Porucha přizpůsobení

Porucha adaptace (porucha adaptivní reakce) vzniká v důsledku významných změn životního stylu způsobených mimořádnou událostí. Podle příručky diagnostiky a statistiky duševních poruch má porucha adaptace, kterou mohou vyvolat stresory různé intenzity, různé projevy.

Adaptační porucha se obvykle objevuje po přechodném období. Ve většině případů se pozorují depresivní poruchy různého trvání a struktury; u některých pacientů se deprese v rámci adaptační poruchy projevuje jako subjektivní pocit nízké nálady, beznaděje a nedostatku perspektiv.

Navenek vypadají oběti starší než jejich věk. Zaznamenávají snížení turgoru kůže, časný výskyt vrásek a šedivění vlasů. Nezapojují se aktivně do konverzace, mají potíže s udržováním konverzace, mluví tichým hlasem, tempo řeči je pomalé. Oběti uvádějí, že je pro ně obtížné soustředit se na myšlenky, jakýkoli úkol se zdá nemožný, k provedení čehokoli je zapotřebí úsilí vůle. Zaznamenávají potíže s koncentrací na jeden problém, potíže s rozhodováním a následnou jeho realizací. Oběti si zpravidla uvědomují své selhání, ale snaží se ho skrýt a vymýšlejí si různé důvody, aby ospravedlnily svou nečinnost.

Poruchy spánku jsou pozorovány téměř vždy (potíže s usínáním, časté noční probouzení, časné probouzení z úzkosti), nedostatek pocitu živosti ráno bez ohledu na celkovou délku spánku. Někdy se objevují noční můry. Během dne je nálada nízká, slzy se snadno „vlévají do očí“ z bezdůvodného důvodu.

Pozorují kolísání krevního tlaku před změnou počasí, dříve necharakteristické záchvaty tachykardie, pocení, studené končetiny a pocit brnění v dlaních, odchylky ve fungování trávicího systému (ztráta chuti k jídlu, pocit nepříjemného pocitu v břiše, zácpa). V některých případech se u lidí, kteří trpí poruchou adaptace, do popředí dostává pocit úzkosti spolu se subjektivně sotva znatelným poklesem nálady.

Navenek oběti vypadají napjatě a během rozhovoru sedí v „uzavřené pozici“: mírně se předkloní, mají nohy zkřížené a ruce zkřížené na hrudi. Do rozhovoru vstupují neochotně a opatrně. Zpočátku si nestěžují, ale poté, co se rozhovor začne dotýkat „aktuálního tématu“, tempo řeči se zrychlí a v jejich hlase se objeví „kovový tón“. Během rozhovoru mají potíže sledovat osnovu konverzace, nemohou čekat, až partner vyjádří svůj názor, a neustále ho přerušují. Odpovědi na otázky jsou často povrchní a nepromyšlené. Jsou snadno ovlivnitelné a rychle podléhají přesvědčování. Zadaného úkolu se ujímají s velkou zodpovědností, ale následně kvůli obtížím se soustředěním nemohou sledovat sled plnění úkolů, dělají hrubé chyby a úkol buď nedokončí, nebo jej dokončí velmi pozdě.

Vyskytují se i poruchy spánku, nicméně na rozdíl od zástupců předchozí skupiny se v těchto případech potíže s usínáním projevují především tím, že před spaním se objevují „různé znepokojivé myšlenky“ týkající se důležitých otázek. Ze strany kardiovaskulárního systému se stejně jako v předchozí skupině pozoruje zvýšení krevního tlaku (nicméně stabilnější a méně závislé na změnách povětrnostních podmínek), abnormality v trávicím systému (snížená chuť k jídlu, pohyb s výskytem pocitu hladu, často doprovázený konzumací velkého množství jídla).

U některých lidí s poruchou adaptace se úzkost rozvíjí spolu se subjektivně pociťovaným poklesem nálady. Navíc v časných ranních hodinách, bezprostředně po probuzení, převládá úzkostná nálada, která „nedovoluje člověku dlouho ležet v posteli“. Poté, během 1–2 hodin, klesá a v klinickém obraze začíná převládat melancholie.

