Augmentin na bolest v krku: kdy je předepsán a jaký je průběh léčby

Akutní tonzilofaryngitida je zánět mandlí a hltanu. Nejčastěji je způsobena viry, které jsou neúčinné proti antibiotikům a zvyšují riziko nežádoucích účinků. Bakteriální příčiny jsou nejčastěji spojovány s beta-hemolytickým streptokokem skupiny A. Klíčem je odlišit virovou infekci od streptokokové infekce a předepisovat antibiotika pouze v případě, že je bakteriální infekce potvrzena nebo existuje silné podezření. [1]

Diagnóza zahrnuje klinické pravděpodobnostní skóre, jako je modifikovaný Centorův index nebo FeverPAIN, a laboratorní potvrzení rychlým testem na streptokokový antigen nebo kultivací krku. Pozitivní test naznačuje potřebu antibakteriální terapie, zatímco negativní test indikuje symptomatickou léčbu. [2]

I v případech potvrzené streptokokové infekce zůstávají fenoxymethylpenicilin nebo amoxicilin léky volby, protože jsou vysoce cílené, účinné a bezpečné. Zbytečné rozšíření spektra zvyšuje riziko nežádoucích účinků a nesnižuje míru selhání léčby. [3]

Antibiotika zkracují dobu trvání bolesti v krku přibližně o 1 den a snižují riziko časných hnisavých komplikací a vzácných imunitních komplikací, jako je akutní revmatická horečka. To se netýká virových forem, kde antibiotika nejsou účinná. [4]

Tabulka 1. Kdy je opodstatněné předepsat antibiotikum při akutní tonzilofaryngitidě?

Situace	Co dělat
Pozitivní rychlý streptokokový test nebo pozitivní kultivace	Předepsat antibiotikum
Vysoká klinická pravděpodobnost dle Centora nebo FeverPAIN a nemožnost testování	Zvažte antibiotika nebo odložený předpis na základě klinického úsudku
Nízká klinická pravděpodobnost, negativní test	Pouze symptomatická terapie
Podezření na komplikaci, jako je peritonzilární absces	Urgentní vyšetření a antibiotická terapie dle protokolů

Zdroj: Klinické směrnice pro léčbu bolesti v krku a streptokokové faryngitidy. [5]

Místo amoxicilinu s kyselinou klavulanovou

Amoxicilin s kyselinou klavulanovou je kombinací aminopenicilinu a inhibitoru beta-laktamázy. Je účinný proti kmenům produkujícím beta-laktamázu a rozšiřuje spektrum účinku nad rámec typické nekomplikované streptokokové bolesti v krku. Proto u izolované streptokokové tonzilofaryngitidy zůstává fenoxymethylpenicilin nebo amoxicilin terapií první volby. [6]

Tato kombinace je vhodná v klinických situacích, kde je pravděpodobná přítomnost smíšené flóry s beta-laktamázami, jako je recidivující tonzilitida, souběžná akutní bakteriální sinusitida, zánět středního ucha, stomatogenní procesy nebo selhání úvodní kúry amoxicilinem navzdory dodržování režimu. Volba by měla být vždy v souladu s místní epidemiologií a zásadami antimikrobiální bdělosti. [7]

Nebylo prokázáno, že by širokospektrální terapie snižovala míru selhání léčby ve srovnání s úzkospektrální terapií u nekomplikované streptokokové faryngitidy, ale zvyšuje riziko průjmu a kandidózy. Rozšíření pokrytí by proto mělo být odůvodněno specifickými indikacemi. [8]

Pokud se rozhodnete použít amoxicilin s kyselinou klavulanovou, je třeba striktně dodržovat dávkování, trvání léčby a funkci ledvin a jater, aby se minimalizovalo riziko nežádoucích účinků. [9]

