Spontánní potrat (potrat): léčba

Léčba spontánního potratu by měla být provedena s ohledem na období těhotenství, fázi klinického průběhu a příčinu onemocnění. Je nutné zahájit terapii co nejdříve, protože je snadnější udržet těhotenství ve fázi ohrožujícího potratu, je mnohem obtížnější - ve fázi zahájení a nemožné - v každém dalším. Přiřazení terapie a volba dávkování léků v prvním trimestru těhotenství si musí pamatovat na možné embryotoxické a teratogenní účinky. Bohužel není vždy možné identifikovat příčinu, která způsobila hrozbu potratů, ale vždy je nutné usilovat o to, abychom uspěli s nejmenším úsilím.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Cíle léčby potratu (spontánní potrat)

Uvolnění dělohy, zastavení krvácení a udržování těhotenství, pokud je v děloze životaschopné embryo nebo plod.

Podle doporučení přijatých v naší zemi je hrozivý potrat indikací pro hospitalizaci v nemocnici.

Léčba potratu

Léčba žen s ohrožujícím a spontánním spontánním potratem by se měla provádět pouze za stacionárních podmínek. Komplex terapeutických opatření zahrnuje:

1. plná, vyvážená, bohatá na vitamíny;
2. odpočinková lůžka;
3. použití nefarmakologických metod ovlivňování;
4. užívání léků, které snižují psycho-emoční stres a uvolňují hladké svaly těla.

Jako sedativa I trimestru lepší omezit extrakt z kořene kozlíku lékařského (Inf. Rad. Valerianae 20,04-200,0) 1 polévková lžíce třikrát denně nebo tinktura kozlík (t ne Valerianae 30,0) z 20- 30 poklesne také 3x denně, nebo infuze pelyňku bylina (Inf. Haerbae Leonuri I5,0-j-200,0) a tinktura Leonurus (t ne Leonuri 30,0) ve stejných dávkách. Během druhé trimestru těhotenství může být použita sedativa, jako jsou sibazon (diazepam, relanium) se 5 mg 2-3 krát denně.

Jako spasmolytická činidla se papaverin používá jako tablety (0,02-0,04 g) ve formě čípků (0,02 g) jako injekce (2 ml 2 % roztoku); but-shpu v tabletách (0,04 g) nebo ve formě injekcí (2 ml 2% roztoku); Metacin v tabletách (0,002 g) nebo jako injekce (1 ml 0,1 % roztoku); baralgin 1 tableta 3krát denně nebo intramuskulárně 5 ml. Uvolnění svalstva dělohy může být usnadněno intramuskulární injekcí 25 % roztoku síranu hořečnatého v 10 ml v intervalech 12 hodin.

Inhibiční účinek na kontraktilní aktivitu myometria působí některé beta-adrenomimetika. U domácího porodnictví bylo zjištěno největší využití partiusisten (fenoterol, berotek) a ritodrin (yotopar). Tokolytický účinek těchto léků se často používá k prevenci předčasného porodu, ale může být úspěšně použit k léčbě ohrožujícího a zahájeného potratu v druhém trimestru těhotenství. Dostupné informace o embryotoxickém účinku tokolytik v pokusu na zvířatech omezují možnost jejich použití v raných stádiích těhotenství.

Partusisten se užívá perorálně ve formě tablet nebo intravenózně. Tablety obsahující 5 mg léku jsou předepsány každé 2-3-4 hodiny (maximální denní dávka je 40 mg). Při nástupu potratu by se mělo zahájit léčba intravenózním podáním; 0,5 ml přípravku se zředí ve 250-500 ml 5% roztoku glukózy nebo 0,9% roztokem chloridu sodného a po kapkách se vlije rychlostí 5-8 na 15-20 kapek za minutu, čímž se dosáhne inhibice děložní aktivity. 30 minut před koncem zavedení kapání pacienta se pacientovi podá tableta s částečným podáním a pak ji přenese do enterální cesty. Po dosažení perzistentního účinku se dávka léku postupně snižuje během jednoho týdne. Doba trvání léčby je 2-3 týdny.