Během dne jsou oběti této skupiny neaktivní. Nevyhledávají pomoc z vlastní iniciativy. Během rozhovoru si stěžují na špatnou náladu a apatii. Zástupci této skupiny si stěžují na úzkost pouze při večerním vyšetření nebo pokud na její přítomnost upozorní lékař.

Úzkost se stupňuje večer a postupně klesá do půlnoci. Samotné oběti považují toto období za „nejstabilnější a nejproduktivnější“, kdy se neobjevují pocity melancholie a úzkosti. Mnozí z nich zdůrazňují a uvědomují si, že je nutné v tomto denním období odpočívat, ale začnou se věnovat domácím pracím nebo se dívají na „zajímavý film“ v televizi a spát chodí až hluboko po půlnoci.

V některých případech se porucha adaptace projevuje změnou životního stylu. Někdy člověk podvědomě zbavuje odpovědnosti za blaho a zdraví členů své rodiny. V některých případech se oběti domnívají, že je nutné změnit bydliště. Často se stěhují do nového bydliště, kde se také nemohou přizpůsobit životním podmínkám. Zástupci této skupiny začínají zneužívat alkohol, postupně přerušují vazby s rodinou a vstupují do prostředí s nižšími sociálními nároky a potřebami. Někdy se podvědomě zbavují odpovědnosti za blaho a zdraví členů své rodiny a vstupují do sekt. Jak oběti samy v těchto případech vysvětlují, „noví přátelé pomáhají zapomenout na starý zármutek“.

U řady obětí se porucha adaptace projevuje ignorováním obecně přijímaných norem chování. V tomto případě nejde o to, že by člověk ten či onen nevhodný čin považoval za nepřijatelný, ale o to, že ho „potřeba nutí takto jednat“, ale spíše o to, že je vědomě definován jako „zcela přijatelný“. V těchto případech jde o snížení individuálních morálních kritérií jedince.

[ 1 ], [ 2 ]

Porucha adaptace a reakce na zármutek

Mezi poruchy adaptace patří patologické reakce na zármutek.

Než popíšeme klinický obraz patologické reakce na zármutek, je vhodné nastínit, jak probíhá nekomplikovaná reakce na zármutek spojená se ztrátou (emoční a behaviorální reakce těla na nenapravitelnou ztrátu).

Zpočátku bylo slovo „ztráta“ chápáno jako osobní zážitek spojený se ztrátou milované osoby. O něco později se za ztrátu začaly považovat i rozvody a jiné typy rozchodů s milovanou osobou. Kromě toho ztráta zahrnuje ztrátu ideálů a předchozího způsobu života, stejně jako amputaci části těla a ztrátu důležité funkce těla, způsobenou somatickým onemocněním. Zvláštní forma ztráty je pozorována u lidí trpících chronickým onemocněním. Například u chronických kardiovaskulárních onemocnění je člověk nucen vést poloinvalidní život, na který se postupně adaptuje a poté si zvykne. Po nutné operaci a obnovení funkcí se může objevit reakce na zármutek po omezenou dobu života. 

Existují ztráty trochu jiného typu, které mohou také vyvolat reakci na zármutek: ztráta společenského postavení, členství v určité skupině, zaměstnání, domova. Zvláštní místo mezi ztrátami (hlavně u osamělých lidí) zaujímá ztráta milovaných domácích mazlíčků.

Ztráty nezahrnují jen ztrátu milované osoby. Významnou ztrátou může být i ztráta ideálů nebo způsobu života jednotlivce.

Reakce na zármutek je do jisté míry přirozenou reakcí na ztrátu. Podle ST Wolffa a RC Simonse je „účelem“ reakce na zármutek osvobodit osobnost od vazeb k jedinci, který již neexistuje.

Intenzita zármutkové reakce je výraznější v případě náhlé ztráty. Stupeň projevu zármutkové reakce je však ovlivněn rodinným vztahem se zesnulým. Jak je známo, v 75 % případů manželské páry, které ztratily děti, přestanou na určitou dobu fungovat jako jedna rodina a následně se rodina často rozpadá. Mezi těmito manželskými páry jsou běžné případy deprese, pokusů o sebevraždu, alkoholismu a sexuálních problémů.

