Akutní a stresové vředy

Akutní nebo stresová ulcerace sliznice gastrointestinálního traktu je častou komplikací u obětí s popáleninami, těžkými zraněními a u osob zraněných střelnými ránami.

Tyto komplikace se vyskytují obzvláště často u pacientů a obětí s těžkým kardiovaskulárním, respiračním, jaterním a renálním selháním, stejně jako s rozvojem hnisavě-septických komplikací. Akutní eroze a vředy gastrointestinálního traktu jsou často komplikovány krvácením nebo perforací. Výskyt stresových vředů žaludku a dvanáctníku u pacientů po úrazech je 27 %, u pacientů s mechanickým traumatem - 67 %. Celkový výskyt stresových vředů je 58 %. Stresové vředy byly komplikovány krvácením u 33 % zraněných pacientů, u 36 % obětí s mechanickým traumatem. Celková úmrtnost na komplikované akutní eroze a vředy trávicího traktu zůstává velmi vysoká a podle různých autorů se pohybuje od 35 do 95 %.

Charakteristickým rysem těchto lézí je, že vznikají rychle a ve většině případů se hojí s příznivým průběhem základního patologického procesu a normalizací celkového stavu pacienta v krátké době.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Jak vznikají stresové vředy?

Až donedávna se věřilo, že stresové vředy postihují hlavně žaludek a méně často dvanáctník. Ve skutečnosti se však vyskytují ve všech částech střeva. Navíc každá část gastrointestinálního traktu je charakterizována určitými škodlivými činiteli.

Nejčastěji jsou postiženy proximální části gastrointestinálního traktu (žaludek a dvanáctník). Zaprvé, na sliznici zde působí téměř všechny agresivní faktory - kyselina chlorovodíková, proteolytické enzymy, střevní obsah během antiperistaltiky a refluxu, mikroorganismy během achlorhydrie, lysozomální enzymy během zhoršení autolytických procesů, ischemie sliznice a filtrace odpadních látek přes ni. Počet agresivních látek poškozujících sliznici v těchto částech je tedy maximální. Zadruhé, důležitým bodem je, že z kvalitativního hlediska tyto faktory agrese výrazně převyšují faktory působící v jiných částech trávicího traktu. V tenkém a zejména v tlustém střevě je potrava již z velké části rozložena na své jednotlivé části, poté co prošla mechanickým a chemickým zpracováním. Proto se v distálním směru podél střevní trubice intenzita „destruktivních“ sil snižuje a trávenec se stále více přizpůsobuje prostředí těla.

U obětí s mnohočetným a kombinovaným traumatem komplikovaným šokem je patrný energetický deficit, v důsledku kterého je vyčerpána „nouzová rezerva“ energie v těle – glukóza. K její mobilizaci z jaterního depa dochází velmi rychle a hyperglykémie je pozorována během několika hodin po traumatu nebo poranění.

Následně, na pozadí energetického hladu, jsou pozorovány prudké výkyvy hladiny glukózy v krvi (určitou roli v tom hrají intravenózní infuze), což je stimulační faktor pro jádra nervu vagus, což vede ke zvýšení kyselé žaludeční sekrece a zvýšení trávicí kapacity žaludeční šťávy. Za stresových podmínek může tento mechanismus způsobit převahu agresivních faktorů nad ochrannými, tj. být ulcerogenní.

Těžká traumata, stejně jako endogenní intoxikace, vedou k dysfunkci kůry nadledvin, což následně vede ke zvýšené sekreci glukokortikoidních hormonů. Účelem „uvolnění“ glukokortikoidních hormonů do krevního oběhu je stabilizace hemodynamických parametrů. Existuje však i druhá stránka působení těchto hormonů, která spočívá ve stimulaci bloudivých nervů, uvolnění žaludeční sliznice a snížení produkce mukopolysacharidů. Pozoruje se výše popsaná situace – ke stimulaci trávicí kapacity žaludku dochází při sníženém odporu sliznice.

V prvních 8-10 dnech po těžkém poranění je pozorováno zvýšení sekrece žaludeční kyseliny, s maximálními hodnotami třetí den, což lze považovat za reakci těla na stres.

V bezprostředním období po úrazu dochází k významnému poklesu pH a „vrchol“ kyselosti odpovídá nejpravděpodobnější době vzniku vředu. Následně, počínaje druhým týdnem po úrazu, se hladina ukazatelů kyselé žaludeční sekrece snižuje.

V prvních 24 hodinách po poranění se rychlost intragastrické proteolýzy významně zvyšuje. U pacientů s nekomplikovanými stresovými vředy a u pacientů, jejichž vředy jsou komplikované krvácením, jsou indexy acidobeptické agrese žaludku výrazně vyšší než odpovídající průměrné indexy. Tato data naznačují, že u obětí šoku v prvních hodinách a dnech po poranění hraje zvýšení kyselé žaludeční sekrece a intragastrická proteolýza důležitou roli při vzniku stresových vředů žaludku a dvanáctníku.

