Diagnostika bolesti páteře

Jak pochopit všechny příčiny bolesti páteře a dát pacientovi fundovaná doporučení?

Aby toho bylo možné dosáhnout, je třeba pacientům s problémy se zády položit následující otázky:

• Řekněte nám o svých problémech v dolní části zad (bederní oblasti).
• Jaké jsou vaše příznaky?
• Zažili jste slabost, necitlivost nebo náhlou ostrou bolest?
• Vyzařuje bolest/necitlivost někam jinam?
• Zaznamenali jste nějaké změny ve vyprazdňování a močení?
• Jak problémy se zády ovlivňují vaši práci/školu/úklid domácnosti?
• Jak vaše problémy se zády ovlivňují vaše volnočasové/zábavní aktivity?
• Jaký je tvůj život obecně?
• Máte nějaké problémy v práci nebo doma?
• Řekněte nám, co víte o problémech se zády; zažili jste někdy bolesti zad, máte příbuzného nebo přítele s problémy se zády?
• Jaké máte k této problematice obavy?
• Jaké testy očekáváte, že budete provádět?
• S jakou léčbou počítáte?
• Jaké změny můžete udělat v práci/doma/škole, abyste minimalizovali své dočasné nepohodlí?

Kromě toho je nutné věnovat pozornost následujícím znakům:

1. Věk. Čím je pacient starší, tím je pravděpodobnější, že se u něj rozvinou nejčastější onemocnění páteře: osteochondróza a osteoartróza. Nemělo by se však zapomínat, že spolu s těmito „věkem podmíněnými“ onemocněními se u starších osob zvyšuje riziko vzniku maligních novotvarů. U mladých pacientů jsou nejčastější příčinou bolesti páteře drobná zranění při sportu. Z onemocnění páteře jsou nejčastější příčinou spondyloartropatie. Kromě bolesti páteře mají tito pacienti nutně i další projevy onemocnění (lupénka, uveitida, uretritida, průjem atd.). U dětí mladších 10 let se při objevení bolesti páteře nejprve vylučují onemocnění ledvin a organická onemocnění páteře (nádor, osteomyelitida, tuberkulóza).
2. Souvislost bolesti s předchozím zraněním, fyzickou aktivitou. Taková souvislost je přítomna při rozvoji zranění nebo projevech osteochondrózy.
3. Strana bolesti. Jednostranná bolest je typická pro osteochondrózu, oboustranná bolest je typická pro osteochondropatii.
4. Povaha bolesti. Náhlý nástup silné bolesti, která není zmírněna tradičními analgetiky a je doprovázena kolapsem, parézou se sníženou citlivostí, naznačuje prasklé aneuryzma břišní aorty nebo krvácení do retroperitoneální tkáně - situace, které vyžadují neodkladnou lékařskou pomoc.
5. Změny bolesti během pohybu, v klidu, v různých polohách. Při osteochondróze se bolest zvyšuje s pohybem a v sedě a odeznívá v poloze vleže. Spondyloartropatie se vyznačují přímo opačným postojem k motorické aktivitě: bolest se zvyšuje v klidu a odeznívá s pohybem.
6. Cirkadiánní rytmus bolesti. Většina onemocnění páteře má cirkadiánní rytmus bolesti. Výjimkou jsou maligní novotvary, osteomyelitida a tuberkulóza páteře, kdy je bolest konstantní po celý den.

Následující pomocné faktory při diagnostice bolesti zad: anamnéza; identifikace závažných příčin bolesti zad; identifikace radikulopatie; stanovení rizika dlouhodobé bolesti a invalidity.