Když člověk zemře, netrpí jen jeho rodiče. Pozůstalí sourozenci se nejen cítí provinile za to, že jsou naživu, ale také vnímají utrpení rodičů jako potvrzení, že mrtvé děti byly milovány více.

Vnější projev smutku (truchlení) je do značné míry určen kulturní příslušností. Etnokulturní tradice (rituály) buď pomáhají oslabovat reakci na smutek, nebo její projevování zakazují.

V reakci na zármutek existují tři fáze. První fází je fáze protestu. Je charakterizována zoufalým pokusem jedince obnovit vztahy s zemřelým. To se projevuje v první reakci typu „Nevěřím, že se to stalo“. Někteří jedinci nedokážou akceptovat to, co se stalo, a nadále se chovají, jako by se nic nestalo. Někdy se protest projevuje subjektivním pocitem otupení všech citů (nic neslyší, nic nevidí a nic necítí). Jak někteří autoři zdůrazňují, takové blokování okolní reality na samém začátku fáze protestu je druhem masivní obrany proti vnímání ztráty. Někdy si blízcí příbuzní, kteří si uvědomí, že jedinec zemřel, snaží se ho přivést zpět nerealistickým způsobem, například manželka, objímající tělo svého zesnulého manžela, se k němu obrací se slovy: „Vrať se, teď mě neopouštěj.“ Fáze protestu je charakterizována vzlykáním a nářkem. Zároveň se poměrně často pozoruje výrazné nepřátelství a hněv, často namířené proti lékařům. Fáze protestu může trvat od několika minut do několika měsíců. Poté postupně přechází do fáze dezorganizace (fáze uvědomění si ztráty). V této fázi dochází k uvědomění si, že milovaná osoba již není přítomna. Emoce jsou velmi intenzivní a bolestivé. Hlavní náladou je hluboký smutek s prožitkem ztráty. Osobnost může také prožívat hněv a vinu, ale převládajícím afektem zůstává hluboký smutek. Je důležité poznamenat, že na rozdíl od deprese se sebevědomí osobnosti během reakce na zármutek nesnižuje.

Reakci na zármutek doprovázejí různé somatické pocity, které může vyvolat okolní prostředí. Patří mezi ně:

• ztráta chuti k jídlu:
• pocit prázdnoty v žaludku:
• pocit svírání v krku;
• pocit dušnosti:
• pocity slabosti, nedostatek energie a fyzické vyčerpání.

Mohou být také vyvolány okolními událostmi. Někdy jsou tyto vzpomínky subjektivně prožívány tak silně, že se jim jedinec snaží vyhnout. 

Jedním z projevů poruchy adaptace je neochota komunikovat a omezení kontaktů s okolním mikrosociálním prostředím. Pacienti se stávají introvertními, nejsou schopni projevovat spontánnost a vřelost vůči ostatním, které pro ně dříve byly charakteristické.

Lidé s reakcemi na zármutek často uvádějí pocity viny vůči svému zesnulému blízkému. Zároveň mohou projevovat podrážděnost a nepřátelství. Lidé s reakcemi na zármutek chtějí od svých příbuzných slyšet spíše slova „Pomůžu ti ho přivést zpět“ než slova soucitu.

Obecně platí, že během této fáze zármutkové reakce pacient zaznamenává neorganizovanost, bezcílnost a úzkost. Samotní jedinci, kteří tuto dobu zpětně hodnotí, uvádějí, že vše, co dělali, „dělali automaticky, bez pocitu a vyžadovalo to velké úsilí“.

V této fázi si jedinec postupně začíná uvědomovat ztrátu. Stále častěji vzpomíná na zesnulého, na jeho poslední dny a minuty. Mnozí se těmto vzpomínkám snaží vyhýbat, protože jsou velmi bolestivé: jedinec chápe, že toto spojení již neexistuje.

Mnoho jedinců sní o tom, že vidí zesnulého ve snu. Někteří poměrně často vidí zesnulého ve snu živého. Pro ně je probuzení (návrat do reality) často extrémně bolestivé. Někdy během dne jedinci zažívají sluchové halucinace: „někdo se po špičkách proplížil chodbou a práskl oknem“, „zesnulý volá jménem“. Tyto halucinace často způsobují silný strach a nutí lidi vyhledat pomoc specialistů kvůli obavám ze „zbláznění“. Je třeba poznamenat, že jak se někteří vědci domnívají, strach ze zbláznění, který se vyskytuje u jedinců s poruchou adaptace, nesouvisí s poruchou adaptace a nevede k rozvoji závažných onemocnění.

