Bolest dolní části zad

V domácí literatuře se termín „lumbago“ někdy používá pro bolest v dolní části zad, „lumboschialgie“ pro bolest lokalizovanou v bederní oblasti a noze a „lumbosakrální radikulitida“ (radikulopatie) při přítomnosti známek poškození bederních kořenů.

Kromě toho, když je bolest lokalizována v jakékoli oblasti zad, s výjimkou krční a ramenní oblasti nebo kombinace několika bolestivých oblastí zad, lze se setkat s termínem „dorsalgie“ nebo „dorzopatie“. V tomto případě termín „dorzopatie“ definuje syndrom bolesti v trupu a končetinách neviscerální etiologie spojený s degenerativními onemocněními páteře.

Termín „bolest dolní části zad“ označuje bolest, svalové napětí nebo ztuhlost lokalizovanou v oblasti zad mezi 12. párem žeber a hýžďovými záhyby, s vyzařováním do dolních končetin nebo bez něj.

Co způsobuje bolesti dolní části zad?

Bolest dolní části zad se jako klinický projev vyskytuje u téměř stovky onemocnění a možná i z tohoto důvodu neexistuje obecně uznávaná klasifikace pocitů bolesti v této lokalizaci. Zdrojem bolestivých impulsů v této oblasti mohou být téměř všechny anatomické struktury lumbosakrální oblasti, břišní dutiny a pánevních orgánů.

Na základě patofyziologických mechanismů se rozlišují následující typy bolesti dolní části zad.

• Nociceptivní bolest v dolní části zad vzniká při podráždění receptorů bolesti – nociceptorů – v důsledku poškození tkání, ve kterých se nacházejí. Intenzita nociceptivních pocitů bolesti tedy zpravidla závisí na stupni poškození tkáně a délce působení poškozujícího faktoru a její délka na charakteristikách hojivých procesů. Bolest v dolní části zad se může objevit také při poškození nebo dysfunkci struktur centrálního nervového systému a/nebo periferního nervového systému zapojených do vedení a analýzy signálů bolesti, tj. při poškození nervových vláken v jakémkoli bodě od primárního aferentního vodivého systému až po kortikální struktury centrálního nervového systému. Přetrvává nebo se objevuje i po zhojení poškozených tkáňových struktur, takže je téměř vždy chronická a nemá ochranné funkce.
• Neuropatická bolest je bolest v dolní části zad, která se vyskytuje při poškození periferních struktur nervového systému. Centrální bolest se vyskytuje při poškození struktur centrálního nervového systému. Někdy se neuropatická bolest zad dělí na radikulární (radikulopatie) a neradikulární (neuropatie sedacího nervu, lumbosakrální plexopatie).
• Psychogenní a somatoformní bolest dolní části zad se vyskytuje bez ohledu na somatické, viscerální nebo neurologické poškození a je určena primárně psychologickými faktory.

V naší zemi je nejrozšířenější schéma, které rozděluje bolesti dolní části zad do dvou kategorií: primární a sekundární.

Primární bolest dolní části zad je bolestivý syndrom v zádech způsobený degenerativními a funkčními změnami v tkáních pohybového aparátu (fazetové klouby, meziobratlové ploténky, fascie, svaly, šlachy, vazy) s možným postižením přilehlých struktur (kořeny, nervy). Hlavními příčinami primárního syndromu bolesti dolní části zad jsou mechanické faktory, zjištěné u 90–95 % pacientů: dysfunkce svalově-vazivového aparátu; spondylóza (v zahraniční literatuře synonymum pro osteochondrózu páteře); herniace meziobratlové ploténky.

Sekundární bolest dolní části zad je způsobena následujícími důvody:

• vrozené anomálie (lumbalizace, spina bifida atd.);
• zranění (zlomeniny obratlů, výčnělky meziobratlových plotének atd.);
• artritida (Bechtěrevova choroba, reaktivní artritida, revmatoidní artritida atd.);
• další onemocnění páteře (nádory, infekce, metabolické poruchy atd.);
• projekční bolest při onemocněních vnitřních orgánů (žaludek, slinivka břišní, střeva, břišní aorta atd.);
• onemocnění urogenitálních orgánů.

Na druhou stranu, AM Wayne rozdělil příčiny do dvou velkých skupin: vertebrogenní a nevertebrogenní.