Testování úrazu bederního nervu

1. Požádejte pacienta, aby si lehl na záda a co nejvíce se narovnal na pohovce.	4. Sledujte jakýkoli pohyb pánve dříve, než se objeví potíže. Skutečné napětí sedacího svalu by mělo způsobit potíže dříve, než se hamstringy dostatečně natáhnou, aby mohly pohnout pánví.
2. Položte jednu ruku nad koleno testované nohy a vyvíjejte na koleno dostatečný tlak, abyste ho co nejvíce narovnali. Požádejte pacienta, aby se uvolnil.	5. Určete úroveň zvedání nohy, při které se objevují pacientovy potíže. Poté určete nejvzdálenější místo, kde pacient pociťuje nepohodlí: záda, kyčel, koleno, pod kolenem.
3. Dlaní jedné ruky uchopte patu a pomalu zvedněte nataženou končetinu. Řekněte pacientovi: „Pokud vám to vadí, dejte mi vědět, přestanu.“	6. S nataženou a zvednutou nohou přitáhněte kotník dopředu. Zjistěte, zda vám to způsobuje bolest. Rotace končetiny dovnitř může také zvýšit tlak na zakončení sedacího nervu.

Fyzikální vyšetření- celkové vyšetření, vyšetření zad: testování na skřípnutí nervových zakončení; senzorické testy (bolest, necitlivost) a motorické testy.

Rád bych zdůraznil, že příčiny bolesti páteře mohou být velmi odlišné, bolest páteře často slouží jako signál závažných onemocnění vnitřních orgánů, proto je třeba se při výskytu akutní bolesti páteře vyvarovat samoléčby a provést řadu studií, aby se stanovila správná diagnóza.

Další testy a diferenciální diagnostika pomáhají stanovit správnou diagnózu.

Testování úrazu bederního nervu

Testování	Nervové zakončení
	L4	L5	S1
Motorická slabost	Napětí čtyřhlavého stehenního svalu	Dorzální flexe palce u nohy a chodidla	Ohýbání chodidla a palce u nohy
Vyšetření-screening	Dřepněte si a postavte se	Choďte po podpatcích	Chůze po špičkách
Reflexy	Snížený kolenní reflex	Neexistuje žádná spolehlivá metoda	Snížený reflex kotníku

Výzkum pro diagnostiku syndromu bolesti zad

Příčina syndromu bolesti	Výzkum
Neradikulární bolest: - žádná anamnéza traumatu nebo rizikových faktorů - podezření na latentní infekci nebo neoplastický proces - spondylolistéza, která není vhodná pro konzervativní léčbu nebo je doprovázena závažnými neurologickými příznaky	Rentgenové vyšetření v předozadní a laterální projekci. Osteoscintigrafie, magnetická rezonance RTG v polohách flexe a extenze, CT, MRI, scintigrafie kostí
Radikulární bolest: - přetrvávající příznaky ischiasu se zjevným poškozením nervového kořene - ischiasu s nedefinovaným stupněm poškození nervových kořenů	Magnetická rezonance EMG, CT, MRI
Zranění: - poškození kmene motorického nervu s minimálním traumatem u pacienta s možnými strukturálními změnami kostní tkáně	Rentgenové vyšetření po stanovení mechanismu poranění
Podezření na osteomyelitidu - nad obratlem je identifikován bod, který je bolestivý při palpaci	Magnetická rezonance
Anamnéza neoplastických procesů, klinické projevy odpovídající metastatickým lézím	Osteoscintigrafie, magnetická rezonance

Vyšetření zad

Zvláštnosti průzkumu pacienta. Je známo, že nejčastějším důvodem návštěvy ortopeda je bolest páteře. Při sběru anamnézy je třeba věnovat zvláštní pozornost objasnění struktury bolesti: její povahy, co ji zesiluje a co ji zmírňuje, v souvislosti s tím, co vzniklo. Důležité je také objasnit, zda se vyskytují nějaké poruchy střev nebo močového měchýře. Při bolesti v dolní části zad bolest poměrně často vyzařuje do nohy (ischias): taková bolest může být doprovázena radikulárními příznaky.