Během stresové ulcerace žaludeční a dvanáctníkové sliznice se aktivuje řada proteolytických enzymů, jejichž optimální pH se pohybuje v rozmezí 1,0 až 5,0. Vysoká enzymatická aktivita byla stanovena také při pH 6,5–7,0. Zdrojem takové aktivity mohou být lysozomální enzymy uvolňované v důsledku destrukce lysozomálních membrán.

Jednou z příčin destrukce lysozomální membrány a uvolňování intracelulárních katepsinů během stresu může být aktivace lipidové peroxidace (LPO) a nadměrná akumulace jejích produktů, což vede k rozvoji syndromu lipidové peroxidace. Tento syndrom zahrnuje patogeneticky související složky, jako je poškození membránových lipidů, lipoproteinů a proteinů, otok s následnou destrukcí mitochondrií a lysozomů a v důsledku toho buněčná smrt a lokální destrukce sliznice. Kromě toho kyslíkové radikály interagují s produkty metabolismu kyseliny arachidonové a stimulují tvorbu tromboxanů, které snižují prokrvení žaludeční sliznice v důsledku cévního spasmu.

Mnoho autorů prokázalo, že za stresu dochází ke snížení stability lysozomálních membrán, což je doprovázeno uvolňováním lysozomálních enzymů za lysozomy do buněčného cytosolu a poté do žaludeční dutiny. Tento proces zajišťuje počáteční vznik defektu v žaludeční sliznici a následnou aktivaci sekrečního proteázového systému - konečnou tvorbu vředu.

V prvních několika dnech po těžkém poranění se na pozadí stresu aktivují procesy lipidové peroxidace v tkáních těla, včetně žaludeční sliznice, což vede k destrukci buněčných a lysozomálních membrán, uvolňování aktivovaných lysozomálních enzymů, jakož i k nadměrnému krevnímu oběhu a přítomnosti agresivních meziproduktů peroxidace a volných radikálů v tkáních (obr. 9.5 a 9.6).

Aktivita procesů lipidové peroxidace v krevním séru a žaludeční šťávě obětí šoku není stejná při absenci komplikací a při rozvoji víceorgánového selhání a akutních vředů gastrointestinálního traktu.

Vznik stresových nebo akutních vředů gastrointestinálního traktu je charakterizován významnými rozdíly v úrovni procesů LPO. První vrchol aktivity LPO je pozorován v prvních 2–4 dnech po úrazu, kdy se zpravidla vyskytují stresové vředy. Druhý vrchol aktivity LPO a tvorba pravých akutních vředů je pozorována u postižených s těžkými komplikacemi, což v konečném důsledku vede k rozvoji víceorgánového selhání 9.–17. den po úrazu.

Podobný obraz je pozorován u žaludeční šťávy. Většina poruch systémové hemodynamiky, acidobazické rovnováhy, metabolismu bílkovin a elektrolytů u pacientů s různými komplikacemi se začíná rozvíjet 7-8 dní po poranění, tj. současně s tvorbou akutních vředů gastrointestinálního traktu, komplikovaných krvácením nebo perforací.

Již v prvních hodinách po poranění se objevují známky akutního lokálního nebo celkového zánětu sliznice žaludku a dvanáctníku. Do konce prvního dne se objevuje otok a uvolnění sliznice. Po 2–3 dnech se záhyby zdrsní, ztlustí a při vdechnutí vzduchu se špatně narovnají. Sliznice se postupně stává zranitelnější a krvácí. Často se objevují submukózní krvácení, někdy nabývající splývavého charakteru.

Po 3-4 dnech se na pozadí zánětlivé reakce sliznice objevují stresové eroze lineárního nebo oválného tvaru, které při kombinaci tvoří defekty nepravidelného tvaru.

Jak vypadají stresové vředy?

Stresové vředy, které vznikají na pozadí zánětlivé reakce sliznice, mají jasné okraje, kulatý nebo oválný tvar. Jejich dno je obvykle ploché, s nekrózou povrchového jamkového epitelu černé barvy, někdy se po obvodu vředu objevuje světlý hyperemický lem. Následně, po odmítnutí nekrotické tkáně, dno vředu jasně zčervená a někdy krvácí. Velikost vředového defektu zpravidla nepřesahuje 2 cm, i když se někdy vyskytují vředy velkého průměru.

Takové stresové erozivní a ulcerózní léze sliznice žaludku a dvanáctníku se vyskytují u většiny obětí. Stupeň projevu zánětlivé reakce závisí na závažnosti poranění.