Tabulka 2. Léky první volby a místo amoxicilinu s kyselinou klavulanovou

Klinický scénář	Lék volby	Alternativa pro intoleranci	Komentář
Potvrzená nekomplikovaná streptokoková faryngitida	Fenoxymethylpenicilin nebo amoxicilin	Cefalexin nebo cefadroxil při intoleranci bez anafylaxe; klindamycin nebo makrolid při skutečné alergii	Preferuje se úzké spektrum
Opakující se tonzilitida nebo souběžná akutní bakteriální sinusitida nebo zánět středního ucha	Amoxicilin plus kyselina klavulanová	Dle indikací, alternativy dle místních protokolů	Rozšíření spektra je opodstatněné
Selhání léčby amoxicilinem s potvrzenou spoluprací	Amoxicilin plus kyselina klavulanová	Podle údajů	Vyloučit jiné příčiny

Zdroje: CDC, IDSA, národní a regionální směrnice pro předepisování antibiotik.[10]

Dávkovací režimy pro dospělé

U dospělých a dospívajících s hmotností 40 kg a více se obvykle používá jeden ze dvou ekvivalentních režimů: 875 mg plus 125 mg každých 12 hodin nebo 500 mg plus 125 mg každých 8 hodin. Volba režimu je založena na závažnosti infekce, snášenlivosti a doprovodných faktorech. [11]

Beta-laktamová terapie streptokokové faryngitidy obvykle trvá 10 dní, což snižuje riziko relapsu a komplikací. Kúra by měla být dokončena, i když se příznaky brzy zlepší. [12]

V závažných případech, při častých relapsech nebo postižení vedlejších nosních dutin může být naléhavý častější dávkovací režim. Rozhodnutí činí lékař s přihlédnutím k místním protokolům a snášenlivosti. [13]

V případech poruchy funkce ledvin se dávky upraví a dávka 875 mg plus 125 mg se nepodává, pokud je rychlost glomerulární filtrace nižší než 30 ml za minutu. Sledování funkce ledvin a nežádoucích účinků je obzvláště důležité u starších osob. [14]

Tabulka 3. Dávkování pro dospělé při volbě amoxicilinu s kyselinou klavulanovou

Systém	Dávka	Násobnost	Typická doba trvání
Norma	875 mg plus 125 mg	Každých 12 hodin	10 dní
Alternativní	500 mg plus 125 mg	Každých 8 hodin	10 dní
Selhání ledvin, rychlost glomerulární filtrace 10–30 ml za minutu	500 mg nebo 250 mg	Každých 12 hodin	Podle závažnosti
Selhání ledvin, rychlost glomerulární filtrace pod 10 ml za minutu	500 mg nebo 250 mg	Každých 24 hodin	Podle závažnosti

Zdroj: oficiální pokyny a část o úpravě dávkování u pacientů s renální insuficiencí. [15]

Dávkování pro děti

Pro děti od 3 měsíců se dávka vypočítává na základě tělesné hmotnosti. Standardní rozmezí je 25–45 mg/kg amoxicilinu denně, rozděleno do 2 dávek každých 12 hodin, nebo 20–40 mg/kg denně, rozděleno do 3 dávek každých 8 hodin. Maximální denní dávka by neměla překročit dávku pro dospělé. [16]

U recidivující tonzilitidy jsou přijatelné „nízké“ dávkovací rozsahy, zatímco u kombinovaných infekcí horních cest dýchacích, jako je zánět středního ucha nebo akutní bakteriální sinusitida, se často používají „vysoké“ dávkovací rozsahy se zaměřením na pokrytí pneumokoky. Lékař provádí výběr na základě údajů o místní citlivosti. [17]

Pro děti s hmotností 40 kg a více se používají dávky pro dospělé. U lékových forem s fixním poměrem by měla být zvolena vhodná léková forma a je třeba poznamenat, že různé tablety a žvýkací formy nejsou zaměnitelné. [18]

Léčba streptokokové faryngitidy u dětí je také 10 dní, pokud není místním protokolem stanoveno jinak. Dokončení kúry snižuje riziko relapsu a komplikací. [19]

Tabulka 4. Přibližné dávky pro děti podle tělesné hmotnosti

Tělesná hmotnost	Denní dávka amoxicilinu každých 12 hodin	Příklad rozdělení na recepci
10 kg	250–450 mg denně	125–225 mg dvakrát
20 kg	500–900 mg denně	250–450 mg dvakrát
30 kg	750–1350 mg denně	375–675 mg dvakrát
40 kg a více	Viz dávkování pro dospělé	Podle schémat pro dospělé