Ritodrin lze aplikovat orálně (5,10 mg 4-6 krát za den) intramuskulární injekcí (10 mg každých 4-6 hodin) nebo intravenózně (50 mg v 500 ml izotonického roztoku chloridu sodného v poměru 10-15 kapek za minutu) v závislosti na závažnosti hrozby ukončení těhotenství. Průběh léčby - 2 - 4 týdny.

Tokolitiki může způsobit tachykardii, snížení krevního tlaku, pocení, nevolnost, svalovou slabost. Léčba beta-adrenomimetiky by se proto měla provádět pouze v nemocničním prostředí a pozorovat odpočinek v posteli. Pro snížení nežádoucích účinků kontrakcí dělohy se může podávat verapamil (Isoptin, finoptinum) v souvislosti s antagonisty vápenatých iontů, tím spíše, že samotné léčivo má určitou inhibiční efekt na kontraktilní aktivity dělohy. Aby se zabránilo nežádoucím účinkům beta-adrenomimetik, izoptin se používá ve formě tablet ve 0,04 g třikrát denně. K odstranění vyjádřených vedlejších účinků lze podat intravenózně 2 ml 0,25 % roztoku izoptanu.

Pacienti s patologií kardiovaskulárního systému, léčba hrozby přerušení těhotenství tokolyty je kontraindikována.

Hormonální terapie ohrožujícího a spuštěného potratu podle moderních myšlenek nepatří k základním způsobům léčby, avšak se správnou volbou prostředků a způsobů podávání může významně přispět k příznivému účinku léčby.

Gestageny se užívají v prvním trimestru těhotenství v případech dříve diagnostikované malnutrice žlutého těla. Přednost se dává allylestrenolu (turinal), který je předepsán pro 1-2 tablety (5-10 mg) 3krát denně po dobu 2 týdnů. Jednotlivá dávka se volí pod kontrolou kolpocytologické studie s výpočtem KPI. Se zvyšujícím se indexem CPI se zvyšuje dávka křivky. Léčba by měla být vysazena po postupném snižování dávky během 2-3 týdnů. Turin může být nahrazen progesteronem (1 ml 1% roztoku intramuskulárně každý druhý den) nebo kapronátem oxyprogesteronu (1 ml 12,5% roztoku intramuskulárně jednou týdně).

Dobré výsledky se získají léčbou novou domácí progestagenovou látkou acetomepreghenol. Acetomepregnol má pozitivní vliv na hormonální stav těhotných žen a pomáhá eliminovat hrozbu ukončení těhotenství. Léčba se zahajuje jednou tabletkou (0,5 mg) denně. Po dosažení účinku se dávka sníží na 1 / 2-1 / 4 tablety. Průběh léčby - 2-3 týdny.

Ženy s Hypoplazie a děložní malformace, s instalovaným před těhotenstvím vaječníků hypofunkce, kdy by měl být krvácející progestinu v kombinaci s estrogenem. Jako estrogenní léky můžete používat ethinylestradiol (mikrofoltlin), folikulin nebo estradiol dipropionát. V závislosti na přiřazené ukazatele KPI ethinylestradiolu 1/2 - 1/4 tablety za den (mg 0,0125-0,025) folliculin z 2500-5000 IU (0,5 - 1,0 ml 0,05 % roztoku intramuskulárně). Někteří lékaři se domnívají, popřípadě v potrat začala 5-10 týdnů od zahájení léčby s estrogenem hemostáze přiřazení intramuskulárně 1 ml 0,1 % roztoku estradiolu v dnpropionata den 1 po 8 hodin, ve 2. - po 12 hodinách, 3-4-e - po 24 hodinách, poté je možné přejít na kombinovanou terapii s mikrofollinem a turinalem.