Při rozvoji závažných hnisavých komplikací se pozoruje odlišný morfologický obraz sliznice gastrointestinálního traktu. Sliznice žaludku je ischemická a atrofická. Vznikají pravé akutní vředy. Vředové defekty jsou obvykle velké a jsou zpravidla lokalizovány ve výtoku ze žaludku. Zánět sliznice chybí. Hlavní roli ve vzniku akutních vředů hrají cévní poruchy, které vedou k ischemii a potlačení ochranných faktorů sliznice.

Tyto poruchy spočívají ve zvýšeném tonu malých tepen a arteriol, plazmatické impregnaci, proliferaci a deskvamaci endotelu. Tromby jsou často detekovány v kapilárách sousedících s hemoragickou infarktovou zónou. Do patologického procesu je často zapojena svalová vrstva žaludeční nebo střevní stěny a krvácení se vyskytuje v submukózní vrstvě. Dochází k deskvamaci a degeneraci epitelu a často k fokální nekróze ve sliznici a submukózní vrstvě. Charakteristickým rysem všech změn je převaha dystrofických procesů nad zánětlivými a v důsledku toho vysoká pravděpodobnost perforace akutních vředů.

Vylučování odpadních produktů (močoviny, bilirubinu atd.) žaludeční sliznicí je dalším faktorem poškozujícím sliznici.

S progresivní peritonitidou a infekcí rány se u postižených rozvíjí syndrom enterální insuficience, jehož jedním z klinických projevů jsou akutní vředy gastrointestinálního traktu. Výskyt těchto vředů je spojen s dysfunkcí střevní trubice a dalších orgánů a systémů (zhoršená mikrocirkulace ve stěně žaludku a střeva, zvýšená tvorba trombů v malých cévách stěny gastrointestinálního traktu, agresivní vliv močoviny a dalších agresivních metabolických faktorů na sliznici žaludku a střeva atd.). Poškození sliznice gastrointestinálního traktu je tedy jedním z prvních projevů polyorgánového selhání.

Lokalizace stresových vředů

Tvorbu vředů v různých částech trávicího traktu lze znázornit následovně.

V proximální části žaludku dochází k hypersekreci kyseliny chlorovodíkové a zvýšené intragastrické proteolýze. Právě v této fázi je hlavním mechanismem vzniku akutních vředů zvýšení agresivních faktorů.

Ve výtoku ze žaludku je sliznice vystavena faktorům acidobeptické agrese (stejně jako v jeho proximálních částech). Kromě toho je žluč vstupující do žaludku v důsledku duodenogastrického refluxu dostatečně agresivním faktorem. Ve výtoku ze žaludku hraje ischemie sliznice významnou roli při tvorbě akutního vředu. Proto při vzniku akutního vředu na pozadí zvýšených agresivních faktorů začíná hrát významnou roli oslabení ochranných faktorů. Destrukce sliznice jsou obvykle rozsáhlé, ojedinělé, často komplikované krvácením, někdy perforací. Zpravidla se vyskytují stresové vředy, ale je zaznamenána i tvorba akutních vředů.

V dvanáctníku se k agresivním faktorům působícím na sliznici ve výtoku ze žaludku přidávají žlučové kyseliny, lysolecitin a pankreatické enzymy. Akutní vředy v dvanáctníku vznikají obzvláště často při poruše funkce pylorického svěrače a zachování sekreční funkce žaludku. V tomto případě acidobeptický faktor, zesílený proteolytickými enzymy slinivky břišní, dopadá vší silou na sliznici dvanáctníku, jejíž ochranné síly jsou výrazně oslabeny v důsledku narušení prokrvení jeho stěny a narušení syntézy mukopolysacharidů. Kromě toho může v dvanáctníku působit i mikrobiální faktor. Stresové vředy zde převažují nad akutními.

V tenkém střevě je vliv acidobeptického faktoru na jeho sliznici minimální. Z acidobeptického agresorismu hrají významnou roli pouze pankreatické enzymy. Role mikrobiálního faktoru se zvyšuje při vzniku destrukce sliznice. Poruchy mikrocirkulace ve střevní stěně jsou poměrně významné, a proto trofické poruchy sliznice vystupují do popředí ve svém významu. Jedná se o pravé akutní vředy, které byly dříve někdy nazývány trofickými. Tento název odráží podstatu vzniku těchto vředů. Akutní vředy v tenkém střevě jsou obvykle solitární a vyskytují se na pozadí hnisavě-septických komplikací při rozvoji enterální insuficience. Akutní vředy jsou ve skutečnosti jedním z morfologických projevů enterální insuficience. Pravé akutní vředy gastrointestinálního traktu jsou navíc často také projevem víceorgánového selhání, obvykle jsou jeho „markery“. Akutní vředy jsou nejčastěji komplikovány perforací střeva v důsledku trombózy cév v jeho stěně na úrovni mikrocirkulačního řečiště. Akutní vředy tenkého střeva jsou extrémně zřídka komplikovány krvácením, protože se vyskytují v ischemické stěně. Stresové vředy v tenkém střevě se vyskytují poměrně vzácně.