Zdroje: oficiální pokyny a národní údaje o dávkování u dětí. [20]

Kontraindikace, upozornění a úprava dávkování

Kontraindikováno u závažných hypersenzitivních reakcí na peniciliny a jiná beta-laktamová antibiotika, stejně jako u pacientů s anamnézou cholestatické žloutenky nebo jaterní dysfunkce spojené s užíváním kombinace amoxicilinu a kyseliny klavulanové. Pokud se objeví příznaky okamžité alergické reakce, přerušte podávání léku a poskytněte neodkladnou péči. [21]

Úprava dávky je nutná u závažného selhání ledvin. Pacientům s rychlostí glomerulární filtrace pod 30 ml/min by neměla být předepsána dávka 875 mg plus 125 mg. U pacientů s poruchou funkce jater je třeba přípravek používat s opatrností a sledovat parametry. [22]

Je třeba zvážit vzácné, ale závažné kožní reakce, jako je Stevens-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza, léková reakce s eozinofilií a systémovými projevy a akutní generalizovaná exantematózní pustulóza. Pokud se objeví vyrážka se systémovými projevy, je třeba lék vysadit. [23]

Existuje riziko poškození jater vyvolaného léky, které je častější u starších mužů a při dlouhodobém užívání. Poškození je obvykle reverzibilní, ale byly hlášeny i závažné případy s prodlouženou žloutenkou. Je důležité zhodnotit poměr přínosu a rizika, zejména pokud neexistují jasné indikace pro režim s širokým spektrem léčby. [24]

Tabulka 5. Pro koho je lék kontraindikován a kdy je nutná úprava dávkování?

Situace	Akce
Pravá alergie na peniciliny nebo závažná reakce na jiné beta-laktamové antibiotika	Nepředepisujte
Preexistující cholestatická žloutenka v důsledku kombinované terapie amoxicilinem/kyselinou klavulanovou	Nepředepisujte
Glomerulární filtrace pod 30 ml za minutu	Vyhněte se dávce 875 mg plus 125 mg, upravte dávkování
Dysfunkce jater	Používejte s opatrností, sledujte

Zdroj: Oficiální pokyny a databáze o poškození jater vyvolaném léky. [25]

Lékové interakce

Tato kombinace může při současném užívání s perorálními antikoagulancii prodloužit protrombinový čas. Je nutné monitorovat mezinárodní normalizovaný poměr a v případě potřeby upravit dávku antikoagulancia. [26]

Současné užívání s alopurinolem zvyšuje riziko kožní vyrážky. Kombinace s probenecidem se nedoporučuje kvůli zvýšeným koncentracím amoxicilinu. [27]

Komplexní údaje o vlivu perorální hormonální antikoncepce na účinnost jsou smíšené. Randomizovaná studie neprokázala žádný významný vliv na mezinárodní normalizovaný poměr u pacientek užívajících warfarin bez infekce a neexistují dostatečné důkazy o snížení účinnosti antikoncepce u většiny antibiotik, včetně této kombinace. V praxi se při těžkém průjmu nebo zvracení doporučuje další antikoncepce. [28]

Při provádění laboratorních testů jsou možné falešně pozitivní výsledky některých imunologických testů. Tento fakt se bere v úvahu při interpretaci testů. [29]

Tabulka 6. Klíčové interakce a taktiky

Droga nebo situace	Možný účinek	Co dělat
Perorální antikoagulancia	Prodloužení protrombinového času	Monitorování a úprava dávky antikoagulancia
Alopurinol	Zvýšené riziko vyrážky	Vyhněte se kombinaci nebo pečlivě sledujte
Probenecid	Zvýšená koncentrace amoxicilinu	Nekombinujte
Perorální antikoncepce	Teoreticky snížená účinnost při střevních poruchách	Další antikoncepce při zvracení nebo průjmu

Zdroj: Oficiální informace o léčivém přípravku a recenze interakcí.[30]

Nežádoucí účinky a bezpečnost

Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou průjem, nevolnost, bolesti břicha, vyrážka a kandidóza. Ve vzácných případech se vyvine závažný průjem spojený s klostridioidy, který vyžaduje okamžité vysazení léku a specifickou léčbu. [31]