Vertebrogenní příčiny bolesti dolní části zad, seřazené sestupně podle četnosti, zahrnovaly:

• výhřez nebo protruze meziobratlové ploténky;
• spondylóza;
• osteofyty;
• sakralizace, lumbalizace;
• fazetový syndrom;
• ankylozující spondylitida;
• spinální stenóza;
• nestabilita segmentu pohybu obratlů;
• zlomeniny obratlů;
• osteoporóza (v důsledku zlomenin);
• nádory;
• funkční poruchy.

Mezi nevertebrogenní příčiny patří:

• syndrom myofasciální bolesti:
• psychogenní bolest;
• odražená bolest v dolní části zad v důsledku onemocnění vnitřních orgánů (srdce, plíce, gastrointestinální trakt, urogenitální orgány);
• epidurální absces;
• metastatické nádory;
• syringomyelie;
• retroperitoneální nádory.

Podle délky trvání se bolesti dolní části zad dělí na:

• akutní (až 12 týdnů);
• chronické (déle než 12 týdnů).

Zvlášť vyniká následující:

• opakující se bolesti dolní části zad vyskytující se v intervalech nejméně 6 měsíců po ukončení předchozí exacerbace;
• zhoršení chronické bolesti dolní části zad, pokud je stanovený interval kratší než 6 měsíců.

Na základě specifičnosti se bolesti dolní části zad dělí na:

• konkrétní;
• nespecifické.

V tomto případě je nespecifická bolest v dolní části zad obvykle tak akutní, že není možné stanovit přesnou diagnózu a není třeba o ni usilovat. Specifická bolest v dolní části zad je zase definována v případech, kdy bolestivé pocity jsou příznakem určité nozologické formy a často ohrožují budoucí zdraví a/nebo dokonce život pacienta.

Epidemiologie

Bolest dolní části zad je jednou z nejčastějších stížností pacientů ve všeobecné lékařské praxi. Podle řady výzkumníků je s tímto onemocněním spojeno 24,9 % aktivních žádostí o ambulantní péči u osob v produktivním věku. Zvláštní zájem o problém bolesti dolní části zad je dán především jejím širokým výskytem: nejméně 80 % dospělé populace světa zažije tuto bolest alespoň jednou za život; přibližně 1 % populace je chronicky postižené a dvakrát tolik je dočasně postižených v důsledku tohoto syndromu. Současně více než 50 % pacientů zaznamenává snížení pracovní kapacity při přítomnosti bolesti. Celková invalidita pacientů - zejména osob v produktivním věku - následně vede k významným materiálním ztrátám a nákladům na diagnostiku, léčbu a rehabilitaci a v důsledku toho k významným nákladům na zdravotní péči a negativnímu dopadu na národní hospodářství.

V současné době bylo provedeno pouze několik epidemiologických studií bolestí dolní části zad, které se většinou týkaly organizovaných skupin. Studie provedená mezi pracovníky a zaměstnanci středně velkého strojírenského závodu v letech 1994-1995 ukázala, že 48 % respondentů si stěžovalo na bolesti dolní části zad během svého života, 31,5 % v posledním roce a 11,5 % v době průzkumu, bez významných rozdílů mezi muži a ženami. Vysoká prevalence bolestí dolní části zad byla zjištěna u pracovníků v automobilové dopravě (2001) a hutním závodě (2004): 43,8 % a 64,8 %. Problém bolestí dolní části zad se netýká pouze dospělé populace, vyskytuje se u 7-39 % dospívajících.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Jak se projevuje bolest v dolní části zad?

Bolest dolní části zad se ve svých charakteristikách prakticky neliší od jiných typů bolesti, s výjimkou lokalizace. Povaha bolesti je zpravidla určena orgány nebo tkáněmi, jejichž patologie nebo poškození vedlo k jejímu vzniku, neurologickými poruchami a také psychoemočním stavem pacienta.

Klinicky je třeba rozlišovat tři typy bolesti zad:

• místní:
• promítané;
• odráží se.

Lokální bolest se vyskytuje v místě poškození tkání (kůže, svaly, fascie, šlachy a kosti). Obvykle je charakterizována jako difúzní a je konstantní. Nejčastěji se jedná o muskuloskeletální bolestivé syndromy, mezi které patří:

• svalově-tonický syndrom;
• syndrom myofasciální bolesti;
• syndrom artropatie:
• syndrom segmentální instability páteře.