Ženy s potenciálně odstranitelná vaječníků hypofunkce dává pozitivní výsledek v inkluzní komplex horiogonina terapeutických činidel: lék se podává do 12-týdenní období 1000-5000 IU 2 krát týdně, pak se k 16-týdenního období - 1 týden. Souběžně dochází k podávání estrogenů a gestagenů.

Použití gestagenů je kontraindikováno u žen s ohrožujícím a začátkem potratu, kteří trpí hyperandrogenismem adrenálního původu. V takových situacích je použití kortikosteroidů - prednisolonu nebo dexamethasonu patogenně odůvodněno. Léčba se provádí pod kontrolou vylučování 17-CS v denním množství moči. V prvním trimestru by tento údaj neměl překročit 10 mg / den (34,7 μmol / den), ve druhém trimestru - 12 mg / den (41,6 μmol / den). Obvykle je dostatečná dávka prednisolonu od 1/2 do 1/4 tablet (2,5-7,5 mg). Použití dexamethasonu je racionálnější, protože nezpůsobuje retenci sodíku a vody v těle, to znamená, že nevede k vzniku otoků ani při dlouhodobém užívání. V závislosti na výchozí úroveň 17-KS Doporučená dávka dexamethasonu následující: vylučování 17-KS, nejvýše 15 mg / den (52 umol / den), je přiřazena počáteční dávku 0,125 mg (polovina tablety); při 15-20 mg / den (52-69,3 μmol / den) - 0,25 mg (1/2 - tablety); při 20-25 mg / den (69,3-86,7 μmol / den) - 0,375 mg (3/4 tablet); pokud hladina 17-CS překračuje 25 mg / den (86,7 μmol / den) - 0,5 mg (1 tableta). V budoucnu se dávka léčiva upravuje pod kontrolou uvolňování 17-CS. Povinnou studií u takových pacientů je kolikostogram s počtem KPI. Když KPI pod normální hodnoty pro daný gestační nezbytné komplexované terapeutická činidla přidat estrogeny (0,0 (25-0,025 mg mikrofollin). Estrogeny v kombinaci s glukokortikoidů a výskytem krvácení.

Ve všech případech, potrat začala doprovodu krvácení, symptomatická není vyloučeno, přijímací prostředek: pro I Ascorutinum tablety 3 krát denně, etamzilat (Dicynonum) 1 tableta (0,25 g), 3 krát denně.

Za účelem snížení zdravotního zatížení matky a vývoje plodu se doporučuje, aby do komplexu lékařských opatření, jejichž cílem bylo odstranění hrozby ukončení těhotenství, byly fyzické faktory. V moderní domácí pěstovní praxi se nejčastěji používají fyzioterapeutické postupy, které mají vliv na centrální nebo periferní mechanismy regulující kontraktilní činnost dělohy:

• endonazální zinkování;
• magnetickou elektroforézou sínusovým modulačním proudem;
• indukce ledvinové oblasti;
• elektrolýza dělohy pomocí střídavého sinusového proudu.

K inhibici kontraktilní aktivity dělohy se stále více využívají různé metody reflexní terapie, zejména akupunktury.

Při ischemicko-cervikální nedostatečnosti jsou lékařské a fyzikální metody léčby pomocné. Hlavním způsobem léčby v takových případech je chirurgická korekce, která se doporučuje provést v období 13-18 týdnů těhotenství.

V hrozící potrat předepsáno lůžku (zbytek fyzické a sexuální), antispazmodické léků (drotaverin hydrochlorid, rektální čípky, s papaverin hydrochlorid, hořčíku přípravky), bylinné sedativa (vývar motherwort, kozlíku lékařského).