V tlustém střevě s rozvojem polyorgánového selhání dochází k výrazné ischemii střevní stěny, která vede k významnému oslabení ochranných vlastností sliznice. Porušení ochranných vlastností sliznice je zhoršeno metabolickými poruchami ve střevní stěně. Na tomto pozadí vede účinek aktivních lysozomálních enzymů na sliznici k tvorbě lokální, nejčastěji jednorázové, destrukce sliznice. Dalšími faktory agrese jsou strusky (kreatinin, močovina, bilirubin), jejichž vylučování se provádí sliznicí tlustého střeva, a také extrémně patogenní mikrobiální asociace vegetující na ischemické a oslabené sliznici. Akutní vředy v tlustém střevě jsou také projevem polyorgánového selhání, ale jsou poměrně vzácné. Multiorgánové selhání buď reaguje na intenzivní terapii, nebo progreduje a tito pacienti nejčastěji nepřežijí až do vzniku akutních vředů v tlustém střevě.

Diferenciální diagnostika stresu a akutních vředů

Mezi stresovými a akutními vředy gastrointestinálního traktu existují zásadní rozdíly. Stresové vředy vznikají v důsledku stresu - psychického, chirurgického, traumatického, z rány. K tomu obvykle dochází během několika hodin až několika dnů po vystavení stresovým faktorům. Akutní vředy se objevují mnohem později - počínaje 11.-13. dnem po nástupu onemocnění, operace, úrazu nebo rány. Akutní vředy zpravidla vznikají v důsledku vyčerpání obranných sil organismu na pozadí rozvoje závažných (obvykle hnisavých) komplikací a víceorgánového selhání. Někdy jsou prvním projevem enterálního selhání.

V posledních letech se stále větší pozornost věnuje syndromu enterální insuficience, který se rozvíjí u pacientů v těžkém stavu, jejichž střevní trubice může být jakýmsi rezervoárem patogenních bakterií a zdrojem různých infekcí. Počet a patogenita bakterií obsažených v lumen gastrointestinálního traktu se u pacientů v kritickém stavu výrazně zvyšují. Pro charakterizaci takových stavů byl navržen speciální termín - „střevní sepse“. Za určitých okolností mohou bakterie proniknout slizniční bariérou střevní stěny a způsobit klinický obraz sepse. Tento proces se nazývá mikrobiální translokace.

Zpočátku dochází k nadměrné kolonizaci bakterií a následně k jejich „přilnutí“ k povrchu epiteliálních buněk. Poté živé bakterie pronikají slizniční bariérou a dosahují lamina propria, načež se skutečně ocitají mimo gastrointestinální trakt.

Mechanické ochranné faktory střeva obvykle omezují schopnost bakterií dosáhnout epitelu sliznice. V tenkém střevě normální peristaltika zabraňuje dlouhodobé stagnaci bakterií v bezprostřední blízkosti sliznice, což snižuje pravděpodobnost průniku bakterií přes vrstvu hlenu a jejich „přilnutí“ k epitelu. Při poruše střevní peristaltiky, nejčastěji v důsledku parézy a mechanické střevní neprůchodnosti, existuje zvýšené riziko průniku bakterií přes vrstvu hlenu a jejich „přilnutí“ k epitelu sliznice.

Kompletní náhrada epiteliálních buněk tenkého střeva probíhá během 4-6 dnů. Proces obnovy epiteliálních buněk tak vede k významnému omezení počtu bakterií „ulpívajících“ na povrchu epitelu.

U kriticky nemocných pacientů s rizikem mnohočetného selhání orgánů je narušena řada ochranných mechanismů bránících bakteriální translokaci. Tito pacienti mají často významnou dysfunkci imunitního systému a podávání antibiotik může významně narušit ekologii střevní mikroflóry, což vede k nadměrnému růstu patogenních bakterií. Perorální antacida a blokátory H2-histaminových receptorů mohou vést k nadměrné kolonizaci bakterií v žaludku v důsledku jejich zvýšeného přežití. Hyperosmolární směsi živin podávané enterálně a parenterálně nejen narušují normální ekologii střevní mikroflóry, ale mohou také vést k atrofii sliznice a poškození mechanických bariér střeva. Hypoalbuminémie obvykle vede k edému střevní stěny, snížené motilitě střeva, stázi střevního obsahu, nadměrnému růstu bakterií a zhoršené propustnosti střevní stěny.

Ze všech orgánů gastrointestinálního traktu je žaludek nejcitlivější na hypoxii. Hypoxie, často pozorovaná u zraněných a poraněných, přispívá ke snížení tonusu pylorického svěrače, což vede k refluxu obsahu dvanáctníku do žaludku. V kombinaci s hyperkapnií hypoxie zvyšuje žaludeční sekreci.