Existují popisy poškození jater vyvolaného léky s cholestatickou žloutenkou. Změny jsou obvykle reverzibilní, ale zotavení může být prodloužené. Riziko je vyšší u starších osob a při dlouhodobém užívání. [32]

Závažné kožní reakce, jako je Stevens-Johnsonův syndrom a toxická epidermální nekrolýza, jsou extrémně vzácné, ale potenciálně nebezpečné. Vývoj progresivní vyrážky, horečky a slizničních lézí je důvodem k okamžitému vysazení léku a vyhledání lékařské pomoci. [33]

U pacientů s infekční mononukleózou často způsobuje užívání aminopenicilinů generalizovanou vyrážku, proto se v takových případech lék nedoporučuje. [34]

Tabulka 7. Nežádoucí účinky a opatření pacienta

Reakce	Typičnost	Co dělat
Mírný průjem	Často	Pitný režim, pozorování
Silný průjem s krví nebo horečkou	Zřídka	Okamžitě se poraďte s lékařem a přestaňte lék užívat.
Svědivá vyrážka, oteklé rty, potíže s dýcháním	Zřídka	Okamžitě přestaňte užívat lék a zavolejte záchrannou službu.
Ztmavnutí moči, zežloutnutí kůže	Zřídka	Přestaňte to užívat a nechte si vyšetřit játra.

Zdroj: Oficiální označení a bezpečnostní profil.[35]

Účinnost, trvání, prevence komplikací

U potvrzených streptokokových infekcí beta-laktamy zmírňují příznaky a snižují riziko komplikací, včetně revmatické horečky. Úzké spektrum je však vhodnější, protože širokospektrální terapie nesnižuje riziko selhání, ale s větší pravděpodobností způsobuje nežádoucí účinky. [36]

Doporučená délka léčby perorálními beta-laktamovými antibiotiky je 10 dní u dětí i dospělých. Léčba by neměla být přerušena bez konzultace, a to ani v případě, že příznaky dříve odezní. [37]

V případě častých relapsů a selhání léčby je důležité vyhodnotit dodržování režimu, vyloučit nosičství, zvážit souběžná ložiska infekce v paranazálních dutinách a ústní dutině a přehodnotit taktiku s ohledem na lokální citlivost. [38]

Prevence komplikací zahrnuje včasné zahájení léčby po potvrzení diagnózy a kompletní léčebnou kúru, což snižuje riziko peritonzilárního abscesu a zánětlivých poststreptokokových komplikací. [39]

Tabulka 8.

Krok	Akce
1	Zhodnoťte klinickou pravděpodobnost virové infekce pomocí škály a symptomů
2	V případě potřeby proveďte rychlý streptokokový test a kultivaci.
3	Pokud se potvrdí, předepsat úzký beta-laktamový antibiotikum na 10 dní; pokud je přítomna intolerance, zvážit alternativy.
4	Amoxicilin s kyselinou klavulanovou zvažte pouze v případě jasné indikace.
5	Sledujte příznaky a toleranci, dokončete kúru

Zdroje: CDC, NICE, IDSA. [40]

Často kladené otázky

Je bezpečné zahájit kombinovanou léčbu „pro jistotu“ při bolesti v krku bez provedení testů?
Ne. Většina případů je virová. Antibiotika neurychlují zotavení z virové příčiny a zvyšují riziko nežádoucích účinků. Diagnózu je třeba potvrdit testy nebo kultivací. [41]

Kolik dní bych to měl užívat?
U beta-laktamů na streptokokovou faryngitidu je doporučená kúra 10 dní pro děti i dospělé. Nedokončení celé kúry zvyšuje riziko relapsu a šíření infekce. [42]

Co lze použít místo alergie na penicilin?
Pokud se nedostaví anafylaxe, lze zvážit cefalexin nebo cefadroxil. U skutečných alergií se doporučuje klindamycin nebo makrolidová antibiotika, vzhledem k rostoucí rezistenci na makrolidy. [43]

Měl by se makrolid používat „jen pro jistotu“?
Ne. Kombinace tříd bez indikací zvyšuje rizika a nezlepšuje výsledky u standardní tonzilitidy. Výběr léků by měl být cílený a dobře podložený. [44]