Diagnostika bolesti břicha

V přítomnosti akutní intenzivní bolest v břiše před ordinace praktického úkolu není tolik, aby stanovení diagnózy nozologických jako bezprostřední posouzení stupně naléhavosti onemocnění a na naléhavou potřebu chirurgického zákroku. Řešení této otázky je výsadou chirurga, ale předběžný závěr provádí praktický lékař. V případě, že naléhavost situace není jasná, je nutné stanovit předpokládanou diagnózu, pomáhat a plánovat další diagnostické opatření, jejichž možný ambulantně nebo v nemocnici, v závislosti na stavu pacienta.

Řešení těchto otázek by mělo být nejprve provedeno na základě dotazování a fyzického vyšetření.

Při dotazování pacienta je třeba vznést následující otázky:

1. kdy došlo k bolesti v břiše, jejich trvání;
2. jak se choroba vyvinula - náhle nebo postupně;
3. jaké jsou možné příčiny bolesti - špatná kvalita jídla, trauma, léky, předchozí onemocnění dutiny břicha, hrudníku, páteře;
4. jaká je lokalizace, ozařování a prevalence bolesti břicha (místní, difúzní);
5. jaká je intenzita a povaha bolesti břicha: akutní, tupá, kolika, krátkodobá, prodloužená, trvalá atd .;
6. jaké jsou příznaky: horečka, zvracení, průjem, retence stolice a únik plynu.

Při objektivním vyšetření je třeba posoudit obecný stav pacienta: postavení v posteli a chování, tvář, jazyk, barva pleti, frekvence dýchacích cest a pulsů, krevní tlak; provádět auskultaci plic, srdce, cév. Při vyšetření břicha je třeba určit jeho konfiguraci, velikost, účinek na dýchání, bolestivost, svalové napětí, peritoneální příznaky, peristaltický šum. Použijte jemný, opatrný pohmat, s použitím více udržitelné metody, jako je například Shchetkina-Blumberg příznakem může být nahrazen lehkým perkuse břicha a identifikace ochrany svalů - kašel. Vyšetřování a objektivní výzkum umožňuje odlišit viscerální bolesti od onemocnění dutých orgánů, somatických - od podráždění parietálního peritonea.

Při vyšetření pacienta by měly být použity diagnostické metody, které zajistí dostatečnou spolehlivost, tj. Spolehlivost výsledků z polohy citlivosti a specifičnosti metody; malé riziko pro pacienta, malý čas. To je zvláště důležité v naléhavých situacích. Tyto požadavky jsou nejprve splněny podrobným šetřením a objektivními výzkumy, které jsou považovány za cennější než jakékoliv inštrumentální a laboratorní studie a ve většině případů řeší diagnózu nebo určují taktiku řízení pacienta.

Hlavní, nejinformativnější metody dalšího vyšetření těchto pacientů jsou v současnosti endoskopické (s možnou biopsií), ultrazvuk a laboratorní studie. Ty zahrnují obecný krevní test (leukocytózu!), Krev pro amylázu, alkalickou fosfatázu, cukr, bilirubin. často rentgenové studie poskytují pouze pravděpodobné dat, a proto je lepší použít speciální označení: pro podezření na mechanickou ileus (citlivost 98%), perforace dutého orgánu (60%), kameny (64%), - jsou brány v úvahu pouze pozitivní výsledky.

Na základě klinického vyšetření pacienta s akutní bolestí v břiše jsou možné tři alternativní řešení:

• naléhavá hospitalizace;
• plánovaná hospitalizace;
• ambulantní monitorování a vyšetření.

Naléhavá hospitalizace v chirurgickém oddělení je primárně u všech pacientů se známkami peritonitidy, střevní obstrukce nebo mezenterické trombózy. Následovaný pacientů s těžkou dlouhodobé nebo opakující se bolesti, obzvláště zánětlivé příznaky a / nebo kardiovaskulárních onemocnění, včetně těch s podezřením na akutní apendicitida, zánět žlučníku, slinivky břišní.

Zbylí pacienti mají menší stupeň "naléhavosti", podléhají plánované hospitalizaci, obvykle v léčebných odděleních, nebo jako u chronické bolesti jsou vyšetřeni na ambulantní bázi. Tato skupina zahrnuje pacienty s cholelitiázou nebo urolitiázou, akutní gastroenteritidou, extraabdominálními chorobami, které mohou způsobit akutní bolest, ale ne akutní břicho.

Abychom zabránili mnoha zbytečným studiím, je důležité vzít v úvahu anamnestické informace, které nám umožňují rozlišit organickou a funkční patologii střev.