Tenké střevo je také citlivé na ischemii a v kritické situaci ho tělo „obětuje“, aby zachránilo životně důležité orgány.

Jednou z hlavních příčin gastrointestinální ischemie během ztráty krve, spolu s významným poklesem objemu cirkulující krve, je uvolňování velkého množství vazopresorových látek - adrenalinu, angiotenzinu, vazopresinu, stejně jako endotoxinů E. coli, které mají sympatotropní vlastnosti. V tomto případě nejvíce trpí úsek střeva zásobovaný krví horní mezenterickou tepnou. Právě v tomto úseku střevní trubice (v dvanáctníku a jejunu) převládají α-receptory, což již na samém začátku vývoje hemodynamických poruch vede k ischemii a hluboké hypoxii střevní stěny. V tlustém střevě, v jehož stěně převládají β-receptory, je zpravidla zaznamenáno výrazně menší poškození.

S postupujícími patologickými změnami je primární cévní spasmus nahrazen městnavou pletorou v důsledku expanze prekapilárních svěračů a udržování zvýšeného tonusu postkapilárních venul.

Rychle se zhoršující poruchy mikrocirkulace vedou k poškození sliznice, které se šíří ze submukózní vrstvy do střevního lumen. Rozvoj hypoxie vede ke zvýšení propustnosti buněčných a lysozomálních membrán pro enzymy. Aktivované proteolytické enzymy (pepsin, trypsin) a lysozomální hydrolázy (kyselá fosfatáza, beta-glukuronidáza) ničí sliznici, jejíž odolnost je snížena v důsledku zhoršeného prokrvení, inhibice syntézy a destrukce mucinu. Proteolytické enzymy bakterií hrají také významnou roli v patogenezi poškození střevní sliznice.

V důsledku narušení funkce střevní bariéry se do systémového krevního oběhu dostává velké množství mikrobů a toxinů, které zhoršují endogenní intoxikaci. Významné omezení přívodu krve do tenkého střeva vede k narušení parietálního trávení. Mikroorganismy se v lumen tenkého střeva rychle množí, aktivují se fermentační a hnilobné procesy za vzniku toxických nedooxidovaných produktů a fragmentů proteinových molekul. Enzymy vylučované enterocyty vstupují do systémového oběhu a aktivují proteázy. Rozvoj syndromu enterální insuficience vede ke vzniku začarovaného kruhu patologických procesů.

[ 10 ], [ 11 ]

Léčba stresu a akutních vředů

Preventivní léčbu stresových vředů je nutné rozdělit do dvou skupin: obecná opatření, tzv. nespecifická prevence, a opatření, která mají přímý dopad na sliznici gastrointestinálního traktu.

Obecná léčba je zaměřena na odstranění hemodynamických poruch, hypoxie, metabolických poruch a zahrnuje také adekvátní anesteziologickou péči.

Mezi opatření, která mají přímý dopad na sliznici gastrointestinálního traktu, patří užívání léků, které snižují škodlivé účinky agresivních faktorů na sliznici.

Dobrým opatřením pro prevenci vzniku stresových vředů žaludku a dvanáctníku je intragastrické podávání koncentrovaných (40%) roztoků glukózy. Glukóza pomáhá obnovit energetickou rovnováhu buněk sliznice, zvyšuje hladinu cukru v krvi, což je doprovázeno snížením excitace jader nervu vagus, oslabením neuroreflexní fáze žaludeční sekrece a stimulací sekrece bikarbonátů a hlenu. A konečně lze předpokládat, že koncentrované roztoky glukózy vstupující do dvanáctníku inhibují třetí, střevní fázi žaludeční sekrece. Obvykle se pacientovi podává 50-70 ml 40% roztoku glukózy do žaludku dvakrát denně.

Aby se zabránilo samotrávení žaludeční sliznice za podmínek zvýšené aktivity acidobeptických agresivních faktorů, je nutné do žaludku zavádět proteinové přípravky, které by výrazně „odváděly“ pozornost od aktivních proteolytických enzymů. Za tímto účelem se pacientům během dne sondou do žaludku zavádí roztok vaječného bílku (bílek tří vajec, rozmíchaný v 500 ml vody).

Aby se snížila aktivita lysozomálních enzymů a potlačila intracelulární proteolýza, je vhodné podávat pacientům Contrikal v dávce 40-60 tisíc jednotek denně.

Ulcerogenní účinek serotoninu se snižuje podáváním 30 ml peritolu ve formě sirupu gastrickou sondou 3krát denně. Peritol (cyproheptadin hydrochlorid) má výrazný antihistaminikový a antiserotoninový účinek, anticholinesterázovou aktivitu a antialergický účinek. Kromě toho má tento lék výrazný sedativní účinek.

