Adenom nadledvin

Adenom nadledvin je benigní nádor, který se vyvíjí v nadledvinách, párových orgánech umístěných nad ledvinami.

Nadledviny, které se nacházejí nad ledvinami, produkují hormony. Skládají se z dřeně a kortikální tkáně. Dřeň nadledvin, která tvoří přibližně 15 % hmoty nadledvin, reaguje na cirkulující dopamin během stresových situací produkcí a uvolňováním katecholaminů jako součásti sympatické reakce na stres. [ 1 ] Kůru nadledvin lze rozdělit do odlišných oblastí známých jako dřeňová zóna, zóna svazků a retikulární zóna. Každá zóna je zodpovědná za produkci určitých hormonů, a to mineralokortikoidů, glukokortikoidů a androgenů.

Adenomy produkující androgeny jsou extrémně vzácné a častěji se kombinují s adrenokortikálním karcinomem. [ 2 ], [ 3 ] Nadměrnou produkci kortizolu lze rozdělit podle množství produkovaného hormonu a souvisejících symptomů. Adenomy produkující kortizol spojené se systémovými příznaky jsou považovány za typické projevy Cushingova syndromu. Na druhou stranu adenomy, které produkují kortizol v menším množství bez zjevných známek hyperkortizolismu, se nazývají mírné autonomní tumory sekrece kortizolu (MACS).

Zde naleznete další informace o příčinách, symptomech, diagnóze, léčbě a prognóze samostatně:

Důvody:

• Příčiny adenomů nadledvin se mohou lišit, ale přesné příčiny často zůstávají neznámé. V některých případech mohou být adenomy nadledvin spojeny s genetickými mutacemi nebo dědičnými faktory.
• Je důležité poznamenat, že v některých případech může být adenom nadledvin funkční, což znamená, že produkuje nadměrné množství hormonů, což vede k rozvoji souvisejících symptomů a onemocnění.

Příznaky:

• Příznaky adenomu nadledvin mohou záviset na typu hormonů, které produkuje, a na nadměrném množství hormonů. Mezi příznaky může patřit například vysoký krevní tlak (hypertenze), nadváha, svalová slabost, snížení kostní hmoty (osteoporóza), menstruační nepravidelnosti u žen, zvýšené ochlupení v obličeji a na těle (hirsutismus) a další.

Diagnóza:

• Diagnóza adenomu nadledvin může zahrnovat různé metody, jako je počítačová tomografie (CT), magnetická rezonance (MRI) a krevní testy ke stanovení hladin hormonů.
• Přesná diagnóza určuje typ nádoru a jeho funkční aktivitu.

Zacházení:

• Léčba adenomů nadledvin může zahrnovat chirurgické odstranění nádoru (adenomektomii), zejména pokud je nádor velký, funkční nebo způsobuje závažné příznaky. Operace může být provedena laparoskopickými technikami, což obvykle umožňuje kratší dobu rekonvalescence.
• V některých případech, pokud je nádor nefunkční a nepředstavuje vážnou hrozbu, se lékař může rozhodnout jej jednoduše sledovat.

Předpověď:

• Prognóza závisí na mnoha faktorech, včetně velikosti a typu nádoru, přítomnosti symptomů, úspěšnosti operace a dalších faktorů. Ve většině případů, pokud je adenom nadledvin odhalen včas a úspěšně odstraněn, je prognóza obvykle příznivá.
• Je však důležité sledovat váš stav po léčbě a pravidelně navštěvovat lékaře, abyste se vyhnuli recidivě nebo jiným problémům.