Vyšetření pacienta stěžujícího si na bolesti zad. Pacient může zůstat v kalhotách s kšandami - to nebrání vyšetření a palpaci zad, stanovení teploty kůže a detekci lokální citlivosti. Lékař hodnotí následující pohyby: flexi (pacient se předkloní a dotkne se špičkami prstů u nohou s narovnanými kolenními klouby; je důležité si všimnout, která část tohoto pohybu probíhá v důsledku zad a jaká část v důsledku flexe v kyčlích: když jsou záda ohnutá, mají hladce zaoblený obrys), extenzi (obloukovité odchýlení páteře dozadu), laterální flexi (pacient se ohne do strany a ruka se pohybuje po odpovídajícím stehně dolů) a rotaci (chodidla jsou fixovaná a ramena provádějí krouživé pohyby střídavě v každém směru). Pohyby v kostovertebrálních kloubech se hodnotí rozdílem objemu hrudníku v okamžiku maximálního nádechu a maximálního výdechu (obvykle 5 cm). Pro posouzení stavu sakroiliakálních kloubů lékař položí ruce na hřebeny kyčelních kostí (pacient leží na zádech) a zatlačí na ně, aby pohnul kostmi v těchto kloubech. Pokud je něco v nepořádku, budou cítit bolest. Pamatujte: při plném předklonu trupu by se měla linie spojující body umístěné 10 cm nad a 5 cm pod L1 prodloužit alespoň o 5 cm. Pokud je prodloužení menší, spolehlivě to naznačuje omezení flexe. Poté se porovnají svaly na obou nohou (je nutné změřit obvod kyčlí), posuzuje se svalová síla, ztráta citlivosti a závažnost reflexů (kolenní reflex závisí hlavně na L4 a Achillův reflex na S1; při vyšetření plantárního reflexu by měla noha klesnout).

Zvedání natažené nohy. Pokud si pacient stěžuje na ischias, měl by ho lékař požádat, aby si lehl na pohovku a zvedl nataženou nohu (maximální extenze v kolenním kloubu). V tomto případě je sedací nerv natažen a v oblasti mechanického poškození se objevuje radikulární bolest charakteristického střeleckého charakteru, vyzařující v souladu s dermatomem a zesilující se kašláním a kýcháním. Je nutné si všimnout úhlu, pod kterým lze nataženou nohu zvednout, než se objeví bolest. Pokud je menší než 45 °, pak se hovoří o pozitivním Lasegueově symptomu.

Dalšími částmi těla, které lze vyšetřit, jsou kyčelní jamka (což bylo obzvláště důležité v dobách, kdy byl běžný tuberkulózní psoas absces), břicho, pánev, konečník a velké tepny. Je třeba mít na paměti, že nádory z mléčné žlázy, průdušek, ledvin, štítné žlázy a prostaty obvykle metastázují do kostí. Proto jsou to orgány, které by měly být vyšetřeny.

Laboratorní a instrumentální vyšetření. Nejprve se stanoví hladina hemoglobinu, sedimentace erytrocytů (pokud je významně zvýšená, je třeba zvážit možnost myelomového onemocnění), aktivita alkalické fosfatázy v séru (zpravidla je prudce zvýšená u kostních nádorů a Pagetovy choroby) a obsah vápníku v krvi. Rentgenové snímky zad se pořizují v předozadní, laterální a šikmé projekci (pánev, bederní páteř). Poté se provede myelografie a magnetická nukleární tomografie, které dokáží vizualizovat koňský ocas. V tomto případě je třeba vyloučit protruzi meziobratlové ploténky, nádor a stenózu míšního kanálu. Měl by se stanovit obsah bílkovin v mozkomíšním moku získaný během myelografie (je zvýšený v mozkomíšním moku odebraném pod úrovní lokalizace míšního nádoru). Míchní kanál je dobře viditelný ultrazvukem a CT (počítačovou tomografií). Radioizotopové skenování může odhalit „horká místa“ nádoru nebo hnisavé infekce. Elektronografie (EMG) se používá k potvrzení poruch inervace podél bederních nebo sakrálních nervů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]