Vzhledem k tomu, že hlavním faktorem vzniku stresových vředů gastrointestinálního traktu je acidobeptická agrese, měla by být preventivní opatření zaměřená na prevenci vzniku stresových vředů u zraněných a osob s těžkým traumatem prováděna pod kontrolou pH žaludečního prostředí. V ideálním případě je, zejména u pacientů se zvýšeným rizikem stresových vředů, nutné organizovat monitorování pH. Pokud pH žaludečního obsahu klesne pod 4,0, měly by být předepsány antacida a antisekreční léky. Udržování pH na hodnotě 4-5 je optimální, protože právě v tomto rozmezí jsou vázány téměř všechny vodíkové ionty, což je dostatečné k významnému potlačení aktivity žaludeční proteolýzy. Zvýšení pH nad 6,0 je nevhodné, protože vede k aktivaci sekrece pepsinu.

Všechny antacidní látky se dělí na léky systémového a lokálního účinku. Mezi léky systémového účinku patří hydrogenuhličitan sodný (soda) a citrát sodný. Mezi antacidní léky lokálního účinku patří srážený uhličitan vápenatý (křída), oxid a hydroxid hořečnatý, zásaditý uhličitan hořečnatý, trikřemičitan hořečnatý a hydroxid hlinitý. Jako antacida lokálního účinku se používají také alkalické minerální vody a potravinová antacida.

Kromě výše uvedených antacid se v současnosti používají kombinované léky: vikalin, vikar (roter), almagel, fosfalugel, gaviscon, gastal, galusilak, aludrox, kompensan, acidrin atd.

Mezi antacidy mají největší terapeutický účinek hliníkové přípravky, které kombinují takové vlastnosti, jako je délka účinku, výrazné adsorpční, neutralizační, obalující a cytoprotektivní účinky.

V zahraničí jsou nejčastěji používanými antacidy Maalox, Maalox-1K, Maalox TS, Aludrox, Milanta, Milanta II, Delcid, Gastrogel, Gelusil, Ulkasan, Talcid. V naší zemi je Maalox z těchto léků nejrozšířenějším. Jeho použití k prevenci stresových vředů snižuje riziko jejich vzniku na 5 %. Nejoptimálnějším pro tento účel je použití Maaloxu-70. Maalox-70 se podává 20 ml každou hodinu do žaludeční sondy.

Prevence stresových vředů

Adekvátní prevence stresových vředů je zajištěna maximálním snížením produkce kyseliny parietálními (temničními) buňkami. Není pochyb o tom, že mezi nejúčinnější léky, které potlačují sekreci žaludeční kyseliny, patří blokátory histaminu H2 receptorů. Prvním účinným lékem z této skupiny, který se široce používal, byl cimetidin (cinamed, cimetin, tagamet, histodil, belomet).

Při komplexní prevenci stresových vředů je vhodnější předepisovat blokátory histaminu H2 receptorů druhé a třetí generace jednorázově v maximálních dávkách na noc (ranitidin 300 mg nebo famotidin 40 mg), protože potlačení noční hypersekrece má velký význam pro prevenci vzniku stresových vředů a během dne užívání antacid, speciálních nutričních směsí a včasná enterální výživa zajišťuje dostatečné snížení kyselosti žaludečního obsahu a adekvátní protivředový účinek.

Jako antisekreční léky se používají sloučeniny, které selektivně působí na M-cholinergní receptory. Z velkého množství anticholinergních léků se k prevenci stresových vředů gastrointestinálního traktu používá jen několik. Jsou to gastrobamát (kombinovaný lék s ganglionblokujícími, anticholinergními a sedativními účinky), atropin, metacin (kromě antisekrečního účinku má také antacidní účinek a normalizuje motilitu žaludku), probantin (výraznější anticholinergní účinek než atropin), chlorosil (má výraznější a déle trvající anticholinergní účinek než atropin).

Nejúčinnějším lékem z této skupiny pro prevenci vzniku stresových gastroduodenálních vředů je gastrocepin (pirenzepin). Kombinace gastrocepinu s blokátory histaminových H2 receptorů a antacidy je vysoce účinným prostředkem pro prevenci vzniku stresových gastroduodenálních vředů.

Dekomprese žaludku a prevence roztažení jeho antrálního úseku v časném období po operaci, úrazu nebo traumatu do určité míry snižuje gastrinový mechanismus stimulace sekrece.

Z léků, které jsou důležité pro prevenci stresových gastroduodenálních vředů, je třeba zmínit proglumid, somatostatin a sekretin. Sekretin se podává intravenózně kapačkou v dávce 25 jednotek/hodinu. Stimuluje nejen tvorbu bikarbonátů, ale také produkci somatostatinu, který je produkován D-buňkami antru žaludku. Somatostatin na jedné straně parakrinním mechanismem inhibuje produkci gastrinu, na druhé straně inhibuje inzulín, čímž potlačuje vagovou sekreci. Somatostatin se podává intravenózně v dávce 250 mcg/hodinu. Sekretin a somatostatin navíc snižují průtok krve ve sliznici žaludku a dvanáctníku, a proto jsou předepisovány pacientům se stresovými gastroduodenálními vředy komplikovanými krvácením.