Epidemiologie

Rostoucí používání počítačové tomografie (CT) vedlo ke zvýšení hlášeného výskytu adenomu nadledvin. Uváděná prevalence incidentalomu nadledvin se liší v závislosti na použitých kritériích. Studie na základě CT vyšetření uvádějí prevalenci incidentalomů nadledvin v rozmezí od 0,35 % do 1,9 %. Série pitev však ukázala mírně vyšší prevalenci 2,3 %. [ 4 ]

Adrenální adenomy tvoří přibližně 54 % až 75 % incidentalomů nadledvin. [ 5 ] Ačkoli většina studií ukazuje vyšší prevalenci adrenálního adenomu u žen než u mužů, [ 6 ], [ 7 ] existuje několik případů s převahou mužů, zejména ve velké korejské studii. [ 8 ] Průměrný věk diagnózy je 57 let, přičemž hlášené případy pokrývají široké věkové rozmezí od 16 do 83 let.

Přibližně 15 % případů incidentalomů nadledvin má hypersekreci hormonů. Uváděná prevalence hyperkorticismu se pohybuje od 1 % do 29 %, hyperaldosteronismu od 1,5 % do 3,3 % a feochromocytomu od 1,5 % do 11 %. [ 9 ]

Příčiny adenomy nadledvin

Příčiny adenomu nadledvin se mohou lišit a mohou zahrnovat:

1. Genetická predispozice: Určité genetické mutace jsou spojeny s hormonálně aktivními i hormonálně neaktivními adenomy nadledvin. Přesné mechanismy jejich patogeneze však zůstávají nejasné. [ 10 ] Některé případy adenomu nadledvin mohou být spojeny s přítomností zděděných genetických mutací nebo rodinnou anamnézou onemocnění. Například syndromy hereditární hyperplazie nadledvin, jako je Mendelsonův syndrom, mohou zvýšit riziko vzniku adenomu. [ 11 ]

Mutace v genu CTNNB1, který poskytuje instrukce pro produkci beta-kateninu (dráha Wnt/beta-kateninu), jsou spojeny s rozvojem větších, nesekretujících adenomů kůry nadledvin. [ 12 ]

Mezi mutace spojené s makronodulárními uzlíky nadledvin produkujícími kortizol patří PRKACA (spojená s adenomem produkujícím kortizol), [ 13 ], [ 14 ] GNAS1 (spojená s McCune-Albrightovým syndromem), [ 15 ] MENIN (spojená s mnohočetnou endokrinní neoplazií typu 1), ARMC5 (spojená s primární bilaterální makronodulární hyperplazií nadledvin), APC (spojená s primární bilaterální makronodulární hyperplazií nadledvin) a FH (spojená s primární bilaterální makronodulární hyperplazií nadledvin). [ 16 ] Mikronodulární hyperplazie nadledvin produkující kortizol je výsledkem PRKAR1A (spojená s primárním nodulárním onemocněním pigmentu nadledvin v důsledku změněného Carneyho komplexu), PDE11A (spojená s izolovaným mikronodulárním onemocněním nadledvin) a PDE8B (také spojená s izolovaným mikronodulárním onemocněním nadledvin). [ 17 ]

Mezi mutace spojené s adenomy nadledvin produkujícími aldosteron patří KCNJ5, který představuje přibližně 40 % takových případů. [ 18 ] Kromě toho jsou s tímto onemocněním spojeny také mutace v genech ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D a CTNNB1. [ 19 ]

1. Náhodné mutace: Ve vzácných případech se adenomy nadledvin mohou vyvinout v důsledku náhodných mutací v buňkách nadledvin.
2. Zvýšená sekrece hormonů: Zvýšená produkce určitých hormonů nadledvinami může přispívat k rozvoji adenomu. Například nadledviny produkují hormony, jako je kortizol, aldosteron a adrenalin, a zvýšené uvolňování těchto hormonů může vytvořit podmínky pro rozvoj nádoru.
3. Nekontrolované užívání hormonálních léků: Dlouhodobé a nekontrolované užívání některých hormonálních léků, jako jsou glukokortikosteroidy, může zvýšit riziko vzniku adenomu nadledvin.
4. Idiopatický adenom: V některých případech zůstává příčina vzniku adenomu neznámá a označuje se jako „idiopatický“.

