Bolest žvýkacího svalu

Žvýkací sval (Musculus masseter) je i přes svou poměrně malou velikost považován za jeden z nejsilnějších svalů v lidském těle. Je schopen vyvinout sílu až 70-75 kilogramů a podílí se na žvýkání potravy, polykání, artikulaci, zívání a také na mimice emocí. Bolest v žvýkacím svalu je jeho dysfunkce způsobená různými příčinami, z nichž nejdůležitější je neustálá, téměř nepřetržitá zátěž, která vede k patologické svalové hypotrofii nebo křeči.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny bolesti žvýkacího svalu

Lékaři v poslední době začali věnovat zaslouženou pozornost svalovým onemocněním obecně, včetně myalgie obličeje, a také bolesti žvýkacího svalu v rámci myofasciálního bolestivého syndromu obličeje neboli myofasciální prosopalgie, která je velmi aktivně studována.

První podrobný popis bolesti v obličeji jako komplexu symptomů, zahrnujícího kloubní a svalové projevy, podali ve 30. letech 20. století američtí lékaři Goodfried a Costen. O něco později byl zaveden koncept „bruxismu“, který se stal výchozím bodem pro vysvětlení příčin bolesti v žvýkacím svalu.

Navzdory téměř půlstoletí historie nebyla etiologie syndromů obličejových svalů dosud plně prozkoumána, příkladem čehož je rozpor v různých pojmech a absence jednotné klasifikace příčin. Bolest v žvýkacích svalech lze nazvat myofasciální prozopalgií, kraniomandibulární dysfunkcí, svalově-tonickým syndromem obličeje atd.

V současné době, kdy jsou všechny předchozí studie důkladněji přezkoumávány, je pozoruhodné, že nejslibnější hypotéza je o myofasciální příčině bolesti v žvýkacím svalu. Ačkoli mnoho lékařů stále považuje za příčinu bolesti v žvýkacím svalu (Musculus masseter) souhrnný termín syndrom temporomandibulárního kloubu (TMJ syndrom), existují i další, neméně odůvodněné studie, potvrzené výsledky diagnostických vyšetření v oblasti duševních poruch, v kategorii ORL patologií, vertebrogenních dysfunkcí.

Někdy může mít bolestivý příznak v žvýkacím aparátu velmi jednoduché vysvětlení. Pokud je člověk od přírody pesimista, neustále se mračí, zlobí, nevědomky zatíná čelisti a stává se to zvykem. Zdálo by se, že tato povahová vlastnost není spojena s onemocněním svalů, ale poměrně často jsou psychologické důvody základem mnoha onemocnění v principu, včetně těch v obličeji.

Také profesionální činnost, zejména sport, může způsobovat napětí. Potápěči, přístrojoví potápěči, kteří musí mačkat náustek, a těžcí vzpěrači, kteří zvedají činky s řevem, jsou ohroženi poškozením temporomandibulárního kloubu (TMK) a bolestí žvýkacího svalu.

Možné faktory a příčiny bolesti v oblasti žvýkacích svalů jsou velmi rozmanité a mohou být následující:

• Zubní ošetření, manipulace.
• Malokluze (zákus, sevření zubů).
• Dysfunkce, degenerativní proces v temporomandibulárním kloubu, syndrom temporomandibulárního kloubu, Costenův syndrom.
• Maxilofaciální poranění.
• Osteochondróza cervikotorakální páteře.
• Anatomické abnormality páteře, asymetrie ramenního pletence, nerovnoměrná délka (zkrácení) nohou.
• Stresové situace.
• Psychogenní faktor, hysterie.

Praktikující lékaři tvrdí, že hlavní příčinou hypertonicity žvýkacího svalu je porušení okluze, tedy sevření zubů, které je zase vyvoláno následujícími faktory:

• Nekvalitní protetika, ortodontická terapie.
• Chronický psychoemoční stres, zejména u lidí pracujících na odpovědných pozicích.
• Neurotická onemocnění.

Poruchy okluze vedou k reflexní hypertonicitě obličejových svalů, přičemž nejzranitelnějším v tomto smyslu je žvýkací sval. Pokud se skus včas neopraví, což se stává v 75–80 % případů, vyvine se sekundární syndrom – myofasciální, přičemž je narušena funkce temporomandibulárního kloubu a obličejových svalů a postupně se tvoří přetrvávající psychovegetativní symptomový komplex. Pacient může dlouhodobě navštěvovat lékaře s čistě neurologickými stížnostmi, léčba je neúčinná, protože příznaky bolesti v obličeji a žvýkacím svalu nebyly stanoveny s náležitou přesností.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příznaky bolesti žvýkacího svalu

Je třeba poznamenat, že žvýkací svaly, stejně jako ostatní obličejové svaly, se vyznačují tím, že nemají fascii, což možná způsobuje atypickou povahu bolesti - je nesnesitelná, velmi intenzivní a způsobuje člověku mnoho utrpení. Kromě toho se bolest může projevit na atypickém místě - v zadní části hlavy, horní části krku, v blízkosti ucha. Proto je nesmírně důležité identifikovat přesné charakteristiky, které mají příznaky bolesti v žvýkacím svalu.