Mezi léky, které podporují mechanickou ochranu gastrointestinální sliznice, se v klinické praxi široce používají přípravky s bizmutem - vikalin, vikair, vinylin (Šostakovského balzám, de-nol). De-nol má výrazný baktericidní účinek na Helicobacter pylori v důsledku uvolňování volného aktivního bizmutitého iontu de-nolem, který proniká do bakteriální stěny. Navíc, na rozdíl od jiných antibakteriálních látek, má de-nol díky těsnému kontaktu se sliznicí baktericidní účinek nejen na povrch kožního epitelu, ale také do hloubky záhybů. Nejvhodnější je pacientům předepisovat tekutou formu léku, zředěním 5 ml léku ve 20 ml kodonu.

Dalším účinným lékem, který chrání sliznici gastrointestinálního traktu před účinky agresivních faktorů, je komplexní hliník obsahující sulfátovaný disacharid sukralfát (Venter).

Z domácích léků s podobným účinkem je třeba zmínit dva - síran zinečnatý a amipol. Síran zinečnatý se předepisuje perorálně v dávce 220 mg třikrát denně a má antiseptický a adstringentní účinek a také stimuluje tvorbu hlenu. Léčivo amipol, vyráběné ve formě dietních sušenek "Amipol", se při vstupu do žaludku rozpouští (může se podávat sondou po předchozím rozpuštění ve vodě) a v důsledku reakce s kyselinou chlorovodíkovou vzniká protonovaný amipol. Při kontaktu s poškozeným povrchem sliznice protonovaný amipol vytváří gelovitou vrstvu, která tento povrch pokrývá a chrání ho před účinky agresivních faktorů.

Je dobře známo, že jakákoli hypovitaminóza nepříznivě ovlivňuje životně důležité funkce těla a během reparačních procesů po zraněních, úrazech a operacích. Nucené hladovění obětí v prvních dnech po zraněních a úrazech, zejména pokud podstoupily operaci, vytváří další předpoklady pro rozvoj hypovitaminózy, takže je ještě opodstatněnější podávání vyvážených multivitaminových směsí.

Biostimulanty, jako je extrakt z aloe vera, bilsed, FiBS, peloidní destilát, peolidin, polybiolin, šťáva z kalanchoe atd., se pro obnovu a stimulaci obranyschopnosti těla poměrně rozšířily.

Regenerační funkci organismu pacienta do značné míry zvyšuje parenterální podávání proteinových přípravků (plazma, roztok albuminu), ale i proteinových hydrolyzátů (aminopeptid, aminokrovin atd.). Regenerační schopnost organismu se v ještě větší míře zvyšuje kombinací podávání proteinových přípravků s anabolickými hormony - methandrostenolonem, nerobolem, turinabolem, retabolilem, methylandrostendiolem.

Retabolil je nejvhodnější pro prevenci akutních gastrointestinálních vředů u obětí, protože v největší míře zlepšuje reparační procesy v gastrointestinální sliznici a navíc způsobuje významné zvýšení tvorby ochranného hlenu. Pro prevenci akutních vředů by měl být lék podáván v dávce 1-2 ml v den přijetí do nemocnice.

Deriváty pyrimidinu (methyluracil (methacyl), pentoxyl, orotát draselný) mají také příznivý účinek v prevenci vzniku akutních vředů gastrointestinálního traktu.

Naprostá většina obětí, zejména s rozvojem polyorgánového selhání, má poruchy imunitní homeostázy, což vede k narušení regulace regeneračních procesů a rozvoji dystrofických změn v těle pacienta. V tomto ohledu je pro prevenci akutních gastrointestinálních vředů naprosto nezbytné používat látky, které regulují stav imunity. Jsou to léky jako ferakryl, dekaris (levamisol), thymopentin a nukleinát sodný. Kombinují účinky imunostimulantů a reparantů.

Dekaris (levamisol) obnovuje funkce T-lymfocytů a fagocytů, zvyšuje produkci protilátek, složek komplementu a zvyšuje fagocytární aktivitu neutrofilních leukocytů a makrofágů.

Thymalin stimuluje imunologickou reaktivitu organismu (reguluje počet T- a B-lymfocytů), buněčné imunitní reakce a zvyšuje fagocytózu. Thymalin také významně stimuluje regenerační procesy. Aby se zabránilo vzniku akutních vředů, thymalin se podává denně v dávce 10-20 mg intramuskulárně.

Mezi léky schopné zvýšit stabilitu gastrointestinální sliznice patří prostaglandiny, antihypoxanty a antioxidanty, nespecifické stabilizátory buněčných membrán, látky korigující poruchy energetického metabolismu, blokátory funkční aktivity žírných buněk a neutrofilních granulocytů, stimulanty metabolické aktivity sliznice, neuroleptika, deriváty fenothiazinu, epidermální růstový faktor, retinol, pentagastrin atd.

