Diagnostika bolesti břicha

V případě akutní intenzivní bolesti břicha čelí praktický lékař úkolu nikoliv stanovit nozologickou diagnózu, ale spíše okamžitě posoudit stupeň naléhavosti onemocnění a potřebu neodkladné chirurgické péče. Řešení této otázky je výsadou chirurga, ale předběžný závěr činí praktický lékař. Pokud naléhavost situace není zřejmá, je nutné stanovit předpokládanou diagnózu, poskytnout pomoc a nastínit plán dalších diagnostických opatření, a to dle stavu pacienta nebo ambulantně.

Řešení těchto otázek by mělo být v první řadě založeno na dotazování a fyzickém vyšetření.

Při dotazování pacienta by měly být položeny následující otázky:

1. kdy se bolest břicha objevila a její trvání;
2. jak se nemoc vyvinula - náhle nebo postupně;
3. jaké jsou možné příčiny bolesti - nekvalitní potraviny, zranění, léky, předchozí onemocnění břišních orgánů, hrudníku, páteře;
4. jaká je lokalizace, ozařování a prevalence bolesti břicha (lokální, difúzní);
5. jaká je intenzita a povaha bolesti břicha: ostrá, tupá, koliková, krátkodobá, dlouhodobá, stálá atd.;
6. jaké jsou doprovodné příznaky: horečka, zvracení, průjem, zácpa a plynatost.

Během objektivního vyšetření by měl být posouzen celkový stav pacienta: poloha v lůžku a chování, obličej, jazyk, barva kůže, dechová frekvence a puls, krevní tlak; měla by být provedena auskultace plic, srdce a cév. Při vyšetření břicha by měla být stanovena jeho konfigurace, velikost, účast na dýchání, bolestivost, svalové napětí, peritoneální příznaky a peristaltické zvuky. Měla by být použita jemná, pečlivá palpace s použitím racionálnějších technik, například Shchetkinův-Blumbergův příznak lze nahradit lehkým poklepáním břicha a identifikaci svalové ochrany - kašláním. Dotazování a objektivní vyšetření nám umožňují rozlišit viscerální bolest od onemocnění dutých orgánů a somatickou bolest od podráždění parietálního peritonea.

Při vyšetřování pacienta by měly být použity diagnostické metody, které by zajistily dostatečnou spolehlivost, tj. spolehlivost výsledků z hlediska citlivosti a specificity metody; nízké riziko pro pacienta, nízké časové náklady. To druhé je důležité zejména v naléhavých situacích. Tyto požadavky jsou splněny v první řadě podrobným dotazováním a objektivním vyšetřením, které jsou považovány za cennější ve srovnání s jakýmikoli instrumentálními a laboratorními vyšetřeními a ve většině případů řeší diagnózu nebo určují taktiku léčby pacienta.

Za hlavní a nejinformativnější metody dalšího vyšetření těchto pacientů se v současnosti považují endoskopické (s možnou biopsií), ultrazvukové a laboratorní testy. Mezi ně patří celkový krevní test (leukocytóza!), krev na amylázu, alkalickou fosfatázu, cukr, bilirubin. Rentgenové vyšetření často poskytuje pouze pravděpodobné údaje, a proto je lepší je použít pro zvláštní indikace: pokud existuje podezření na mechanický ileus (citlivost metody je 98 %), perforaci dutého orgánu (60 %), kameny (64 %) - berou se v úvahu pouze pozitivní výsledky.

Na základě klinického vyšetření pacienta s akutní bolestí břicha existují 3 možná alternativní řešení:

• pohotovostní hospitalizace;
• plánovaná hospitalizace;
• ambulantní pozorování a vyšetření.

Všichni pacienti s příznaky peritonitidy, střevní obstrukce nebo mezenterické trombózy podléhají v první řadě urgentní hospitalizaci na chirurgickém oddělení. Následují pacienti se silnou, dlouhodobou nebo opakující se bolestí, zejména s příznaky zánětu a/nebo kardiovaskulárních onemocnění, včetně podezření na akutní apendicitidu, cholecystitidu a pankreatitidu.

Zbývající pacienti mají nižší stupeň „naléhavosti“ a podléhají plánované hospitalizaci, obvykle na terapeutických odděleních, nebo jsou, stejně jako u chronické bolesti, vyšetřováni ambulantně. Do této skupiny patří pacienti se žlučovými kameny nebo urolitiázou, akutní gastroenteritidou a extraabdominálními onemocněními, která mohou způsobovat akutní bolest, ale nikoli akutní břišní příznak.

Abychom se vyhnuli mnoha zbytečným vyšetřením, je důležité vzít v úvahu anamnestické informace, které nám umožňují rozlišit mezi organickou a funkční střevní patologií.