Symptomy adenomy nadledvin

Příznaky adenomu nadledvin se mohou lišit v závislosti na jeho velikosti, funkční aktivitě a dalších faktorech. Zde jsou některé z možných příznaků:

1. Hypertenze (vysoký krevní tlak): V důsledku nadměrného uvolňování hormonů, jako je aldosteron nebo katecholaminy, může adenom nadledvin způsobit vysoký krevní tlak.
2. Přibývání na váze: Některé nádory mohou způsobit nadměrné hromadění tekutin a přibývání na váze.
3. Hyperpigmentace kůže: V důsledku nadměrné produkce ACTH (adrenokortikotropního hormonu) nadledvinami se může objevit pigmentace kůže, zejména na sliznicích a v oblasti těla s lícní vrstvami.
4. Glukóza a metabolické poruchy: Nadměrná produkce hormonů nadledvinami může ovlivnit metabolismus a způsobit glukózovou a inzulínovou rezistenci.
5. Hormonální poruchy: Mezi příznaky mohou patřit hladiny hormonů, jako je kortizol (kortikosteroidy), který může vést k Icenkovu-Cushingovu syndromu, nebo androgeny (mužské pohlavní hormony), které mohou u žen způsobovat příznaky spojené s hyperandrogenismem.
6. Bolest břicha nebo zad: V některých případech může adenom nadledvin způsobit nepohodlí nebo bolest v oblasti břicha nebo zad.

Komplikace a důsledky

Cushingův syndrom, který je důsledkem kortizol produkujícího adenomu nadledvin, je spojen s širokou škálou komplikací, mezi nimiž jsou obzvláště pozoruhodné metabolické a kardiovaskulární poruchy. [ 20 ] Nežádoucí účinky jsou primárně připisovány mechanismu zvýšené inzulínové rezistence způsobené hyperkorticismem, což vede k následnému zvýšení abdominální obezity. [ 21 ] V posledních několika letech byly tyto komplikace hlášeny také u adenomů nadledvin s MACS. [ 22 ], [ 23 ] Nadprodukce kortizolu navíc potlačuje osu hypotalamus-hypofýza-štítná žláza a stimuluje somatostatin, který snižuje hladiny hormonů T3/T4. [ 24 ] Stejný mechanismus účinku je také zodpovědný za sníženou produkci růstového hormonu u těchto pacientů. [ 25 ]

Nejčastější komplikací spojenou s adenomy produkujícími aldosteron je nekontrolovaná arteriální hypertenze. Bez správné diagnózy a léčby může primární hyperaldosteronismus vést k retenci sodíku a vody na úrovni nefronů, což má za následek komplikace, jako je přetížení tekutinami, srdeční selhání, fibrilace síní a infarkt myokardu. [ 26 ]

Ve vzácných případech mohou nefunkční adenomy nadledvin vést k masovým účinkům. Je však důležité poznamenat, že většina lézí dostatečně velkých na to, aby způsobily masové účinky, je obvykle maligních.

Diagnostika adenomy nadledvin

Diagnostika adenomu nadledvin zahrnuje různé metody a testy, které pomáhají odhalit přítomnost nádoru, určit jeho velikost, povahu a umístění. Zde jsou některé z hlavních metod diagnostiky adenomu nadledvin:

1. Klinické vyšetření a odběr anamnézy: Lékař provede celkové vyšetření pacienta a ptá se na příznaky, které mohou být spojeny s adenomem nadledvin, jako je hypertenze (vysoký krevní tlak), hyperpigmentace (zvýšená pigmentace kůže), nadměrné ochlupení a další.
2. Krevní testy:
   • Stanovení hladin hormonů nadledvin, jako je kortizol, aldosteron a dehydroepiandrosteron (DHEA).
   • Stanovení hladin adrenokortikotropního hormonu (ACTH) v krvi.
3. Imunodiagnostika: Měření hladin 17-hydroxyprogesteronu v moči a/nebo krvi, které mohou být zvýšené u některých forem adenomů nadledvin.
4. Vzdělávací metody:
   • Počítačová tomografie (CT) a/nebo magnetická rezonance (MRI) břicha a nadledvin pro zobrazení a charakterizaci nádoru.
   • Ultrazvuk břicha a nadledvin.
5. Biopsie: Někdy je nutná biopsie adenomu nadledvin k určení jeho povahy (např. maligní nebo benigní). Biopsie může být provedena punkcí přes kůži nebo laparoskopicky.
6. Funkční testy: V některých případech lze provést speciální testy, jako jsou testy sekrece hormonů nadledvin, aby se zjistilo, jak nádor ovlivňuje hladiny hormonů v těle.

Hodnocení nádorů nadledvin se primárně zaměřuje na dva klíčové cíle: prvním cílem je rozlišit mezi benigními a maligními masami, zatímco druhým cílem je určit, zda jsou nádory hormonálně aktivní nebo nefunkční. [ 27 ]

Jakmile je detekována masa nadledvin, je CT nebo magnetická rezonance (MRI) preferovanou zobrazovací metodou pro hodnocení adenomů nadledvin. [ 28 ] Tumor nadledvin větší než 4,0 cm má vysokou citlivost pro karcinom nadledvin. [ 29 ] Kromě toho léze nadledvin vykazující méně než 10 Hounsfieldových jednotek (HU) na CT bez kontrastu silně naznačují benigní adenom. [ 30 ] Některé benigní adenomy mohou mít hodnoty nad 10 HU. V takových případech může opožděné CT s kontrastní látkou pomoci odlišit benigní od maligních lézí. [ 31 ], [ 32 ]

Bylo hlášeno, že absolutní vymytí kontrastní látky více než 60 % a relativní vymytí více než 40 % na opožděných CT snímcích jsou vysoce citlivé a specifické pro diagnostiku pacientů s adenomy ve srovnání s pacienty s karcinomy, feochromocytomy nebo metastázami. [ 33 ], [ 34 ] Nedávná studie však ukázala, že vymytí kontrastní látky má nižší citlivost a specificitu pro přesné rozpoznání benigních adenomů. [ 35 ] Magnetická rezonance (MRI) může být použita k vyšetření novotvarů nadledvin jako alternativa k CT. MRI s chemickým posunem prokázala vysokou citlivost a specificitu v diagnostice adenomů nadledvin.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika adenomu nadledvin zahrnuje identifikaci a odlišení tohoto stavu od jiných možných onemocnění nebo stavů, které mohou napodobovat příznaky adenomu nadledvin. Je důležité vzít v úvahu, že adenomy nadledvin mohou být funkční (produkující nadbytek hormonů) a nefunkční (neprodukující nadbytek hormonů), což také ovlivňuje proces diferenciální diagnostiky. Zde jsou některé z možných diagnóz a testů, které mohou být zahrnuty do diferenciální diagnostiky adenomu nadledvin:

1. Glukokortikosteroidy: Vysoké hladiny kortizolu mohou být spojeny s adenomem nadledvin nebo Icenkovým-Cushingovým syndromem. Pro diferenciální diagnózu lze provést srovnání s jinými příčinami zvýšeného kortizolu, jako je Addisonův syndrom (léze kůry nadledvin), endogenní deprese, léčba steroidy atd.
2. Aldosteron: Zvýšený aldosteron může souviset s adenomem nadledvin nebo primárním hyperaldosteronismem (Connův syndrom). Pro diferenciální diagnózu lze provést měření hladin reninu a aldosteronu v krvi a specializované testy.
3. Adrenalin a noradrenalin: Feochromocytom, nádor nadledvin, který produkuje nadměrné množství adrenalinu a noradrenalinu, může napodobovat adenom. Pro diferenciální diagnostiku lze použít profily metanefrinu a katecholaminů v moči nebo krvi.
4. Neuroendokrinní nádory: Některé neuroendokrinní nádory mohou být lokalizovány v blízkých tkáních a mohou napodobovat příznaky adenomu nadledvin. K detekci a lokalizaci nádorů lze použít vyšetření, jako je počítačová tomografie (CT) nebo magnetická rezonance (MRI).
5. Metastázy: Ve vzácných případech může být adenom nadledvin výsledkem metastázování rakoviny z jiných orgánů. Vyšetření, jako je biopsie nebo pozitronová emisní tomografie (PET-CT), mohou pomoci určit původ nádoru.