Zvýšení odolnosti těla a odolnosti buněk žaludečního epitelu vůči různým agresivním vlivům je do značné míry spojeno s eliminací hypoxie a jejích důsledků, zejména se snížením aktivity procesů lipidové peroxidace.

Hypoxie je stav, který vzniká v důsledku buď omezeného přísunu kyslíku do buňky, nebo ztráty schopnosti jej využít v biologických oxidačních reakcích. Novým přístupem k eliminaci hypoxie je použití antihypoxantů. Antihypoxanty jsou třídou farmakologických látek, které usnadňují reakci tkání na hypoxii nebo dokonce brání jejímu rozvoji, a také urychlují procesy normalizace funkcí v posthypoxickém období a zvyšují odolnost tkání a těla jako celku vůči nedostatku kyslíku.

V naší zemi i v zahraničí byla syntetizována řada látek s antihypoxickými účinky. Patří mezi ně oxybutyrát sodný (GHB), piracetam (nootropil) a amtizol. Oxybutyrát sodný působí jako redoxní pufr, který eliminuje deficit oxidované formy nikotinamidadenin dinukleotidu (NAD) vznikající během hypoxie, normalizuje procesy oxidační fosforylace, váže toxické produkty metabolismu dusíku a stabilizuje buněčné membrány. Aby se zabránilo vzniku akutních vředů gastrointestinálního traktu, měl by být GHB podáván intravenózně v dávce 50-75 mg/kg denně ve 200 ml fyziologického roztoku v kombinaci s přípravky draslíku.

Amtizol je antihypoxant druhé generace, který se osvědčil při těžkém traumatu vyvolávajícím šok, doprovázeném masivní ztrátou krve a hypoxií různého původu. Zařazení amtizolu do komplexní terapie vede ke zlepšení hemodynamiky a funkcí CNS, zvýšení obsahu kyslíku v tkáních a zlepšení mikrocirkulace, normalizaci acidobazické rovnováhy krve a buněčného zásobení energií. Amtizol se používá v dávce 2-6 mg/(kg*den).

Spolu s těmito tzv. referenčními antihypoxanty se k prevenci vzniku akutních vředů gastrointestinálního traktu používají i další léky s antihypoxickým účinkem - trimin, gliosiz, etomerzol, perfluorouhlíkové emulze, mafusol, alopurinol atd.

Intenzita průtoku krve hraje mimořádně důležitou roli ve zvyšování odolnosti sliznice gastrointestinálního traktu vůči působení různých faktorů. Ve většině případů je rozvoj akutních gastrointestinálních vředů založen na slizniční ischemii. Zvýšení průtoku krve ve sliznici při užívání léků, které zlepšují periferní oběh - isoproteriol, trental, parmidin (prodectin, angina), theonikol, troxovazin, kurantil - významně snižuje rozvoj akutních gastrointestinálních vředů. Kromě toho mají tradičně používané léky v chirurgii - kontrikal, trasylol, pantrupin, M-anticholinergika, ganglioblokátory, spasmolytika, anabolické steroidy, difenhydramin, histaglobulin a kyselina alfa-aminokapronová - také pozitivní vliv na krevní oběh ve sliznici gastrointestinálního traktu. Bylo zjištěno, že kyselina alfa-aminokapronová snižuje perivaskulární, vaskulární a extravaskulární poruchy; ganglioblokátor temechin a myotropní spasmolytika (no-shpa, papaverin) - vaskulární a extravaskulární; difenhydramin a histaglobulin - perivaskulární a vaskulární; anabolické steroidní hormony (retabolil, methandrostenolon) - perivaskulární a intravaskulární; periferní M-cholinolytika (atropin, metacin, platifillin) - cévní poruchy.

V současné době se v klinické praxi široce používají různé léky, které stimulují metabolickou aktivitu a urychlují reparační procesy ve sliznici gastrointestinálního traktu. Patří mezi ně mukostabil, gastropharm, trichopolum (metronidazol), reparon, methyluracil (metacil).

Methyluracil (metacil) stimuluje syntézu nukleových kyselin a proteinů, má protizánětlivý účinek a podporuje rychlé hojení akutních vředů gastrointestinálního traktu. V současné době se zájem lékařů o trichopolum výrazně zvýšil, protože trichopolum je účinný lék, který potlačuje aktivitu Helicobacter pylori, bakterie, která může způsobit rozvoj akutních erozí a vředů gastrointestinálního traktu.

Účinným lékem s výraznými ochrannými vlastnostmi je dalargin. Zlepšuje reparační a regenerační procesy, mikrocirkulaci ve sliznici, má imunomodulační účinek a mírně inhibuje žaludeční a pankreatickou sekreci.