoho oka. V některých případech je po 1-2 dnech postiženo i druhé oko. Charakteristické jsou pocit cizího tělesa, "písek" v očích, slzení a světloplachost. Vyšetření odhalí otok očních víček, krvácení v hyperemické spojivce a řídký hlenohnisavý nebo serózní výtok. Onemocnění často probíhá benigně, k uzdravení dochází za 1,5-2 týdny.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Komplikace enterovirové infekce

Při epidemické myalgii se v některých případech rozvíjí aseptická serózní meningitida, encefalitida a meningoencefalitida, mozkový edém a otok. U bulbárních poruch je možná těžká aspirační pneumonie. V některých případech je respirační forma komplikována sekundární bakteriální pneumonií a záštěpí. V 8–10 % případů vede epidemická hemoragická keratokonjunktivitida a uveitida k rozvoji katarakty a bilaterální slepoty.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]