Diagnostika autoimunitních onemocnění jater

Autoimunitní mechanismy hrají důležitou roli v patogenezi řady onemocnění jater: chronická aktivní hepatitida, chronická autoimunitní hepatitida, primární biliární cirhóza, primární sklerotizující cholangitida, autoimunitní cholangitida. Důležitým příznakem poruchy imunity u chronických aktivních onemocnění jater je výskyt autoprotilátek v krvi, které reagují s různými antigenními složkami buněk a tkání.

Autoimunitní chronická hepatitida (varianta chronické aktivní hepatitidy) je heterogenní skupina progresivních zánětlivých onemocnění jater. Syndrom autoimunitní chronické hepatitidy je charakterizován klinickými příznaky zánětu jater trvajícího déle než 6 měsíců a histologickými změnami (nekróza a infiltráty portálních polí). Následující znaky jsou charakteristické pro autoimunitní chronickou hepatitidu.

• Toto onemocnění se vyskytuje hlavně u mladých žen (85 % všech případů).
• Změny ve výsledcích tradičních laboratorních parametrů se projevují ve formě zrychlené ESR, mírné leukopenie a trombocytopenie, anémie smíšené geneze - hemolytické (pozitivní přímý Coombsův test) a redistribuční;
• Změny jaterních testů charakteristické pro hepatitidu (bilirubin zvýšený 2–10krát, aktivita transamináz 5–10krát nebo více, de Ritisův koeficient menší než 1, aktivita alkalické fosfatázy mírně nebo středně zvýšená, zvýšená koncentrace AFP, korelující s biochemickou aktivitou onemocnění).
• Hypergamaglobulinémie s hladinou překračující normu dvakrát nebo vícekrát (obvykle polyklonální s převažujícím zvýšením IgG).
• Negativní výsledky studie na sérologické markery virové hepatitidy.
• Negativní nebo nízký titr protilátek proti mitochondriím.

Primární biliární cirhóza, která se projevuje jako málo symptomová chronická destruktivní nehnisavá cholangitida, která končí tvorbou cirhózy, je také autoimunitní onemocnění jater. Pokud byla dříve primární biliární cirhóza považována za vzácné onemocnění, nyní je její prevalence poměrně významná. Zvýšená frekvence diagnózy primární biliární cirhózy je vysvětlena zavedením moderních laboratorních výzkumných metod do klinické praxe. Nejcharakterističtějším rysem primární biliární cirhózy je zvýšení aktivity alkalické fosfatázy, obvykle více než 3krát (u některých pacientů může být v normálním rozmezí nebo mírně zvýšená), a GGT. Aktivita alkalické fosfatázy nemá prognostickou hodnotu, ale její pokles odráží pozitivní odpověď na léčbu. Aktivita AST a ALT je mírně zvýšená (aktivita transamináz, 5-6krát vyšší než normál, není pro primární biliární cirhózu charakteristická).

Primární sklerotizující cholangitida je chronické cholestatické onemocnění jater neznámé etiologie, charakterizované nehnisavým destruktivním zánětem, obliterující sklerózou a segmentální dilatací intra- a extrahepatálních žlučovodů, což vede k rozvoji biliární cirhózy, portální hypertenze a selhání jater. Primární sklerotizující cholangitida je charakterizována syndromem stabilní cholestázy (obvykle alespoň dvojnásobné zvýšení hladiny alkalické fosfatázy), hladina transamináz v krvi je zvýšena u 90 % pacientů (ne více než 5krát). Koncept primární sklerotizující cholangitidy jako autoimunitního onemocnění s genetickou predispozicí je založen na identifikaci familiárních případů, kombinaci s jinými autoimunitními onemocněními (nejčastěji s nespecifickou ulcerózní kolitidou), poruchách buněčné a humorální imunity a detekci autoprotilátek (antinukleárních, proti hladkému svalstvu, proti cytoplazmě neutrofilů).

Autoimunitní cholangitida je chronické cholestatické onemocnění jater způsobené imunosupresí. Histologický obraz jaterní tkáně u tohoto onemocnění je téměř identický s primární biliární cirhózou jater a spektrum protilátek zahrnuje zvýšené titry antinukleárních a antimitochondriálních protilátek. Autoimunitní cholangitida zřejmě není variantou primární sklerotizující cholangitidy.

Přítomnost antinukleárních protilátek u pacientů s chronickou autoimunitní hepatitidou je jedním z hlavních ukazatelů, které umožňují odlišit toto onemocnění od vleklé virové hepatitidy. Tyto protilátky jsou detekovány v 50–70 % případů aktivní chronické (autoimunitní) hepatitidy a ve 40–45 % případů primární biliární cirhózy. Zároveň lze antinukleární protilátky nalézt v nízkých titrech i u prakticky zdravých lidí a jejich titr se s věkem zvyšuje. Mohou se objevit po užívání některých léků, jako je prokainamid, methyldopa, některá antituberkulózní a psychotropní léčiva. Velmi často se titr antinukleárních protilátek u zdravých žen během těhotenství zvyšuje.

Pro potvrzení autoimunitní povahy poškození jater a pro provedení diferenciální diagnostiky různých forem autoimunitní hepatitidy a primární biliární cirhózy byly vyvinuty diagnostické testy, které umožňují stanovení antimitochondriálních protilátek (AMA), protilátek proti hladkému svalstvu, protilátek proti jaterně specifickému lipoproteinu a antigenu jaterní membrány, protilátek proti mikrozomálnímu jaternímu a ledvinovému antigenu, protilátek proti neutrofilům atd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]