Svalotonický syndrom

Obvykle se vyskytuje po prodlouženém a izometrickém svalovém napětí v důsledku určitého motorického stereotypu, vystavení chladu nebo patologii vnitřních orgánů. Prodloužený svalový křeč zase vede k objevení se a zesílení bolesti, což zesiluje spastickou reakci, která bolest dále zesiluje atd., tj. spouští se tzv. „začarovaný kruh“. Nejčastěji se svalově-tonický syndrom vyskytuje ve svalech, které narovnávají páteř, ve svalech piriformis a gluteus medius.

Syndrom myofasciální bolesti

Je charakterizována lokální nespecifickou bolestí svalů způsobenou výskytem ložisek zvýšené dráždivosti (spouštěcích bodů) ve svalu a není spojena s poškozením samotné páteře. Jejími příčinami mohou být kromě vrozených kosterních abnormalit a prodlouženého svalového napětí v antifyziologických polohách také trauma nebo přímá komprese svalů, jejich přetížení a protažení, ale i patologie vnitřních orgánů nebo psychické faktory. Klinickým rysem syndromu, jak již bylo řečeno, je přítomnost spouštěcích bodů odpovídajících zónám lokálního svalového zhutnění - oblastí ve svalu, jejichž palpace vyvolává bolest v oblasti vzdálené od tlaku. Spouštěcí body mohou být aktivovány "nepřipraveným" pohybem, drobným poraněním této oblasti nebo jinými vnějšími a vnitřními vlivy. Existuje předpoklad, že vznik těchto bodů je způsoben sekundární hyperalgezií na pozadí centrální senzibilizace. Při vzniku spouštěcích bodů není vyloučeno poškození periferních nervových kmenů, protože byla zaznamenána anatomická blízkost mezi těmito myofasciálními body a periferními nervovými kmeny.

Pro diagnostiku syndromu se používají následující kritéria.

Hlavní kritéria (všech pět musí být splněno):

• stížnosti na regionální bolest v dolní části zad;
• hmatatelný „těsný“ pás ve svalu;
• oblast zvýšené citlivosti v rámci „napjaté“ šňůry;
• charakteristický vzorec odražené bolesti nebo poruch citlivosti (parestézie);
• omezení rozsahu pohybu.

Vedlejší kritéria (stačí jedno ze tří):

• reprodukovatelnost pocitů bolesti nebo senzorických poruch během stimulace (palpace) spoušťových bodů;
• lokální kontrakce při palpaci spouštěcího bodu jimi během injekce do sledovaného svalu;
• snížení bolesti způsobené svalovým natažením, terapeutickou blokádou nebo suchým jehličkováním.

Klasickým příkladem myofasciálního bolestivého syndromu je syndrom piriformis.

Artropatický syndrom

Zdrojem bolesti u tohoto syndromu jsou fazetové klouby neboli sakroiliakální klouby. Obvykle je tato bolest mechanického charakteru (zesiluje se při námaze, v klidu klesá, její intenzita se zvyšuje k večeru), zejména se zvyšuje při rotaci a extenzi páteře, což vede k lokalizované bolesti v oblasti postiženého kloubu. Bolest v dolní části zad může vyzařovat do oblasti třísel, kostrče a zevního povrchu stehna. Pozitivní účinek poskytují blokády s lokálním anestetikem v projekci kloubu. Někdy (přibližně až v 10 % případů) je artropatická bolest v dolní části zad zánětlivého charakteru, zejména při spondyloartróze. V takových případech si pacienti stěžují kromě „rozmazané“ bolesti v bederní oblasti také na omezený pohyb a ztuhlost v bederní oblasti, která se ve větší míře projevuje ráno.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Syndrom segmentální instability páteře

Bolest v dolní části zad u tohoto syndromu vzniká v důsledku posunutí těla obratle vzhledem k ose páteře. Objevuje se nebo se zesiluje při prodlouženém statickém zatížení páteře, zejména ve stoje, a často má emocionální zabarvení, které pacient definuje jako „únavu v dolní části zad“. S touto bolestí v dolní části zad se často setkávají lidé se syndromem hypermobility a ženy středního věku se známkami středně těžké obezity. Při segmentální nestabilitě páteře zpravidla není flexe omezena, ale extenze je obtížná, v takovém případě se pacienti často uchylují k pomoci rukou a „lezou nahoru“.