Po fázi dezorganizace následuje fáze reorganizace, která trvá několik týdnů až několik let. V této fázi se osobnost opět obrací tváří v tvář realitě. Jedinec začíná odstraňovat předměty patřící zesnulému z viditelných míst. V této době postupně vyblednou nepříjemné vzpomínky spojené se smrtí blízké osoby a začnou se objevovat příjemné vzpomínky spojené se zesnulým.

Ve třetí fázi jedinec často začíná projevovat zájem o novou oblast činnosti a zároveň obnovovat staré vazby. Někdy může jedinec pociťovat pocit viny kvůli tomu, že je naživu a užívá si života, když zemřelý není přítomen. Tento syndrom byl kdysi popsán jako syndrom přeživšího. Je třeba poznamenat, že vznikající pocit viny je někdy projevován poměrně silně a někdy se může promítat na novou osobu, která se v životě jedince objevila.

Přestože se mnoho mění, většina lidí s poruchou adaptace si zachovává některé společné vzorce vztahování se k zemřelému:

• vzpomínky na zesnulé;
• vnitřní podpora fantazií o znovusjednocení se zesnulým (myšlenku takové možnosti v budoucnosti podporuje většina náboženství);
• Spojení s zemřelým se udržuje procesem identifikace (postupem času se lidé postupně začínají s zemřelým ztotožňovat z hlediska zvyků, hodnot a aktivit, například manželka začne pokračovat v podnikání svého manžela ve stejném duchu, někdy si to vůbec neuvědomuje).

Závěrem je třeba říci, že člověk, který prožil ztrátu (zkoušku), se stává zralejším a moudřejším. Pokud jedinec prošel reakcí na zármutek důstojně bez ztrát, rozvíjí si nové hodnoty a návyky, což mu umožňuje stát se samostatnějším a lépe se vyrovnávat s životními nepřízněmi.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patologická reakce na zármutek

Nejzávažnějším projevem patologické smutné reakce je absence smutné reakce jako takové: jedinci, kteří ztratili milovanou osobu, neprožívají žádnou duševní bolest ani melancholii a nemají žádné vzpomínky na zesnulého. Nevykazují žádné somatické adaptační poruchy. Někdy po ztrátě milované osoby jedinec vyjadřuje úzkost a strach o své zdraví v důsledku přítomnosti skutečného chronického onemocnění.

U patologické adaptační poruchy si jedinec často začne svou ztrátu uvědomovat až po 40 dnech nebo po výročí úmrtí blízké osoby. Někdy začne ztrátu blízké osoby vnímat velmi akutně po další významné ztrátě. Je popsán případ, kdy jedinci zemřela manželka, po jejíž smrti začal oplakávat svou matku, která zemřela o 30 let dříve.

Někdy člověk začne truchlit pro milovanou osobu, která zemřela ve stejném věku, kterého dosáhl on sám.

V některých případech se může rozvinout progresivní sociální izolace, kdy jedinec prakticky přestane komunikovat s okolním mikrosociálním prostředím. Sociální izolace může být doprovázena neustálou hyperaktivitou.

Výsledný hluboký smutek a vina přeživšího se mohou postupně rozvinout v klinicky projevenou depresi s pocitem sebenenávisti. Často se současně objevují nepřátelské pocity vůči zesnulému, které jsou nepřijatelné jak pro jedince, tak pro okolní mikrosociální prostředí. Vzácně se u jedinců s výraznou nepřátelstvím následně vyvinou paranoidní reakce. Zejména vůči lékařům, kteří zesnulého ošetřovali.

U jedinců s poruchou adaptace je úmrtnost a morbidita v důsledku ztráty blízké osoby během prvního roku truchlení vyšší ve srovnání s běžnou populací.

V některých případech lidé s poruchou adaptace nadále mentálně komunikují (mluví) s zemřelým a ve svých fantaziích věří, že vše, co dělají, dělají totéž, co dělali s zemřelým. Zároveň chápou, že jejich blízký již nežije.