Myofasciální bolestivý syndrom v oblasti obličeje se vyvíjí podle určitého vzoru:

• Provokující faktor způsobuje napětí, kontrakci žvýkacího svalu; pokud se faktor neodstraní, hypertonicita se stává trvalou.
• Chronické svalové napětí postupuje do stádia křeče, což se často klinicky projevuje jako trismus.
• Neustálá bolest a křeče vyčerpávají sval, stává se slabým, jeho tonus je výrazně snížen.
• Na pozadí hypotonie, slabosti postiženého žvýkacího svalu na opačné straně, se jako kompenzační funkční jev vyvíjí nové svalové napětí. Sval zapojený do myofasciálního výběžku zpočátku nebolí.

Mezi nejtypičtější příznaky bolesti žvýkacího svalu patří následující projevy:

• Bolest v oblasti žvýkacího svalu, zesilující se při jakémkoli pohybu dolní čelisti.
• Omezení objemu pohybu dolní čelisti na 10-20 milimetrů mezi zuby.
• Pocit a zvuk cvaknutí v kloubu, krepitus.
• Typická klikatá odchylka čelisti (ve tvaru písmene S) - dopředu nebo do strany.
• Bruxismus (skřípání zubů), zejména v noci.
• Bolestivé pocity během palpace svalů.
• Napětí, hypertrofie svalu, určená palpací.
• Je možná asymetrie obličeje.

Příznaky bolesti v žvýkacím svalu lze cítit v horní čelisti, v oblasti nadočnicových oblouků, v dutinách a také v uchu, často ve formě nepříjemného, neustálého „zvonění“.

Diagnostika bolesti v žvýkacím svalu

Žvýkací svaly obličeje jsou jedinou skupinou svalové tkáně v této oblasti, která může projevovat všechny typické, diagnosticky spolehlivé myofasciální bolesti. To je dáno tím, že žvýkací sval nese extrémně intenzivní statickou a kinetickou zátěž, což následně vytváří všechny podmínky pro vznik charakteristických myofasciálních svazků bolesti - spouštěcích zón. Diagnostika bolesti v žvýkacím svalu však může být obtížná, protože pacient může být dlouhodobě léčen neurologem, psychoterapeutem, ORL lékařem, příznaky jsou vyhlazeny, často je klinický obraz výrazně zkreslen až do rozvoje tak komplexního syndromu, jako je oromandibulární dystonie obličeje (fokální svalová dystonie). Proto je velmi důležitou a dominantní metodou po úvodním vyšetření a prohlídce palpace obličejových svalů. V klinickém smyslu lze za příznaky, které určují myofasciální syndrom, považovat následující:

• Držení těla a poloha hlavy pacienta.
• Rozsah pohybu krku.
• Výrazy obličeje (mimické svaly, symetrie).
• Stav svalů během konverzace.
• Polykací reflex a stav svalů během polykání.
• Přítomnost nebo nepřítomnost blefarospasmu.
• Reflex zavírání očí (rohovkový reflex).
• Stav svalů při zatínání zubů a zavírání čelisti.
• Aktivita pohybu, rozsah pohybu dolní čelisti.
• Vzdálenost mezi zuby (řezáky) při otevřených ústech.
• Trajektorie pohybu dolní čelisti vzhledem k horní čelisti (S-symptom).
• Bechtěrevův reflex (mandibulární reflex).
• Mimická aktivita obočí.
• Stav lícního nervu (Chvostekův příznak).
• Stanovení možných biomechanických poruch páteře, které se projevují vizuálně – skolióza, asymetrie ramenního pletence, další deformity.

Hlavní diagnostická metoda, palpace, odhaluje lokalizované napjaté oblasti, často ve formě trismu. Charakteristickými rysy spouštěcích myofasciálních bodů jsou projevy bolesti v křečovité zóně, příznak „skoku“, kdy se pacient při palpaci svalu třese. Palpace se provádí z vnější strany obličeje i zevnitř, ze strany sliznice, třífalangeální metoda je již mnoho let považována za zlatý standard palpace.

Při vyšetření žvýkacího svalu vydávají napěťové body odraženou bolest směrem dolů, do čelisti, do zubů, méně často nahoru – do čela, do oblasti nadočnicových oblouků, do horní dásně, do spánku. Pokud je sval napjatý v hlubokých vrstvách, může se příznak projevit v uchu, nohou nikoli jako bolest, ale jako zvuk, hluk.