Reflexní bolest je bolest v dolní části zad, která se vyskytuje při poškození (patologii) vnitřních orgánů (viscerální somatogenní) a je lokalizována v břišní dutině, malé pánvi a někdy i na hrudníku. Pacienti pociťují tuto bolest v dolní části zad v oblastech, které inervují stejný segment míchy jako postižený orgán, například v bederní oblasti s vředem zadní stěny žaludku, disekujícím aneuryzmatem břišní aorty, pankreatitidou atd.

Projektované bolesti mají rozšířený nebo přesně lokalizovaný charakter a mechanismem svého výskytu se klasifikují jako neuropatické. Vznikají při poškození nervových struktur, které vedou impulsy do center bolesti v mozku (například fantomové bolesti, bolesti v oblastech těla inervovaných stlačeným nervem). Radikulární neboli radikulární bolest v dolní části zad je typ projektované bolesti, obvykle střeleckého charakteru. Mohou být tupé a bolestivé, ale pohyby, které zvyšují podráždění kořenů, bolest výrazně zvyšují: stává se ostrou, řeznou. Téměř vždy radikulární bolest v dolní části zad vyzařuje z páteře do některé části dolní končetiny, nejčastěji pod kolenní kloub. Předklon těla nebo zvedání rovných nohou, další provokující faktory (kašel, kýchání), které vedou ke zvýšení intravertebrálního tlaku a posunutí kořenů, zvyšují radikulární bolest v dolní části zad.

Mezi promítanými bolestmi má zvláštní význam kompresní radikulopatie - syndrom bolesti v lumbosakrální oblasti s vyzařováním do nohy (důsledek komprese nervových kořenů herniovanou ploténkou nebo úzkým páteřním kanálem). Taková bolest v dolní části zad, způsobená kompresí lumbosakrálních kořenů, má řadu znaků. Kromě výrazného emocionálního zbarvení charakteristického pro neuropatickou bolest (pálení, pronikavost, střelba, mravenčení atd.) je vždy kombinována s neurologickými příznaky v oblastech převážně inervovaných postiženým kořenem: poruchy citlivosti (hypalgezie), snížení (ztráta) odpovídajících reflexů a rozvoj slabosti „indikačních“ svalů. Zároveň, pokud ke kompresi kořene dochází na úrovni odpovídajícího meziobratlového otvoru, bolest se objevuje nejen při chůzi nebo pohybu, ale přetrvává i v klidu, nezesiluje se kašláním nebo kýcháním a je monotónní.

Někdy v důsledku degenerativních změn kostních struktur a měkkých tkání kořenových kanálků dochází ke zúžení páteřního kanálu (laterální stenóza). Nejčastějšími příčinami tohoto procesu jsou hypertrofie žlutého vazu, fazetové klouby, zadní osteofyty a spondylolistéza. Vzhledem k tomu, že kořen L5 je postižen nejčastěji, je za charakteristickou patologii považována neurogenní (kaudogenní) intermitentní klaudikace s klinickými projevy ve formě bolesti v jedné nebo obou nohou při chůzi, lokalizované nad nebo pod kolenním kloubem nebo v celé dolní končetině a někdy pocit slabosti nebo tíhy v nohou. Téměř vždy je možné detekovat snížení šlachových reflexů a zvýšení parézy. Charakteristické je snížení bolesti vzniklé při předklonu a diagnosticky důležité je omezení extenze v bederní páteři s normálním rozsahem flexe.

Jak se diagnostikuje bolest dolní části zad?

Někdy je nutné kompresní radikulopatii odlišit od Bechtěrevovy choroby, která se může projevovat také bolestí v hýždích, šířící se do zadní strany stehen a omezující pohyb v dolní části zad. Jak již bylo uvedeno výše, bolesti dolní části zad se dělí na specifické a nespecifické.

Nespecifická bolest v dolní části zad má obvykle lokální charakter, tj. pacient si ji dokáže jasně definovat sám. Co se týče trvání, bývá (až v 90 %) akutní nebo subakutní. Celkový stav pacientů může trpět pouze při výrazné intenzitě bolesti, a to především v důsledku zhoršení psychoemocionálního stavu.

