Chronická bolest břicha

Chronická bolest břicha je definována jako bolest břicha, která přetrvává déle než 3 měsíce a projevuje se jako syndrom konstantní nebo intermitentní bolesti. Intermitentní bolest lze považovat za opakující se bolest břicha. Chronická bolest břicha se objevuje po 5. roce věku. U 10 % dětí je nutné vyšetřit opakující se bolest břicha. Chronickou bolest břicha má přibližně 2 % dospělých, zejména žen.

Téměř všichni pacienti s chronickou bolestí břicha podstoupili předchozí vyšetření, ale i přes důkladnou anamnézu se fyzikálnímu vyšetření a hodnocení nepodařilo stanovit diagnózu. Asi 10 % těchto pacientů má nediagnostikovanou zdravotní poruchu, ale mnoho z nich může mít funkční poruchu. Potvrzení, zda je příčinou symptomů specifická porucha (např. srůsty, cysta na vaječníku, endometrióza), nebo zda se jedná o náhodný nález, může být obtížné.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny a patofyziologie chronické bolesti břicha

Chronická bolest břicha může být způsobena somatickými onemocněními nebo funkčními poruchami.

Syndrom funkční bolesti břicha (FAPS) je charakterizován bolestí břicha, která přetrvává déle než 6 měsíců bez známek základního zdravotního onemocnění, nesouvisí s fyziologickými faktory (např. stravováním, defekací, menstruací) a způsobuje postižení. Syndrom funkční bolesti břicha není dostatečně pochopen, ale pravděpodobně zahrnuje změny v citlivosti na bolest. Senzorické neurony v dorzálním rohu míchy se mohou stát abnormálně dráždivými nebo snadno dráždivými v reakci na kombinaci faktorů. Emoční a psychologické faktory (např. deprese, stres, kulturní zázemí, mechanismy zvládání) mohou způsobit eferentní stimulaci, která zesiluje signály bolesti, což vede k vnímání bolesti s nízkým prahem bolesti a přetrvávání bolesti i po skončení stimulu. Kromě toho může samotná bolest působit jako stresor a udržovat pozitivní zpětnou vazbu.

[ 5 ], [ 6 ]

Diagnóza chronické bolesti břicha

Diferenciální diagnostika mezi fyziologickým a funkčním CABG může být poměrně obtížná.

Anamnéza a fyzikální vyšetření. Bolest z fyziologických příčin je obvykle dobře lokalizovaná, primárně v anatomických oblastech jiných než v periumbilické oblasti. Bolest může vyzařovat do zad a pacient se často probouzí. Mezi nálezy při vyšetření, které naznačují vysoké riziko zdravotní patologie, patří anorexie; přetrvávající nebo opakující se horečka; žloutenka; anémie; hematurie; konstituční příznaky; otoky; úbytek hmotnosti; krev ve stolici; hemateméza; změny v palpaci, barvě nebo výtoku střev; břišní distenze, masa nebo hepatomegalie. Přerušovaná bolest způsobená strukturálními změnami má obvykle specifické příznaky nebo souvisí s povahou a příjmem potravy či stolicí.

Funkční chronická bolest břicha se může podobat bolesti somatického původu. Chybí však společné znaky naznačující vysoké riziko a psychosociální rysy. Nástup příznaků při fyzické námaze nebo sexuálním zneužívání může naznačovat funkční chronickou bolest břicha. Anamnéza psychického traumatu, jako je rozvod, potrat nebo úmrtí člena rodiny, může být vodítkem k diagnóze. Pacienti často trpí psychickými poruchami nebo změnami osobnosti, které mohou ovlivnit mezilidské vztahy v práci, škole, rodině a sociální interakce. Bolest je často hlavním rysem života pacienta, což vede ke vzniku „kultu bolesti“. Charakteristická je rodinná anamnéza chronických somatických potíží nebo bolesti, peptických vředů, bolestí hlavy, „nervů“ nebo deprese.

Somatické příčiny chronické bolesti břicha

Důvody	Diagnostika
Poruchy urogenitálního systému
Vrozené vady	Intravenózní urografie, ultrazvuk
Infekce močových cest	Bakteriologická kultivace moči
Zánětlivé onemocnění pánve	Rentgenové a ultrazvukové vyšetření pánve, CT
Ovariální cysta, endometrióza	Konzultace s gynekologem
Gastrointestinální poruchy
Hiátová kýla	Studie baria
Hepatitida	Testy jaterních funkcí
Cholecystitida	Ultrazvuk
Pankreatitida	Hladiny sérové amylázy a lipázy, CT
Vředová choroba	Endoskopie, test na Helicobacter pylori, test na skryté krvácení ve stolici
Parazitářské zamoření (např. giardiáza)	Vyšetření stolice na vajíčka červů nebo parazity
Meckelův divertikl	Instrumentální vyšetření
Granulomatózní enterokolitida	ESR, irigografie
Střevní tuberkulóza	Tuberkulinový test
Ulcerózní kolitida	Sigmoidoskopie, rektální biopsie
Crohnova choroba	Endoskopie, rentgenové vyšetření, biopsie tlustého a tenkého střeva
Pooperační adhezivní onemocnění	Sekvenční vyšetření horní části gastrointestinálního traktu, průchod barya střevem, irrigoskopie
Pankreatická pseudocysta	Ultrazvuk
Chronická apendicitida	Rentgenové vyšetření břišní dutiny, ultrazvuk
Systémové poruchy
Příznaky intoxikace	Krevní test, hladiny protoporfyrinů v červených krvinkách
Henoch-Schönleinova purpura	Anamnéza, rozbor moči
Srpkovitá anémie	Identifikace buněk, elektroforéza hemoglobinu
Potravinová alergie	Vyloučení potravin
Břišní epilepsie	EEG
Porfyrie	Porfyriny v moči
Familiární talasemie major, familiární angioedém, migrénový ekvivalent	Rodinná historie

