Adenom nadledvin

Adenom nadledvin je benigní nádor, který se vyvíjí v nadledvinách, spárované orgány umístěné nad ledvinami.

Adrenální žlázy, které se nacházejí nad ledvinami, produkují hormony. Jsou složeny z medulární i kortikální tkáně. Adrenální medulární tkáň, která tvoří přibližně 15% nadledvinové hmoty, reaguje na cirkulující dopamin ve stresových situacích produkcí a uvolňováním katecholaminů v rámci sympatické reakce na stres. [1] Korttex nadledvin lze rozdělit do odlišných oblastí známých jako medulární zóna, zóna svazku a retikulární zóna. Každá zóna je zodpovědná za produkci určitých hormonů, konkrétně mineralokortikoidů, glukokortikoidů a androgenů.

Adenomy produkující Androgen jsou extrémně vzácné a jsou běžně kombinovány s adrenokortikálním karcinomem. [2], [3] Přebytečná produkce kortizolu lze kategorizovat podle množství vyrobeného hormonu a souvisejících příznaků. Adenomy produkující kortizol spojené se systémovými příznaky jsou považovány za typické projevy Cushingova syndromu. Na druhé straně se adenomy, které produkují kortizol v menším množství, bez zjevných příznaků hyperkortizolismu, se nazývají mírné autonomní nádory sekrece kortizolu (MAC).

Zde je více informací o příčinách, symptomech, diagnostice, léčbě a prognóze samostatně:

Důvody:

• Příčiny adenomů nadledvin se mohou lišit, ale přesné příčiny často zůstávají neznámé. V některých případech mohou být adenomy nadledvin spojeny s genetickými mutacemi nebo dědičnými faktory.
• Je důležité si uvědomit, že v některých případech může být adenom nadledvinky funkční, což znamená, že produkuje nadbytečné hormony, což vede k rozvoji souvisejících symptomů a nemocí.

Příznaky:

• Příznaky adenomu nadledvin mohou záviset na typu hormonů, které produkuje, a na nadměrném množství hormonů. Například příznaky mohou zahrnovat vysoký krevní tlak (hypertenze), nadvážní hmotnost, slabost svalů, snížená kostní hmota (osteoporóza), menstruační nepravidelnosti u žen, zvýšené vlasy a vlasy (hirsutismus) a další.

Diagnóza:

• Diagnóza adenomu nadledvin může zahrnovat různé metody, jako jsou skenování počítačové tomografie (CT), zobrazování magnetické rezonance (MRI) a krevní testy pro stanovení hladin hormonů.
• Přesná diagnóza určuje typ nádoru a jeho funkční aktivita.

Zacházení:

• Léčba adenomů nadledvin může zahrnovat chirurgické odstranění nádoru (adenomektomie), zejména pokud je nádor velký, funkční nebo způsobuje závažné příznaky. Chirurgie může být prováděna pomocí laparoskopických technik, které obvykle umožňují kratší dobu zotavení.
• V některých případech, pokud je nádor nefunkční a nepředstavuje vážnou hrozbu, může se lékař rozhodnout, že jej jednoduše monitoruje.

Předpověď:

• Prognóza závisí na mnoha faktorech, včetně velikosti a typu nádoru, přítomnosti symptomů, úspěchu chirurgického zákroku a dalších faktorů. Ve většině případů, pokud je nadledvin detekován adenom včas a úspěšně odstraněn, je prognóza obvykle příznivá.
• Je však důležité sledovat váš stav po léčbě a pravidelně se přihlásit u lékaře, abyste hledali recidivy nebo jiné problémy.

Epidemiologie

Rostoucí používání počítačové tomografie (CT) vedlo ke zvýšení hlášeného výskytu adenomu nadledvin. Hlášená prevalence necidentálomu nadledvin se liší v závislosti na použitých kritériích. Na základě skenů CT studie uváděly, že prevalence nadledvinových incidentalomů se pohybuje od 0,35% do 1,9%. Řada pitev však vykazovala mírně vyšší prevalenci 2,3%. [4]

Adenomy nadledvinky představují přibližně 54% až 75% nadledvin. [5] Ačkoli většina studií naznačuje vyšší prevalenci adenomu nadledvin u žen než u mužů. [6], [7] Existuje několik případů převládajících mužů, zejména ve velké korejské studii. [8] Průměrný věk diagnózy je 57 let, přičemž hlášené případy pokrývají široký věk od 16 do 83 let.