Ve velké většině případů je akutní bolest dolní části zad způsobena muskuloskeletálními poruchami a jedná se o benigní, spontánně odeznívající stav, který nevyžaduje speciální laboratorní a instrumentální diagnostická vyšetření. Tito pacienti mají zpravidla dobrou prognózu: úplné uzdravení do 6 týdnů je zaznamenáno u více než 90 % případů. Je však třeba zdůraznit, že syndrom bolesti dolní části zad, jak je uvedeno výše, je způsoben mnoha důvody - jak závažnými, ohrožujícími zdraví pacienta, tak přechodnými, funkčními, po jejichž vymizení (eliminaci) se člověk opět stává prakticky zdravým. Proto je již při první návštěvě pacienta nutné identifikovat příznaky, které naznačují přítomnost jak nevertebrogenní (tj. patogeneticky nesouvisející s poškozením páteře), tak vertebrogenní „závažné“ patologie, která způsobila akutní bolest zad. Mezi vertebrogenní „závažné“ příčiny bolesti zad patří maligní novotvary (včetně metastáz) páteře, zánětlivé (spondyloartropatie, včetně AS) a infekční léze (osteomyelitida, epidurální absces, tuberkulóza), stejně jako kompresní zlomeniny obratlů v důsledku osteoporózy. Nevertebrogenní bolestivé syndromy mohou být způsobeny onemocněními vnitřních orgánů (gynekologická, renální a jiná retroperitoneální patologie), herpes zoster, sarkoidóza, vaskulitida atd. Přestože je výskyt „závažných“ příčin akutní bolesti zad při první návštěvě lékaře menší než 1 %, měli by všichni pacienti podstoupit vyšetření zaměřené na identifikaci možné závažné, život ohrožující patologie. V současné době do této skupiny onemocnění patří:

• onkologická onemocnění (včetně anamnézy);
• zlomeniny obratlů;
• infekce (včetně tuberkulózy);
• aneuryzma břišní aorty;
• syndrom cauda equina.

Aby bylo možné podezřít na tyto patologické stavy, je nutné při klinickém vyšetření věnovat pozornost přítomnosti horečky, lokální bolesti a zvýšené lokální teploty v paravertebrální oblasti, které jsou charakteristické pro infekční lézi páteře. Její riziko je zvýšené u pacientů podstupujících imunosupresivní terapii, intravenózní infuze, trpících HIV infekcí a drogovou závislostí. Přítomnost primárního nebo metastatického nádoru může být indikována nevysvětlitelným úbytkem hmotnosti, anamnézou maligního novotvaru jakékoli lokalizace, přetrvávající bolestí v klidu i v noci, stejně jako věkem pacienta nad 50 let. Kompresní zlomenina páteře se nejčastěji vyskytuje v důsledku traumatu, při užívání glukokortikosteroidů a u pacientů starších 50 let. Při přítomnosti pulzujícího útvaru v břiše, známek aterosklerotických cévních lézí a neustávající bolesti v dolní části zad v noci i v klidu existuje vysoká pravděpodobnost, že se u pacienta vyvinulo aneuryzma břišní aorty. Pokud si pacient stěžuje na slabost svalů nohou a má sníženou citlivost v anogenitální oblasti („sedlová anestezie“) a pánevní poruchy, je třeba mít podezření na kompresi struktur koňského ocasu.

Důsledkem novotvarů je méně než 1 % (0,2–0,3 %) všech akutních pocitů bolesti, zatímco přibližně 80 % pacientů se maligními nádory jsou lidé starší 50 let. Přítomnost nádoru v anamnéze je vysoce specifickým faktorem neoplastické etiologie pocitů bolesti, který je třeba v první řadě vyloučit. Další důležité příznaky, které umožňují podezření na nádorovou povahu bolesti v dolní části zad:

• nevysvětlitelný úbytek hmotnosti (více než 5 kg za 6 měsíců):
• žádné zlepšení do měsíce konzervativní léčby;
• trvání syndromu silné bolesti delší než jeden měsíc.

U pacientů mladších 50 let bez anamnézy rakoviny a s nevysvětlitelným úbytkem hmotnosti, kterým pomohla konzervativní terapie po dobu 4–6 týdnů, lze rakovinu jako příčinu bolesti zad vyloučit s téměř 100% jistotou.