• Příprava kyseliny listové je předepsána v dávce 0,4 mg / den denně až do 16 týdnů těhotenství.
• Drotaverin hydrochlorid je předepsán se silnou bolestí v / 40 mg (2 ml) 2-3krát denně, následovaný přechodem na perorální příjem 3 až 6 tablet denně (40 mg v 1 tabletě).
• Čípky s hydrochloridem papaverinu se užívají rektálně 20-40 mg dvakrát denně.
• přípravky hořčíku (v 1 tabletě: hořečnatého laktátu 470 mg + pyridoxin hydrochlorid 5 mg), která má uklidňující a sedativní aktivitou, podávané 2 tablety 2 krát denně nebo jednu tabletu ráno, 1 tabletu v odpoledních hodinách a 2 tablety v noci, trvání příjmu 2 ned a více (podle pokynů).
• Když je exprimován špinění z pohlavních orgánů s cílem uplatnit hemostatické etamzilat 250 mg na 1 ml - 2 ml / m 2 dvakrát denně s přechodem na orálním podávání 1 tableta (250 mg) 2-3 krát denně; doba trvání léčby je stanovena individuálně, v závislosti na intenzitě a trvání krvavého vypouštění.

Po objasnění příčin hrozby ukončení těhotenství se používají léky, které opravují porušení.

Léčba nedokončeného těhotenství

Chirurgická léčba spontánního potratu

Škrábání stěn děložní dutiny nebo vakuová aspirace je volbou pro neúplný potrat a krvácení způsobené tímto, stejně jako infikovaný potrat. Chirurgická léčba umožňuje odstranit zbytky chorií nebo placentární tkáně, zastavit krvácení, infikovaným potratem - evakuovat tkáně postižené zánětlivým procesem.

V případě nedokončeného těhotenství se v naší zemi provádí i chirurgická léčba, metoda volby je vakuová aspirace.

Nejpříznivější výsledky jsou dány operacemi, které eliminují podřadnost vnitřního hltanu cervixu: různé modifikace Shirodkarovy metody. Dobrý efekt je dán operací nejblíže Shiodockově.

Na okraji děložního čípku a předního vaginálního foramenu je vytvořen průřez sliznice. Stěna vagíny s močovým měchýřem se pohybuje nahoru. Na okraji děložního čípku a zadní vaginální klenby se provádí druhý řez sliznice, paralelně s prvním. Stena vagíny je také odříznuta posteriorně. S pomocí Deshanovy jehly se pod zbývajícím intaktním skořápkem sliznice boční klenby vaginy nosí silné hedvábí, lavsan nebo jiné nitě. Druhý konec nití je držen pod sliznicí protilehlé strany. Objevuje se kruhový šev, který se nachází v blízkosti vnitřního hrdla děložního hrdla. Ligatura je vázána v předním oblouku. Části sliznice jsou sešity samostatnými stehy.

Jednodušší technickou úpravou je modifikace McDonald, která dosahuje zúžení cervikálního kanálu pod vnitřní oblastí švů. Podstata této operace spočívá v tom, že na hranici přechodu sliznice vaginálních klenutí do děložního hrdla se překrývá šňůrka lavsan, hedvábí nebo chrome catgut.

Jednoduchá a účinná metoda pro korekci ischemicko-cervikální nedostatečnosti je metoda AI Lyubimova a NM Mamedalieva (1981).

Na cerviku na úrovni přechodu sliznice prostituce vaginy se aplikují švů ve tvaru U. Když opouští 0,5 cm od středové čáry doprava, lavsanová niť prochází celou tloušťkou krku, čímž vznikne kolík na zadní stěně. Pak s jehlou se stejným závitem propichuje sliznici a část krku na levé straně, v předním oblouku je vytvořen kolík. Druhý závit se provádí podobným způsobem, přičemž první injekce je 0,5 cm vlevo od prostřední linky a druhá - v tlusté boční stěně vpravo. Oba švy jsou vázány v oblasti předního oblouku.

Operace, které posilují vnější krček děložního čípku, se v současné době používají jen zřídka.