Rychlý rozvoj příznaků a jejich progrese naznačují organické onemocnění. U syndromu dráždivého tračníku se průjem nebo jednoduše časté vyprazdňování s bolestí, stejně jako viditelné nadýmání, pozorují výrazně častěji než u organických onemocnění. Příznaky, jako je pocit plnosti v břiše, neúplné vyprázdnění a hlen ve stolici, jsou na hranici spolehlivosti. Zohlednění těchto příznaků pomáhá stanovit diagnózu u mladých a středních osob. U starších osob je vždy nutné kompletní gastroenterologické vyšetření v souladu s anamnézou a údaji z vyšetření.

Diferenciální diagnostika funkční a organické střevní patologie

Znamení	Syndrom dráždivého tračníku	Organické onemocnění střev
Stáří	Méně než 50 let	Více než 50 let
Délka anamnézy	Roky	Měsíce
Vlastnosti bolesti	Difúzní, variabilní lokalizace a intenzita	Jasně lokalizované, často paroxysmální, noční, krátkodobé
Spojení	S psychoemočními faktory	S jídlem
Defekace	Ráno	V noci
Ve stolici je také krev	Žádný	Může být
Úbytek hmotnosti	Žádný	K dispozici
Psychovegetativní poruchy	Existují	Obvykle ne
Krevní test	Žádné speciální funkce	Anémie, zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR)

Pokud se objeví známky organického onemocnění střev, je třeba vyloučit rakovinu střev, nespecifickou ulcerózní kolitidu, terminální ileitidu (Crohnovu chorobu) a divertikulitidu tlustého střeva. Všechna tato onemocnění mají některé společné příznaky: slabost, úbytek hmotnosti, horečku, krev ve stolici, anémii, leukocytózu a zvýšenou sedimentaci střeva.

Nespecifická ulcerózní kolitida a terminální ileitida mají charakteristické extraabdominální projevy: artritidu, kožní léze (nodulární nebo mnohočetný exsudativní erytém, exantém), iritidu, zvětšené lymfatické uzliny. U ulcerózní kolitidy a divertikulitidy je postižen převážně sestupný tračník, který je při palpaci bolestivý a ztluštělý, často se vyskytují tenezmy a perianální zánětlivé změny. Pro diagnózu je důležité digitální rektální vyšetření, rektoskopie a irrigoskopie. U divertikulitidy může dojít k zúžení střevního lumen, defektům náplně, což vyžaduje biopsii sliznice k vyloučení nádoru.

Terminální ileitida je u mladých lidí častěji doprovázena lokálními příznaky v ileocekální oblasti: bolestivý konglomerát, píštěle, průjem, steatorea, malabsorpční syndrom. Diagnóza se stanoví na základě rentgenového vyšetření (rigidita a zúžení střevního lumen) a kolonoskopie s cílenou biopsií.

Střevní nádory se projevují podobnými příznaky, ale jsou častější u starších pacientů a vyžadují podrobné rentgenové a endoskopické vyšetření.

Diferenciální diagnostika bolesti břicha zahrnuje následující onemocnění: žaludeční a dvanáctníkové vředy, ezofagitidu, rakovinu žaludku, pankreatitidu, karcinom slinivky břišní, onemocnění žlučníku, helmintózní infestaci, zneužívání projímadel, nádory tenkého a tlustého střeva.

Při diferenciální diagnóze chronické bolesti břicha je nutné vzít v úvahu její lokalizaci, stejně jako přítomnost nebo nepřítomnost dyspepsie, střevních poruch a dalších doprovodných symptomů.

Je třeba zdůraznit, že vodítkem pro výběr a sled diagnostických testů u střevních onemocnění jsou údaje z anamnézy a objektivního vyšetření, které by měl mít každý lékař bez ohledu na specializaci.

Při diagnostice bolesti břicha bychom neměli zapomínat na existenci bolesti spojené s visceroviscerálními, visceromuskulárními a viscerokutánními reflexy. Vznikají v důsledku přepínání aferentních impulsů ze sympatických vláken z postiženého orgánu do odpovídajících segmentů somatického nervového systému. Diagnostický význam výskytu takové odražené bolesti poprvé popsali A. Zacharyin a G. Ged (1989) a jejich zóny byly prezentovány ve formě diagramu. Stanovením zón bolesti a porovnáním jejich hranic s daným diagramem lze předpokládat, který vnitřní orgán je postižen. Bolest ve stejných zónách se však může vyskytovat u onemocnění různých orgánů.

Diagnóza a diferenciální diagnostika syndromu bolesti břicha je tedy velmi obtížný úkol.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]