Kromě palpace zahrnuje diagnostika bolesti v žvýkacím svalu následující fáze vyšetření:

• Měření skusu – okluziogram.
• Měření dynamiky a statiky skusu.
• Rentgen temporomandibulárního kloubu (TMJ).
• OPTG – ortopantomogram nebo panoramatický rentgen čelisti.
• Elektromyografie žvýkacího svalu a dalších svalů žvýkacího aparátu, a v případě potřeby i obličejových svalů jako celku.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Léčba bolesti žvýkacího svalu

Léčba bolesti žvýkacího svalu, stejně jako terapie jakéhokoli jiného typu myofasciálního syndromu, závisí na mnoha faktorech, ale především na výsledcích diagnostiky. Poměrně často se vyskytují případy, kdy bolest v obličejových svalech, v žvýkacím aparátu, má polyetiologii, například poruchu okluze v kombinaci s dysfunkcí temporomandibulárního kloubu, zhoršenou zánětem lícního nervu. Celý tento komplex je doprovázen depresivním stavem, patologicky vyvolávajícím nové křeče žvýkacích svalů. Kromě toho může být příčinou nebo sekundárním příznakem křeč krčních svalů a přetrvávající bolest hlavy - TH (tenzní bolest hlavy).

Lékař čelí obtížnému úkolu – kde zahájit léčbu? Pouze důkladná analýza etiologických faktorů a určení jejich významu v patogenezi myofasciální bolesti může dát správný směr terapeutické strategii.

Komplexní léčba může začít zmírněním hlavního příznaku bolesti, ale obecně zahrnuje následující kroky:

• Korekce abnormálního skusu (okluze), obnovení normální výšky okluze.
• V případě potřeby zubní protetika.
• Vyhýbání se faktorům vyvolávajícím stres – žvýkání tvrdého jídla, žvýkačky, zvyk žvýkat tužku nebo pero a další.
• Identifikované spouštěcí bolestivé body jsou podrobeny anestetické blokádě (novokain, suchá punkce).
• Post-izometrická terapie, relaxace zpevněných svalů.
• Jemná manuální masáž obličeje.
• Fyzioterapeutické procedury.
• Akupunktura.
• Komprese s dimexidem na oblast spánků, v oblasti žvýkacího svalu.

Léčba bolesti v žvýkacím aparátu může zahrnovat předepisování svalových relaxancií (mydocalm, baclofen, tizanidin), antidepresiv, sedativ, trankvilizérů. Méně často se předepisují NSAID - nesteroidní protizánětlivé léky, mnohem účinnější je příjem vitamínového komplexu, včetně celé skupiny vitamínů B.

Jak předcházet bolesti žvýkacího svalu?

Prevence bolesti žvýkacího svalu, vycházející z hlavních příčin, samozřejmě spočívá v péči o ústní dutinu a pravidelných zubních prohlídkách. Důležitou roli při snižování rizika bolesti hraje také emoční rovnováha a duševní zdraví, což je obzvláště důležité v naší době rychlosti a stresových situací.

Možnost vzniku hypertonicity v žvýkacím svalu se také eliminuje zbavením se banálních návyků - hlodání tužek, per, tyto úkony, které se staly běžnými, si lidé zcela nevšímají, provádějí se nevědomě a neustále. Chronické zatížení žvýkacího aparátu to jen zhoršuje, navíc jsou takové návyky samy o sobě známkami neurotických poruch a důvodem k péči o svou duševní rovnováhu.

Pokud se objevil příznak bolesti a byl dlouhodobě léčen, je nutné pro prevenci a snížení rizika relapsu dodržovat určitou dietu, která vylučuje hrubé, tvrdé jídlo. Každé jídlo by mělo být důkladně žvýkáno a pro snížení zátěže svalů je nutné jídlo vařit v páře, drcené formě. Pravidelné masáže obličeje také dávají dobrý účinek, zejména při nočním bruxismu. Relaxační techniky s pomocí autogenního tréninku, pravidelný příjem bylinných uklidňujících nálevů, homeopatie pomohou vyhnout se bolesti a svalovým křečím.

Bolest žvýkacího svalu obličeje je častým příznakem, který často nebývá včas diagnostikován a léčen. Samoléčba, odkládání návštěvy lékaře, zejména pokud se jedná o zubaře, může vést k chronickým bolestem hlavy, depresím, estetickým problémům - asymetrii obličeje a ke snížení kvality života obecně. Abyste bolesti nedali jedinou šanci a „zachránili si tvář“ v každém smyslu tohoto výrazu, je třeba sledovat stav svalového systému, vyhýbat se nadměrnému napětí obličejových svalů a nebát se vyhledat pomoc lékaře. Čím dříve je příznak odhalen, tím rychlejší a úspěšnější bude jeho léčba.