Vaginální operace, korigující ischromocervickou nedostatečnost, nelze provést s příliš deformovaným, zkráceným nebo částečně chybějícím děložním děložním děložním děložním prostorem. V posledních letech se v takových případech úspěšně provádí transabdominální šití děložního hrdla na úrovni vnitřního hltanu.

Shrneme-li diskusi o metodách léčby ohrožujících nebo spontánních potratů, znovu zdůrazňujeme, že úspěšnost léčby závisí na včasnosti a přiměřenosti volby prostředků. Hospitalizace pacientů by měla být prováděna s prvními, i minimálními příznaky onemocnění; léčba od prvních minut pobytu v nemocnici by měla být prováděna v nejvíce potřebném množství a až po dosažení tohoto účinku může postupně snížit dávkování léků a snížit rozsah prostředků a způsobů léčby.

Neexistuje-li účinek léčby nebo v pozdním léčení pacienta na lékařskou péči, dochází ke ztrátě spojení mezi plodovým vajíčkem a plodem, které je doprovázeno zvýšeným krvácením. Zachování těhotenství je nemožné.

Pokud potrat „v módě“ nebo neúplná interupce je diagnostikováno v I. Trimestru těhotenství, pomoc při mimořádných událostech je v dutině děložní se vyprázdní kyretou, čímž se dosáhne rychlého zastavení krvácení.

V trimestru těhotenství II (zejména po 16. Týdnu) se často vyskytuje prasknutí membrány a vyhnání plodu a placenty je zpožděn. V takových případech je nutné předepisovat prostředky, které stimulují kontraktilní činnost dělohy. Můžete použít různé úpravy schématu Stein-Kurdinovského. Například, po vytvoření pozadí estrogenu intramuskulárním podáním 3 ml 0,1% roztoku estronu nebo 1 ml 0,1% roztoku estradiol dipropionátu by měl pacient vypít 40-50 ml ricinového oleje, 1/2 hodiny put klystýr. Po evakuaci střeva se druhá část schématu provádí ve formě chininu a pituitrinu (oxytocinu) v rozdělených dávkách. Chinin hydrochlorid se obvykle používá po 0,05 g po 30 minutách (v celkem 8 prášcích); po příjmu dvou chininových prášků se subkutánně injikuje 0,25 ml pituitrinu nebo oxytocinu.

Rychlá vyhození vajíčka lze dosáhnout nitrožilní kapka oxytocinu (5 IU oxytocinu na 500 ml 5% roztoku glukózy) nebo prostaglandinu F2a (5 mg léčiva se zředí 5/6 v 500 ml roztoku glukózy nebo isotonický roztok chloridu sodného). Infúzní začíná 10-15 kapek 1 min, a potom každých 10 minut, aby se zvýšila rychlost o 4-5 kapek za minutu, dokud kontrakce, ale počet kapek nesmí být větší než 40: 1 min. Po narození vajíčka, a to i když žádné viditelné vady placentární tkáně nebo membrány, znázorněné dutiny děložní stěny škrabkou velké tupý kyretou. Pokud dojde k oddlení a oddělení porodu, provádí se instrumentální vyprázdnění dělohy pomocí potratů a kyretky.

Pokud i nadále krvácení po vyprázdnění dělohy musí dodatečné zavedení technických prostředků, které snižují dělohy (1 ml 0,02% metilergometrina, 1 ml 0,05 % ergotala nebo 1 ml 0,05 % ergotamin tartrát). Tyto léky lze podávat pod kůži, intramuskulárně, pomalu do žíly nebo do děložního čípku. Souběžně se zastavením krvácení jsou prováděna všechna opatření zaměřená na nápravu ztráty krve, prevenci nebo léčbu možných infekčních komplikací spontánního potratu.