Děti s funkční chronickou bolestí břicha mohou mít vývojové opoždění, neobvyklou závislost na rodičích, úzkost nebo depresi, strach, napětí a doktrínu morálního zlepšení. Rodiče často vnímají dítě jako nedostatečné kvůli rodinným vztahům (např. jedináček, nejmladší dítě, jediný chlapec nebo dívka v rodině) nebo kvůli zdravotnímu problému (např. kolika, problémy s krmením). Rodiče se často přehnaně zajímají o ochranu dítěte.

Přehled

Obecně by se měla provádět rutinní vyšetření (včetně analýzy moči, kompletního krevního obrazu, jaterních testů, sedimentace erytrocytů (ESR), hladin amylázy a lipázy). Změny v těchto testech nebo přítomnost podezřelých symptomů a příznaků vyžadují další vyšetření, a to i v případě, že předchozí vyšetření byla negativní. Použití specifických vyšetření závisí na předchozích nálezech, ale běžně se používají CT břicha a pánve s kontrastní látkou, endoskopie horní části gastrointestinálního traktu a kolonoskopie a v případě potřeby rentgen tenkého střeva.

Informativnost vyšetření bez patognomických symptomů a znaků je extrémně nízká. Více než 50 % pacientů by proto mělo podstoupit kolonoskopii; méně než 50 % může být pod dohledem, nebo by měli podstoupit CT břicha a pánve s kontrastní látkou, pokud je toto vyšetření vhodné. ERCP a laparoskopie jsou obvykle neinformativní při absenci specifických symptomů.

Mezi úvodním vyšetřením a následnou návštěvou by si pacient (nebo rodina, pokud je pacientem dítě) měl zaznamenat výskyt jakékoli bolesti, včetně její povahy, intenzity, trvání a všech spouštěčů nebo exacerbací. Měly by být zaznamenány potrava, stolice a veškeré užívané léky (a jejich výsledky). Tato zpráva může prokázat nesrovnalost mezi chováním a hyperreaktivitou na bolest, nebo pokud ne, naznačit diagnózu. Je nutné individuálně se ptát, zda mléko nebo mléčné výrobky vyvolávají břišní křeče, plynatost nebo nadýmání, protože intolerance laktózy je běžná, zejména u černochů.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Prognóza a léčba chronické bolesti břicha

Somatické příčiny bolesti podléhají léčbě. Pokud je stanovena diagnóza funkční chronické bolesti břicha, je třeba se vyhnout častým vyšetřením a testům, protože pacient se na ně může neustále zaměřovat, což povede ke zvýšení stížností nebo ke vzniku podezření, že si lékař diagnózou není jistý.

V současné době neexistují žádné léčebné postupy k vyléčení funkční chronické bolesti břicha; existuje však mnoho paliativních opatření. Tato opatření se opírají o prvek důvěry a empatie mezi lékařem, pacientem a rodinou. Pacient musí být ujištěn, že je mimo nebezpečí; musí být objasněny a vyřešeny specifické problémy pacienta. Lékař musí vysvětlit laboratorní výsledky, povahu stížností a mechanismus bolesti, stejně jako proč pacient bolest pociťuje (tj. konstituční rozdíly ve vnímání bolesti v čase a v práci). Je důležité vyhnout se udržování negativních psychosociálních důsledků chronické bolesti (např. dlouhodobá absence ve škole nebo v práci, odstoupení od společenských aktivit) a podporovat pocit nezávislosti, sociální účasti a sebevědomí. Tato strategie pomáhá pacientovi kontrolovat a nevnímat příznaky a plně se účastnit každodenních aktivit.

S výjimkou vzácných nesteroidních protizánětlivých léků a někdy i tricyklických antidepresiv jsou ostatní léky neúčinné. Opiátům je třeba se vyhýbat, protože vždy vedou k závislosti.

Kognitivní techniky (např. relaxační trénink, biofeedback, hypnóza) mohou být účinné a přispívat k pacientovu pocitu pohodlí a kontroly nad životem. Pravidelné následné návštěvy by měly být týdně, měsíčně nebo každé dva měsíce, v závislosti na potřebách pacienta, a měly by pokračovat, dokud se problém nevyřeší. Pokud příznaky přetrvávají, může být nutná psychiatrická péče, zejména pokud je pacient depresivní nebo se v rodině vyskytují významné psychologické problémy.

Školní personál by se měl podílet na péči o dítě s chronickou bolestí břicha. Dítě by mělo mít během školního dne možnost krátce si odpočinout v kanceláři zdravotní sestry s očekáváním, že se do třídy vrátí do 15 až 30 minut. Školní sestra může být pověřena předepsáním mírného analgetika (např. paracetamolu). Sestra může dítěti občas dovolit zavolat rodičům, kteří by měli dítěti pomoci s pobytem ve škole. Pokud však rodiče nepovažují své dítě za nemocné, příznaky se mohou spíše zhoršit než zlepšit.