V současné době neexistuje jednotná klasifikace poruch adaptace spojených s mimořádnými událostmi. Různé klasifikace interpretují pojmy typu průběhu (akutní a chronický) odlišně a odlišně definují trvání konkrétního syndromu.

Podle MKN-10 se u adaptační poruchy „symptomy projevují typickým smíšeným a proměnlivým obrazem a zahrnují počáteční stav otupělosti s určitým zúžením pole vědomí a sníženou pozorností, neschopností adekvátně reagovat na vnější podněty a dezorientací.“ Tento stav může být doprovázen buď dalším ústupem od reality (až do disociativního stuporu), nebo agitovaností a hyperaktivitou (reakce na útěk nebo fuga). Často jsou přítomny vegetativní příznaky panické úzkosti a je možná i částečná nebo úplná disociativní amnézie epizody.

Pokud je možné stresující situaci eliminovat, trvání akutní adaptační poruchy nepřesahuje několik hodin. V případech, kdy je stres přetrvávající nebo jej nelze svou povahou zastavit, příznaky začínají mizet po 24–48 hodinách a do tří dnů se zmírní na minimum. Zároveň podle diagnostických kritérií adaptační poruchy zahrnuje reakce osoby vystavené traumatické události intenzivní strach, bezmocnost nebo hrůzu.

V době vystavení stresující události (stresoru) nebo po ní musí mít jedinec tři nebo více z následujících adaptačních poruch:

• subjektivní pocit necitlivosti, odcizení nebo nedostatku emocionální rezonance;
• snížení vnímání okolní reality (stav „omráčení“ nebo „zaskočení“);
• derealizace;
• depersonalizace;
• disociativní amnézie (neschopnost vzpomenout si na důležité aspekty traumatu).

Jedinec neustále znovu prožívá traumatickou událost alespoň jedním z následujících způsobů:

• opakující se představy, myšlenky, sny, iluze, flashbacky; pocit oživení prožité zkušenosti;
• úzkost při vystavení připomínkám traumatické události.

Je pozorováno vyhýbání se podnětům, které vyvolávají vzpomínky na traumatickou událost: myšlenky, pocity, konverzace, aktivita, místo, zúčastnění lidé. Jsou zjištěny významné příznaky, které způsobují úzkost a zvyšují vzrušení: potíže se spánkem, podrážděnost, potíže s koncentrací, nadměrná bdělost, nadměrná lekavá reakce, motorický neklid.

Stávající porucha adaptace způsobuje klinicky významné potíže nebo neschopnost vykonávat různé funkce.

Porucha adaptace trvá nejméně dva dny, ale ne déle než čtyři týdny.

Jak je patrné z poskytnutých údajů, samotná klasifikace OBM-GU-TI je podrobnější. Výrazně se však liší od ICD-10. Zaprvé, akutní adaptační stresová porucha zahrnuje některé symptomy, které jsou podle ICD-10 klasifikovány jako diagnostická kritéria pro ASS. Zadruhé, délka trvání akutní stresové reakce je podle ICD-10 „zkrácena na minimum tři dny, a to i v případech, kdy stres pokračuje nebo nemůže svou povahou zastavit“. Podle ICD-10 „pokud symptomy přetrvávají, vyvstává otázka změny diagnózy“. Zatřetí, podle OBM-GU-TI, pokud symptomy spojené s akutní stresovou poruchou trvají déle než 30 dní, měla by být diagnóza „akutní adaptační stresové poruchy“ nahrazena diagnózou ASS. V důsledku toho lze podle OBM-GU-TI ASS diagnostikovat pouze během prvních 30 dnů po traumatické události.

Diagnóza „přechodného období“ neexistuje v žádné klasifikaci. Identifikovali jsme ji však z následujících důvodů:

• během přechodného období se formuje klinický obraz následných psychopatologických poruch;
• Právě během přechodného období je zpravidla možné poskytnout obětem vysoce kvalifikovanou psychologickou a psychiatrickou pomoc;
• Objem a kvalita poskytované psychologické a psychiatrické pomoci a sociálních aktivit prováděných během přechodného období do značné míry určují účinnost celé škály rehabilitačních opatření zaměřených na resocializaci obětí.