Zvláštní opatrnost je nutná, pokud je plod zpožděn v děloze po dobu 4-5 týdnů. Instrumentální evakuace dělohy v těchto případech může být komplikováno krvácením nejen v důsledku ztráty tónu děložního svalstva, Io, a vzhledem k vývoji syndromu ICE krve. Obvykle se tyto komplikace vyskytují během těhotenství 16 nebo více. Zvláště pečlivé monitorování pacientů musí být provedena v prvních 6 hodinách po vyprázdnění dělohy, protože, jak je znázorněno klinické praxe, krvácení, DIC je způsobena syndromem krve, téměř polovina případů vzniká za 2-4 hodiny po vyprázdnění dělohy na pozadí zřejmé, pohody, když dobře uzavřená děloha. Lékařská opatření by měla být zaměřena na odstranění porušení koagulačního systému a pokud je terapie neúčinná, neměla by být zavázána začít odstraňovat dělohu.

Konzervativní řízení pacienta

Taktiky přijaté v evropských zemích s rozvíjející se těhotenství I trimestru obsahuje konzervativní přístup spočívající ve čeká na spontánní evakuace dělohy v nepřítomnosti intenzivního krvácení a symptomů infekce.

Nejběžnější spontánní potrat se vyskytne 2 týdny po ukončení vývoje plodového vajíčka. Při intenzivním krvácení, neúplném potratu, výskyt příznaků infekce způsobuje vakuovou aspiraci nebo škrábání. Takové nastávající řízení je dána tím zvýšené riziko krční zranění, děložní perforace, tvorbě adhezí, rozvoje zánětlivých onemocnění pánevních orgánů, vedlejší účinky anestézie v průběhu chirurgického zákroku.

V naší zemi, s nevyvinutým těhotenstvím, se upřednostňuje chirurgická metoda.

Chirurgická léčba se neprovádí v případě úplného spontánního potratu. Po úplné evakuaci plodového vajíčka z děložní dutiny je krček uzavřen, nedochází k krvácení, špinění je málo, děloha se dobře zhroutí, hustá. Povinný ultrazvuk k vyloučení zpoždění v děložní dutině prvků plodového vajíčka.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Léčba spontánního potratu

V uplynulých letech diskutujte o alternativním způsobu léčby s nevyvinutým těhotenstvím - o zavedení analogů prostaglandinů. Při vaginálním podání analogu prostaglandinu E1 - misoprostolu v dávce 80 mg se celkový spontánní potrat vyskytl v 83% případů po dobu 5 dnů.

Misoprostol je kontraindikován při bronchiálním astmatu a glaukomu a není schválen pro použití v USA.

V naší zemi se neléčí léčba s nezvládnutým těhotenstvím, upřednostňuje se chirurgická metoda.

Řízení pooperačního období

Doporučená preventivní antibakteriální terapie 100 mg doxycykinu perorálně v den vakuové aspirace nebo kyretáže děložní dutiny.

U pacientů s anamnézou zánětlivých onemocnění pánevních orgánů (endometritida, salpingitis, vaječníků, Tubo-ovariální absces, pelvioperitonita) antibakteriální by měla léčba pokračovat po dobu 5-7 dní.

V Rh-negativní ženy (těhotenství z Rh-pozitivní partner) v prvních 72 hodin po vakuové aspirace, nebo škrábání v období těhotenství, během 7 týdnů v nepřítomnosti Rh protilátek se provádí Rh imunizace profylaxi podáváním anti-Rh0 (D) -immunoglobulina v dávce 300 μg IM.

Trénujte pacienta

Pacienti by měli být informováni o nutnosti navštěvovat lékaře během těhotenství, jestliže je bolest v dolní části břicha, v dolní části zad, při krvácení z genitálního traktu.

Další péče o pacienta se spontánním potratem

Po škrábání stěn děložní dutiny nebo vakuové aspirace se doporučuje nepoužívat tampony a zdržovat se sexu po dobu 2 týdnů.

Nástup dalšího těhotenství se doporučuje nejdříve po 3 měsících, a proto se doporučují antikoncepce pro 3 menstruační cykly.