Ve prospěch organického onemocnění, rychlého vývoje symptomů a jejich progrese. Syndrom dráždivého střeva je výrazně vyšší pravděpodobnost než při organických onemocněních, je výskyt průjem nebo jednoduše rychlé vykolení s výskytem bolesti a také viditelným nadýmáním. Na hranici spolehlivosti jsou takové příznaky jako pocit plnosti v břiše, neúplné vyprázdnění, hlen ve stolici. Vzhledem k těmto příznakům pomáhá diagnostikovat ulice mladého a středního věku. Starší lidé vždy vyžadují kompletní gastroenterologické vyšetření v souladu s historií a vyšetřovacími údaji.

Diferenciální diagnostika funkční a organické patologie střev

Symptom	Syndrom dráždivého střeva	Organická střevní nemoc
Věk	Méně než 50 let	Starší než 50 let
Doba trvání anamnézy	Roky	Měsíce
Vlastnosti bolesti	Rozptýlené, nestálé lokalizace a intenzita	Jasně lokalizovaná, často paroxysmální, noční, krátkodobá
Připojení	S psychoemoionálními faktory	S jídlem
Defekce	Ráno	V noci
Krev a výkaly	Ne	Možná
Ztráta hmotnosti	Ne	Tam je
Psycho-vegetativní poruchy	Tam jsou	Obvykle ne
Krevní test	Bez vlastností	Anémie, zvýšení ESR

V případě výskytu příznaků organické střevní nemoci, rakoviny tlustého střeva, ulcerózní kolitidy, terminální ileitidy (Crohnova choroba), divertikulitida tlustého střeva by měla být vyloučena. Všechny tyto nemoci mají některé běžné příznaky: slabost, ztráta hmotnosti, horečka, krev v stolici, anémie, leukocytóza, zvýšení ESR.

Ulcerózní kolitida a terminál ileitidy mají charakteristické projevy extra-: artritida, kožní léze (nodulární nebo vícenásobné erytém, vyrážka), iritida, lymfadenopatie. V ulcerózní kolitida a divertikulitida postiženého s výhodou odděleny sestupného tračníku, což je bolestivé pohmat, zahuštěný, často jsou tenesmus a perianálních zánětlivých změn. Pro diagnózu je důležitá vyšetření konečníku, rektoma a irrigoskopie. Při divertikulitidě může docházet ke zúžení lumen střev, naplnění vad, které vyžaduje biopsii sliznice k vyloučení nádoru.

Terminální ileitida častěji u mladých lidí je doprovázena lokálními příznaky ze strany ileocekální oblasti: bolestivý konglomerát, fistula, průjem, steatorea, malabsorpční syndrom. Diagnostika je stanovena rentgenovým vyšetřením (rigidita a zúžení lumen střev) a kolonoskopie s cílovou biopsií.

Intestinální nádory vykazují podobné příznaky, jsou však častější u starších pacientů a vyžadují podrobné radiografické a endoskopické vyšetření.

Diferenciální diagnostika bolestí břicha zahrnují následující onemocnění: žaludeční a duodenální vředy, ezofagitida, rakovina žaludku, pankreatitida, karcinom slinivky, onemocnění žlučníku, napadení parazity, zneužití laxativ, tenkého střeva a nádorů tlustého střeva.

Pokud diferenciální diagnóza chronické bolesti v břichu musí vzít v úvahu jejich umístění, stejně jako přítomnost nebo nepřítomnost dyspepsie, střevních poruch, jiných souvisejících příznaků.

Je třeba zdůraznit, že referenčním kritériem pro výběr a upřednostňování diagnostických testů na nemoci střev je historie a objektivní výzkumné údaje, které by měl mít každý lékař bez ohledu na specializaci.

Při diagnostice bolesti v břiše se nesmí zapomínat na existenci bolesti spojených s visceroviscerálními, visceromuskulárními a viscero-manžetovými reflexemi. Vznikají v důsledku přechodu aferentních impulsů z sympatických vláken z postiženého orgánu na odpovídající segmenty somatického nervového systému. Diagnostický význam vzhledu takových odrazených bolestí byl poprvé popsán A. Zakarinem a G. Gedem (1989) a jejich zóny byly prezentovány formou diagramu. Stanovením zón bolesti a porovnáním jejich hranic s výše uvedeným schématem můžeme předpokládat, které vnitřní orgány jsou ovlivněny. Bolest ve stejných oblastech se však může vyskytnout u nemocí různých orgánů.

Diagnostika, diferenciální diagnóza syndromu bolesti břicha je tedy velmi obtížným úkolem.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],