Přibližně 15% případů nadledvinových incidentalomů má hypersekreci hormonů. Hlášená prevalence hyperkorticismu se pohybuje od 1% do 29%, hyperaldosteronismus od 1,5% do 3,3% a feochromocytom od 1,5% do 11%. [9]

Příčiny adenomy nadledvin

Příčiny adenomu nadledvin se mohou lišit a mohou zahrnovat:

1. Genetická predispozice: Některé genetické mutace jsou spojeny s hormonálně aktivními i hormonálně neaktivními adenomy nadledvin. Přesné mechanismy, které jsou základem jejich patogeneze, však zůstávají nejasné. [10] Některé případy adenomu nadledvin mohou být spojeny s přítomností zděděných genetických mutací nebo rodinné anamnézy onemocnění. Například syndromy dědičných nadledvinových hyperplázií, jako je Mendelsonový syndrom, mohou zvýšit riziko vzniku adenomu. [11]

Mutace v genu CTNNB1, který poskytuje pokyny pro produkci beta-kateninu (Wnt/beta-kateninová dráha), jsou spojeny s vývojem větších, nevylučujících adenomů kůry nadledvin. [12]

Mutace spojené s makrodulárními nadledvinnými uzly produkujícími kortizol zahrnují PRKACA (spojené s adenomem produkujícím kortizol), [13], [14] GNAS1 (spojený se syndromem McCune-Albright), [15] Menin (spojený s více endokrinní neoplasií typu 1)., ARMC5 (spojený s primární bilaterální makrodulární nadledvinovou hyperplázií), APC (spojený s primární bilaterální makrodulární adrenální hyperplazií), a FH (spojená s primárním bilaterálním makrododulární hyperlázií). [16] Mikronodulární nadledvinová hyperplázie produkující kortizol je výsledkem PRKAR1A (spojené s primárním nadledvinovým pigmentovým nodulárním onemocněním v důsledku změněného Carneyova komplexu), PDE11A (spojené s izolovaným mikronodulárním onemocněním nadledvin) a PDE8B). [17]

Mutace spojené s adenomy produkujícími aldosteron zahrnují KCNJ5, který představuje přibližně 40% takových případů. [18] Kromě toho jsou s touto chorobou také spojeny mutace v ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D a CTNNB1.[19]

1. Náhodné mutace: Ve vzácných případech se adenomy nadledvin mohou vyvinout v důsledku náhodných mutací v buňkách adrenální žlázy.
2. Zvýšená sekrece hormonů: Zvýšená produkce některých hormonů pomocí nadledvin může přispět k rozvoji adenomu. Například nadledvinky produkují hormony, jako je kortizol, aldosteron a adrenalin, a zvýšené uvolňování těchto hormonů může stanovit fázi pro vývoj nádoru.
3. Nekontrolované užívání hormonálních léků: prodloužené a nekontrolované použití některých hormonálních léků, jako jsou glukokortikosteroidy, může zvýšit riziko adenomu nadledvin.
4. Idiopatický adenom: V některých případech zůstává příčina vývoje adenomu neznámá a je označována jako „idiopatický“.

Symptomy adenomy nadledvin

Příznaky adenomu nadledvin se mohou lišit v závislosti na jeho velikosti, funkční aktivitě a dalších faktorech. Zde jsou některé z možných příznaků:

1. Hypertenze (vysoký krevní tlak): Vzhledem k nadměrnému uvolňování hormonů, jako je aldosteron nebo katecholaminy, může nadledvinový adenom způsobit vysoký krevní tlak.
2. Přírůstek na váze: Některé nádory mohou způsobit přebytek akumulace tekutin a přírůstek na váze.
3. Hyperpigmentace kůže: Vzhledem k nadměrné produkci ACTH (adrenokortikotropní hormon) pomocí nadledvinek se může pigmentace kůže vyvinout, zejména na sliznicích a lemovaných oblastech těla.
4. Glukózové a metabolické poruchy: Přebytečná produkce hormonů pomocí nadledvin může ovlivnit metabolismus a způsobit glukózu a inzulínovou rezistenci.
5. Hormonální poruchy: Symptomy mohou zahrnovat hladiny hormonů, jako je kortizol (kortikosteroidy), což může vést k syndromu Icenko-Cushing nebo androgenů (mužské pohlavní hormony), které mohou u žen způsobit příznaky spojené s hyperanrogenismem.
6. Bolest břicha nebo zad: V některých případech může nadledvin adenom způsobit nepohodlí nebo bolest v oblasti břicha nebo zad.