Léčba adenomy nadledvin

Léčba adenomu nadledvin závisí na několika faktorech, včetně velikosti nádoru, charakteristik nádoru a funkční aktivity. Je důležité poradit se se svým lékařem, aby určil nejlepší léčebný plán pro váš konkrétní případ. Běžná léčba adenomu nadledvin však může zahrnovat následující kroky:

1. Diagnóza: Je důležité přesně diagnostikovat adenom nadledvin. To může zahrnovat vyšetření počítačovou tomografií (CT) nebo magnetickou rezonancí (MRI) a krevní testy k měření hladin hormonů, jako je kortizol a aldosteron.
2. Monitorování: Pokud adenom nadledvin neprodukuje nadměrné množství hormonů ani nezpůsobuje příznaky, může vyžadovat pouze pravidelné sledování u lékaře, aby se sledoval jeho růst a aktivita.
3. Chirurgické odstranění (adrenalektomie): Pokud adenom nadledvin aktivně produkuje nadměrné množství hormonů nebo dosáhl velké velikosti, může být nutný chirurgický zákrok. Chirurg odstraní jednu nebo obě nadledviny. Může se jednat o otevřenou operaci nebo laparoskopickou operaci, v závislosti na složitosti případu.

Unilaterální adrenalektomie je léčbou volby u adenomů větších než 4 cm, u kterých existuje podezření na maligní onemocnění, nebo u jakýchkoli hormonálně aktivních adenomů s biochemickými znaky Cushingova syndromu nebo primárního hyperaldosteronismu. Ačkoli se neprokázalo, že by adrenalektomie byla v případech MACS lepší než medikamentózní terapie, přední odborníci na adrenální onemocnění naznačují, že by adrenalektomie měla být zvážena u mladších pacientů s MACS, u kterých se zhoršuje diabetes mellitus, hypertenze nebo osteoporóza. [ 36 ] Diskuse a společné rozhodování mezi pacienty a jejich poskytovateli zdravotní péče jsou nezbytné pro určení nejvhodnější léčebné metody.

Léčba hormonálně vylučujících adenomů je obvykle vyhrazena pro pacienty, kteří nejsou vhodní k operaci kvůli pokročilému věku, závažným komorbiditám nebo pacientům, kteří odmítají chirurgickou korekci. V takových případech je primárním cílem zmírnit příznaky a blokovat hormonální receptory. Mifepriston, antagonista glukokortikoidních receptorů, lze použít při nadměrné sekreci kortizolu. Ketokonazol může být také potenciální možností kvůli jeho přímým účinkům na nadledviny. [ 37 ] Pacienti s hyperaldosteronismem by měli být léčeni antagonisty mineralokortikoidních receptorů, jako je spironolakton nebo eplerenon.

Hormonálně neaktivní adenomy se zpočátku léčí opakovaným zobrazováním po 3–6 měsících, po kterém následuje každoroční zobrazování po dobu 1–2 let. Kromě toho by se měla každoročně po dobu 5 let provádět opakovaná hormonální vyšetření. Pokud masa přesáhne 1 cm nebo se stane hormonálně aktivní, doporučuje se adrenalektomie. [ 38 ]

1. Léčba léky: V některých případech, zejména pokud operace není možná nebo před operací, mohou být použity léky ke snížení hladiny hormonů nebo ke zmenšení velikosti nádoru.
2. Pravidelné sledování: Po úspěšné léčbě je důležité pokračovat v pravidelném lékařském sledování, aby se monitorovaly hladiny hormonů a monitorovaly se možné recidivy.
3. Strava a životní styl: V některých případech mohou změny stravy a životního stylu pomoci kontrolovat příznaky a udržovat zdraví nadledvin.