Horečka s akutními pocity bolesti je detekována s frekvencí menší než 2 %. Pravděpodobnost infekční povahy syndromu bolesti se zvyšuje, pokud:

• nedávná anamnéza intravenózní manipulace (včetně drogové závislosti);
• máte infekce močových cest, plic nebo kůže.

Citlivost testu horečky na infekce v zádech se pohybuje od 27 % u tuberkulózní osteomyelitidy do 83 % u epidurálního abscesu. Zvýšená citlivost a napětí v bederní oblasti během perkuse se ukázaly jako 86 % u bakteriálních infekcí, ačkoli specificita tohoto testu nepřesahuje 60 %.

Syndrom cauda equina je velmi vzácný patologický stav, jehož frekvence je nižší než 4 na 10 000 pacientů s bolestmi dolní části zad. Nejčastější klinické syndromy jsou:

• dysfunkce močových cest; slabost svalů nohou;
• snížená citlivost v anogenitální oblasti („sedlová anestezie“).

Pokud nejsou přítomny, pravděpodobnost tohoto syndromu se snižuje na méně než 1 z 10 000 pacientů s bolestmi dolní části zad.

U pacienta s bolestí, který nedávno prodělal významné poranění páteře, u kterého se rozvinula osteoporóza nebo je mu více než 70 let, lze předpokládat kompresní zlomeninu obratle. Je třeba poznamenat, že většina pacientů s osteoporotickou zlomeninou nemá v anamnéze poranění zad.

Nejčastější formou cévního aneuryzmatu je aneuryzma břišní aorty. Jeho výskyt při pitvě je 1–3 % a u mužů se vyskytuje 5krát častěji než u žen. Bolestivý syndrom může být známkou růstu aneuryzmatu, varujícího před bezprostřední rupturou aorty. Bolest v dolní části zad s aneuryzmatem se často vyskytuje v klidu a samotná bolest se může šířit na přední a boční povrch břicha; navíc tam lze palpovat pulzující útvar.

Pokud se svalová slabost v končetinách zvyšuje, měl by se pacient okamžitě poradit s neurochirurgem, protože tento příznak může naznačovat těžkou herniaci disku, v takovém případě včasná chirurgická léčba vede k příznivějšímu výsledku.

Níže jsou uvedeny příznaky závažné patologie, v anglické literatuře nazývané „červené vlajky“ a naznačující možnou sekundární povahu bolesti dolní části zad.

Anamnestické údaje:

• zhoubné nádory, nevysvětlitelný úbytek hmotnosti:
• imunosuprese, včetně dlouhodobého užívání glukokortikoidů;
• závislost na intravenózních drogách;
• infekce močových cest;
• bolest, která se zhoršuje nebo neustupuje s odpočinkem;
• horečka nebo konstituční příznaky:
• koagulopatie-trombocytopenie, užívání antikoagulancií (možnost vzniku retroperitoneálního, epidurálního hematomu atd.);
• starší pacient s nově vzniklou bolestí dolní části zad;
• metabolické poruchy kostí (např. osteoporóza):
• významné trauma (pád z výšky nebo těžká pohmožděnina u mladého pacienta, pád z výšky ve stoje nebo zvedání něčeho těžkého u staršího pacienta s pravděpodobnou osteoporózou).

Aktuální stav:

• věk mladší 20 let nebo starší 50 let;
• přítomnost bolesti v dolní části zad, která se v noci zesiluje při ležení na zádech a v žádné poloze neustupuje;
• podezření na syndrom cauda equina nebo kompresi míchy (poruchy močení a defekace, zhoršená citlivost v perineu a pohyb v nohou);
• jiné progresivní neurologické patologie.

Fyzikální vyšetření a laboratorní nálezy:

• pulzující formace v břišní dutině;
• horečka:
• neurologické poruchy, které nezapadají do obrazu normální radikulopatie a přetrvávají (zhoršují se) v průběhu jednoho měsíce:
• napětí, ztuhlost páteře;
• zvýšené hladiny sedimentace erytrocytů (ESR), CRP, nevysvětlitelná anémie.

Obrázek, který nezapadá do představy o nezhoubné mechanické bolesti v dolní části zad.

Absence jakéhokoli pozitivního účinku obecně přijímané konzervativní léčby pacienta do jednoho měsíce.