Komplikace a důsledky

Cushingův syndrom vyplývající z adenomu produkujícího kortizol je spojen s širokou škálou komplikací, mezi nimiž jsou zvláště pozoruhodné metabolické a kardiovaskulární poruchy. [20] Vedlejší účinky jsou primárně připisovány mechanismu zvýšené inzulínové rezistence způsobené hyperkorticismem, což vede k následnému zvýšení břišní obezity. [21] V posledních několika letech byly tyto komplikace také hlášeny v adenomech nadledvin s Mac. [22], [23] Kromě toho nadprodukce kortizolu potlačuje osu hypothalamicko-hypofýzy a třpyt a stimuluje somatostatin, který snižuje hladiny hormonů T3/T4. [24] Stejný mechanismus účinku je také zodpovědný za sníženou produkci růstových hormonů u těchto pacientů. [25]

Nejběžnější komplikací spojenou s adenomy produkujícími aldosteron je nekontrolovaná arteriální hypertenze. Bez správné diagnózy a léčby může primární hyperaldosteronismus vést k zadržování sodíku a vody na úrovni nefronů, což má za následek komplikace, jako je přetížení tekutin, srdeční selhání, fibrilace síní a infarkt myokardu. [26]

Ve vzácných případech mohou nefunkční adenomy nadledvin vést k hromadným účinkům. Je však důležité si uvědomit, že většina lézí dostatečně velkých, aby způsobila hromadné účinky, je obvykle maligní.

Diagnostika adenomy nadledvin

Diagnóza adenomu nadledvin zahrnuje různé metody a testy, které pomáhají detekovat přítomnost nádoru a určují jeho velikost, povahu a umístění. Zde jsou některé z hlavních metod pro diagnostiku adenomu nadledvin:

1. Klinické vyšetření a historii: lékař provádí obecné vyšetření pacienta a klade otázky o příznacích, které mohou být spojeny s adenomem nadledvin, jako je hypertenze (vysoký krevní tlak), hyperpigmentace (zvýšená pigmentace kůže), nadměrné vlasy a další.
2. Krevní testy:
   • Stanovení hladin nadledvin, jako je kortizol, aldosteron a dehydroepiandrosteron (DHEA).
   • Stanovení hladiny adrenokortikotropního hormonu (ACTH) v krvi.
3. Imunodiagóza: měření moči a/nebo hladiny krve 17-hydroxyprogesteronu, které mohou být zvýšeny v některých formách adenomů nadledvin.
4. Vzdělávací metody:
   • Počítačová tomografie (CT) a/nebo magnetická rezonance zobrazování (MRI) břicha a nadledvin pro zobrazování nádoru a charakterizaci nádoru.
   • Ultrazvuk břicha a nadledvinek.
5. Biopsie: K určení jeho povahy (např. Maligní nebo benigní) je někdy zapotřebí biopsie adenomu nadledvin. Biopsie může být provedena propíchnutím skrz kůži nebo laparoskopií.
6. Funkční testy: V některých případech mohou být provedeny speciální testy, jako jsou testy sekrece nadledvin, aby se určilo, jak nádor ovlivňuje hladiny hormonů v těle.

Hodnocení nádorů nadledvin se primárně zaměřuje na dva klíčové cíle: prvním cílem je rozlišovat mezi benigní a maligní masy, zatímco druhým cílem je určit, zda jsou nádory hormonálně aktivní nebo nefunkční. [27]

Jakmile je detekována nadledvinová hmota, je CT nebo magnetická rezonance zobrazení (MRI) preferovanou zobrazovací modalitou pro hodnocení adenomů nadledvin. [28] Nádor nadledvin větší než 4,0 cm má vysokou citlivost na karcinom nadledvin. [29] Kromě toho, nadledvinky vykazující méně než 10 Hounsfield jednotek (HU) na nekontrastu CT silně naznačují benigní adenom. [30] Některé benigní adenomy mohou mít hodnoty nad 10 hu. V takových případech může zpožděná kontrastní CT pomoci odlišit benigní od maligních lézí. [31], [32]

Absolutní kontrastní vymývání více než 60% a relativní vymývání více než 40% na zpožděné CT obrazy bylo velmi citlivé a specifické pro diagnózu pacientů s adenomy ve srovnání s pacienty s karcinomy, feochromocytomy nebo metastázami. [33], [34] Nedávná studie však ukázala, že kontrastní vymývání má nižší citlivost a specificitu pro přesné rozpoznávání benigních adenomů. [35] MRI lze použít k vyhodnocení nadledvin jako alternativy k CT. MRI s zobrazením chemického posunu prokázala vysokou citlivost a specificitu v diagnostice adenomů nadledvin.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza adenomu nadledvin zahrnuje identifikaci a rozlišení tohoto stavu od jiných možných nemocí nebo stavů, které mohou napodobovat příznaky adenomu nadledvin. Je důležité vzít v úvahu, že adenomy nadledvinky mohou být funkční (produkující přebytečné hormony) a nefunkční (nefungující nadbytečné hormony), které také ovlivňují proces diferenciální diagnostiky. Zde jsou některé z možných diagnóz a testů, které mohou být zahrnuty do diferenciální diagnostiky adenomu nadledvin:

1. Glukokortikosteroidy: Vysoké hladiny kortizolu mohou být spojeny s adenomem nadledvin nebo syndromem Icenko-Cushingu. Pro diferenciální diagnostiku lze provést srovnání s jinými příčinami zvýšeného kortizolu, jako je Addisonův syndrom (léze nadledvinky), endogenní deprese, léky na steroidy atd.
2. Aldosteron: Zvýšený aldosteron může být spojen s nadledvinovým adenomem nebo primárním hyperaldosteronismem (Connův syndrom). Hladiny reninu a aldosteronu v krvi a specializované testy mohou být provedeny pro diferenciální diagnózu.
3. Adrenalin a noradrenalin: Pheochromocytom, nadledvinový nádor, který produkuje nadměrné množství adrenalinu a noradrenalinu, může napodobit adenom. Pro profily methanefrinu a katecholaminu v moči nebo krvi lze použít pro diferenciální diagnózu.
4. Neuroendokrinní nádory: Některé neuroendokrinní nádory mohou být lokalizovány v blízkých tkáních a mohou napodobovat příznaky adenomu nadledvin. K detekci a lokalizaci nádorů lze použít studie, jako je počítačová tomografie (CT) nebo magnetická rezonance (MRI).
5. Metastáza: Ve vzácných případech může být adenom nadledvin výsledkem metastázování rakoviny z jiných orgánů. Vyšetřování, jako je biopsie nebo pozitronová emisní tomografie (PET-CT), může pomoci určit původ nádoru.

Léčba adenomy nadledvin

Léčba adenomu nadledvin závisí na několika faktorech, včetně velikosti nádoru, charakteristik nádoru a funkční aktivity. Je důležité konzultovat svého lékaře a zjistit nejlepší léčebný plán pro váš konkrétní případ. Běžné ošetření adenomem nadledvin však může zahrnovat následující kroky:

1. Diagnóza: Je důležité přesně diagnostikovat adenom nadledvin. To může zahrnovat vyšetření s počítačovou tomografií (CT) nebo magnetickou rezonancí (MRI) a krevní testy pro měření hladin hormonů, jako je kortizol a aldosteron.
2. Monitorování: Pokud adenom nadledvin nevytváří nadměrné hormony nebo způsobuje příznaky, může vyžadovat pravidelné sledování u lékaře, aby monitoroval jeho růst a aktivitu.
3. Chirurgické odstranění (adrenalektomie): Pokud adenom nadledvinky aktivně produkuje nadbytečné hormony nebo dosáhne velké velikosti, může být nutná chirurgie. Chirurg odstraní jednu nebo obě nadledvinky. Může to být otevřená chirurgie nebo laparoskopická chirurgie v závislosti na složitosti případu.

Unilaterální adrenalektomie je léčba volby pro adenomy větší než 4 cm, o nichž se předpokládá, že jsou maligní nebo jakékoli hormonálně aktivní adenomy, které mají biochemické rysy syndromu Cushingu nebo primárního hyperaldosteronismu. Ačkoli se neukázalo, že adrenalektomie v případech MACS není lepší než lékařská terapie, přední odborníci na nadledvinky navrhli, že adrenalektomie by měla být zvažována u mladších pacientů s Mac, kteří mají zhoršující se diabetes mellitus, hypertenzi nebo osteoporózu. [36] Diskuse a sdílené rozhodování mezi pacienty a jejich poskytovateli zdravotní péče jsou nezbytné při určování nejvhodnější modality léčby.

Lékařská léčba adenomů vylučujících hormony je obvykle vyhrazeno pro pacienty, kteří nejsou vhodné pro chirurgický zákrok kvůli pokročilému věku, vážným komorbiditami nebo pacientům, kteří odmítají chirurgickou korekci. V takových případech je primárním cílem zmírnit příznaky a blokové hormonální receptory. Pro nadměrnou sekreci kortizolu lze použít mifepriston, antagonista glukokortikoidového receptoru. Ketokonazol může být také možnou možností kvůli jeho přímým účinkům na nadledvinky. [37] Pacienti s hyperaldosteronismem by měli být léčeni antagonisty mineralokortikoidů, jako je spironolakton nebo eplerenon.