Pooperační a rehabilitační péče

Rozhodnutí o chirurgické korekci se činí po rozsáhlé diskusi mezi pacientem a ošetřujícím lékařem, s přihlédnutím k potenciálním komplikacím onemocnění a rizikům spojeným s operací. V případech, kdy důkladné vyšetření potvrdí, že adenom neprodukuje žádné hormony, není chirurgická korekce nutná. U jednostranných adenomů s hormonální aktivitou je však adrenalektomie považována za zlatý standard léčby. [ 39 ], [ 40 ]

Vzhledem k nadměrné produkci kortizolu u Cushingova syndromu a MACS dochází u pacientů k chronické supresi osy hypofýza-hypofýza-nadledviny (HPA). Po adrenalektomii bude u pacientů během obnovy osy HPA, která může trvat několik měsíců, nutné přidat exogenní glukokortikoidy. Podle doporučení Endokrinologické společnosti se doporučuje zahájit léčbu hydrokortizonem první den po operaci, počínaje dávkou 10–12 mg/m² denně, rozdělenou do 2–3 dávek během dne.[ 41 ] Ačkoli je podávání glukokortikoidů dvakrát denně standardním přístupem k substituční terapii glukokortikoidy, nedávné studie ukázaly, že podávání glukokortikoidů 3krát denně může pomoci snížit hyperkortizolemii ráno a hypokortizolemii večer.[ 42 ] V případech, kdy pacienti netolerují opakované denní dávky, je alternativní možností použití prednisolonu v denní dávce 3 až 5 mg. [ 43 ] Je však třeba poznamenat, že i po pooperační substituční terapii glukokortikoidy se u mnoha pacientů mohou stále objevit příznaky adrenální insuficience.

Předpověď

Dlouhodobá prognóza pacientů s adenomy nadledvin je obvykle příznivá. Nefunkční adenomy nadledvin často nevyžadují léčbu. Adrenální adenomy bez nadměrné produkce hormonů mají riziko, že se stanou hormonálně aktivními, odhadované na 17 %, 29 % a 47 % během 1, 2 nebo 5 let. [ 44 ] Transformace adenomu nadledvin na adrenokortikální karcinom je však extrémně vzácná.

Seznam autoritativních knih a studií týkajících se studia adenomu nadledvin

Knihy:

1. „Kůra nadledvin“ (1991) - od Šlomo Melmeda.
2. „Cushingův syndrom“ (2010) - od Lynnette Niemanové.
3. "Adrenální poruchy" (2001) - Bruno Allolio a Wiebke Arlt.
4. „Nádory nadledvin“ (2008) - autory Henning Dralle a Orlo H. Clark.

Výzkum a články:

1. „Adrenokortikální karcinom: Nedávné pokroky v základním a klinickém výzkumu“ (2018) – autori Wengen Chen a kol. Článek byl publikován v časopise Frontiers in Endocrinology.
2. „Klinická a molekulární genetika adrenokortikálního karcinomu“ (2020) - autorů Tobiase Else a kol. Článek byl publikován v časopise Molecular and Cellular Endocrinology.
3. „Cushingův syndrom: patofyziologie, diagnostika a léčba“ (2015) – autor André Lacroix. Článek byl publikován v časopise Seminars in Nuclear Medicine.

Literatura

Dedov, II Endokrinologie: národní průvodce / ed. Od II Dedov, GA Melnichenko. I. Dědov, GA Melničenko. - 2. vyd. Moskva: GEOTAR-Media, 2021.