S ohledem na výše uvedené lze algoritmus pro diagnostické vyhledávání a léčbu pacienta s bolestí prezentovat následovně.

• Vyšetření pacienta s ohledem na klinické příznaky onemocnění a se zvláštním důrazem na přítomnost „známek nebezpečí“.
• Při absenci „známek nebezpečí“ je pacientovi předepsána symptomatická terapie proti bolesti.
• Identifikace „známek ohrožení“ vyžaduje další laboratorní a instrumentální vyšetření a konzultace se specialisty.
• Pokud další vyšetření neodhalí příznaky onemocnění ohrožujících stav pacienta, je předepsána nespecifická terapie proti bolesti.
• Pokud je zjištěn potenciálně nebezpečný stav, jsou předepsána specifická terapeutická, neurologická, revmatologická nebo chirurgická opatření.

Je třeba znovu zdůraznit, že podle mezinárodně uznávaných standardů, pokud pacient nejeví žádné „známky nebezpečí“, není nutné provádět laboratorní a instrumentální vyšetření, včetně rentgenového snímku páteře.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Pokud se u pacienta s bolestmi v dolní části zad zjistí „známky ohrožení“, musí se podrobit dalšímu vyšetření v závislosti na povaze podezřelé patologie a být pozorován specialisty.

Jak léčit bolesti dolní části zad?

Léčbu bolesti dolní části zad lze rozdělit do dvou kategorií.

• První se používá v přítomnosti potenciálně nebezpečné patologie a měli by ji provádět pouze specialisté.
• Druhý, kdy se v dolní části zad objeví nespecifická bolest bez „známek nebezpečí“, mohou provádět terapeuti a praktičtí lékaři; jeho cílem by mělo být co nejrychlejší zmírnění syndromu bolesti.

NSAID jsou hlavní léky předepisované k úlevě od bolesti dolní části zad. Je však třeba zdůraznit, že neexistují žádné důkazy o tom, že by kterékoli NSAID bylo jednoznačně účinnější než jiné, a neexistuje dostatek důkazů o tom, že jsou účinné při léčbě chronické bolesti dolní části zad.

Dalším aspektem je použití svalových relaxancií. Tyto léky jsou klasifikovány jako pomocná analgetika (koanalgetika). Jejich použití je opodstatněné u bolestivých myofasciálních syndromů a spasticity různého původu, zejména u akutní bolesti. Kromě toho u myofasciálních syndromů umožňují snížit dávku NSAID a dosáhnout požadovaného terapeutického účinku v kratším čase. Pokud se bolest v dolní části zad stala chronickou, účinnost předepisování svalových relaxancií nebyla prokázána. Do této skupiny léků patří především centrálně působící léky - tizanidin, tolperison a baklofen.

Je třeba také poznamenat, že téměř všechny typy fyzikálních intervencí, včetně elektroterapie, jsou považovány za sporné a jejich klinická účinnost při snižování intenzity bolesti nebyla prokázána. Jedinou výjimkou je terapeutické cvičení, které skutečně pomáhá urychlit zotavení a předcházet relapsům u pacientů s chronickou bolestí dolní části zad.

Předepisování klidu na lůžku při akutní bolesti dolní části zad je škodlivé. Je nutné pacienta přesvědčit, že udržování každodenní fyzické aktivity není nebezpečné, a doporučit mu co nejrychlejší návrat do práce. Výjimkou jsou pacienti s kompresní radikulopatií, u kterých je nutné v akutním období dosáhnout maximálního odlehčení lumbosakrální páteře, čehož je snazší dosáhnout klidem na lůžku (po dobu 1-2 dnů) se současným předepisováním, kromě analgetické terapie, diuretik s vazoaktivními léky ke snížení otoku a zlepšení mikrocirkulace.

Další správa

Nekomplikovaná bolest dolní části zad je obvykle relativně benigní patologický proces, který lze snadno zmírnit konvenčními léky proti bolesti a nevyžaduje další laboratorní ani instrumentální vyšetřovací metody. Tito pacienti by měli být sledováni terapeuty nebo praktickými lékaři.

Kód MKN-10

Bolest dolní části zad je symptom, nikoli diagnóza, která byla do MKN-10 zařazena jako registrační kategorie M54.5 „Bolest dolní části zad“ kvůli své vysoké prevalenci a časté neschopnosti stanovit specifickou nozologickou příčinu bolesti.