Hormonálně neaktivní adenomy jsou zpočátku léčeny opakovaným zobrazováním po 3-6 měsících, následované ročním zobrazováním po dobu 1-2 let. Kromě toho by opakovaná hormonální hodnocení měla být prováděna každoročně po dobu 5 let. Pokud hmota přesahuje 1 cm nebo se stane hormonálně aktivní, doporučuje se adrenalektomie. [38]

1. Léčba léčiva: V některých případech, zejména pokud není chirurgický zákrok nebo před chirurgickým zákrokem, mohou být léky použity ke snížení hladin hormonů nebo snížení velikosti nádoru.
2. Pravidelné sledování: Po úspěšné léčbě je důležité pokračovat v pravidelném sledování lékařského sledování a monitorovat úrovně hormonů a sledovat možné recidivy.
3. Strava a životní styl: V některých případech mohou změny stravy a životního stylu pomoci kontrolovat příznaky a udržovat zdraví nadledvin.

Pooperační a rehabilitační péče

Rozhodnutí o korekci chirurgické korekce je učiněno po rozsáhlé diskusi mezi pacientem a ošetřujícím lékařem, přičemž se zohledňuje potenciální komplikace onemocnění a rizika spojená s chirurgickým zákrokem. V případech, kdy důkladné vyšetření potvrzuje, že adenom nevytváří žádné hormony, není nutná chirurgická korekce. Avšak u jednostranných adenomů s hormonální aktivitou je adrenalektomie považována za zlatý standard léčby. [39], [40]

Vzhledem k nadměrné produkci kortizolu v Cushingově syndromu a MAC, pacienti zažívají chronické potlačení osy hypofýzy-hypofýzy a nadledvinky (HPA). Po adrenalektomii budou pacienti vyžadovat přidání exogenních glukokortikoidů během regenerace ose HPA, což může trvat několik měsíců. Podle pokynů pro endokrinní společnosti se doporučuje, aby byl hydrokortizon zahájen první den po operaci, počínaje dávkou 10-12 mg/m 2 denně, rozděleno do 2-3 dávek po celý den.[41] Ačkoli dvakrát denně glukokortikoidní podávání je standardním přístupem k glukokortikoidové substituční terapii, nedávné studie ukázaly, že podávání glukokortikoidů 3krát denně může pomoci snížit hyperkortizolémii ráno a hypokortisolemii večer. [42] V případech, kdy pacienti nemohou tolerovat více denních dávek, je používání prednisolonu při denní dávce 3 až 5 mg alternativní možností. [43] Je však třeba poznamenat, že i po pooperační glukokortikoidové substituční terapii může mnoho pacientů stále vyvinout příznaky nedostatečnosti nadledvin.

Předpověď

Dlouhodobá prognóza u pacientů s nadledvinovými adenomy je obvykle příznivá. Nefunkční adenomy nadledvin často nevyžadují léčbu. Adenomy nadledvin bez nadměrné produkce hormonů jsou riziko, že se stanou hormonálně aktivními, odhadují se na 17%, 29%a 47%během 1, 2 nebo 5 let. [44] Transformace adenomu nadledvin na adrenokortikální karcinom je však velmi vzácná.

Seznam autoritativních knih a studií týkajících se studia adenomu nadledvin

Knihy:

1. "The Adrenal Cortex" (1991) - Shlomo Melmed.
2. "Cushingův syndrom" (2010) - Lynnette Nieman.
3. "Poruchy nadledvin" (2001) - Bruno Allolio a Wiebke Arlt.
4. „Adrenální nádory“ (2008) - Henningem Dralle a Orlo H. Clark.

Výzkum a články:

1. „Adrenokortikální karcinom: Nedávný pokrok v základním a klinickém výzkumu“ (2018) - Wengen Chen et al. Článek byl publikován v Frontiers v endokrinologii.
2. „Klinická a molekulární genetika adrenokortikálního karcinomu“ (2020) - Tobias Else et al. Článek byl publikován v časopise Molekulární a buněčné endokrinologie.
3. „Cushingův syndrom: patofyziologie, diagnostika a léčba“ (2015) - Andre Lacroix. Článek byl publikován v časopisech Semináří v jaderné medicíně.

Literatura

Dedov, I. I. Endokrinologie: National Guide / Ed. I. I. Dedov, G. A. Melnichenko. I. Dedov, G. A. Melnichenko. - 2. Ed. Moskva: Geotar-Media, 2021.