Cervikální dysplazie a těhotenství

Cervikální dysplazie a těhotenství jsou problémem, který vyvolává mnoho otázek kvůli svému významu a složitosti léčebné taktiky a vedení těhotenství. Pro těhotnou ženu, u které byl tento problém diagnostikován, se to vždy jeví jako nebezpečné, a také pro lékaře, protože stupeň rizika komplikací se vždy posuzuje individuálně a taktika vedení takového těhotenství se liší. Koneckonců je známo, že proces nosení dítěte a cervikální patologie jsou vzájemně se zhoršující stavy, proto je nutné porozumět některým otázkám etiologie, hlavním charakteristikám a taktice léčby určitých typů cervikální metaplazie.

[ 1 ], [ 2 ]

Příčiny dysplazie děložního čípku v těhotenství

Mezi etiologickými faktory vzniku dysplazie ještě před otěhotněním jsou na prvním místě infekční agens - viry nebo bakterie. Mezi virovými agens se nejčastěji jedná o infekci ženy lidským papilomavirem. Tento virus má tropismus k ženským pohlavním orgánům a způsobuje rozvoj jiného onemocnění - kondylomů nebo papilomů děložního čípku. Dlouhodobá infekce však může způsobit rozvoj cervikální dysplazie. Dalšími možnými agens jsou herpes viry, které mají tropismus k epitelu děložního čípku a vysokou onkogenitu, takže mohou být spouštěčem rozvoje dysplastických procesů v buňce.

Mezi možnými bakteriálními infekcemi může být etiologickým faktorem rozvoje dysplazie pouze intracelulární mikroorganismy - jedná se o ureaplasmu, toxoplasmu, chlamydie, gonokoky. Tyto mikroorganismy pronikají do buňky a zůstávají tam velmi dlouho, přičemž se chrání před imunitními buňkami a udržují chronické zánětlivé ložisko. Toto není skutečná příčina dysplazie, ale na jejím pozadí se mohou vyvinout podobné změny, které dále povedou k dysplazii.

Pokud se všechny tyto procesy vyskytují na pozadí fyziologické imunosuprese, pak je pravděpodobnost vzniku cervikální dysplazie během těhotenství velmi vysoká a to je velmi nebezpečné, protože pak je velmi obtížné takový stav předvídat a léčit.

[ 3 ], [ 4 ]

Rizikové faktory

Těhotenství je stav, kdy se ženské tělo přestavuje takovým způsobem, že se stává zranitelnějším než v jakékoli jiné situaci, protože dochází ke stavu fyziologické imunosuprese. Narušení normální bariérové funkce vaginální mikroflóry a snížení lokálních ochranných reakcí proto umožňuje rozvoj různých doprovodných stavů, které mohou následně přispívat k rozvoji dysplazie.

Vývoj cervikální dysplazie během těhotenství se nestává často, nejčastěji se tento stav vyvine před otěhotněním. Existují rizikové faktory pro rozvoj cervikální dysplazie a kauzální faktory. Mezi obecné rizikové faktory patří špatné návyky, kouření, konzumace alkoholu, špatná strava a konzumace karcinogenních produktů a vliv faktorů prostředí. Všechny tyto změny jsou doprovázeny především snížením reaktivity celého těla a na tomto pozadí se vyvíjejí funkční a poté morfologické změny orgánů a systémů. Takový životní styl je však během těhotenství přísně kontraindikován, takže cervikální dysplazie během těhotenství není náchylná ke zhoršení stavu, což umožňuje ženám porodit dítě i s metaplazií.

Pokud vezmeme v úvahu skutečnost, že dysplazie u ženy byla diagnostikována před těhotenstvím, pak rizikovými faktory mohou být také časté změny sexuálních partnerů, časný začátek sexuální aktivity, infekční a zánětlivá onemocnění ženských pohlavních orgánů, časté chirurgické zákroky s traumatem porodních cest a hormonální nerovnováha.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneze

Pokud jde o patogenezi vývoje dysplazie během těhotenství, je nutné znát některé normální anatomické rysy struktury děložního čípku, abychom věděli, kdy hovořit o dysplazii. Histologická struktura děložního čípku u zdravé těhotné ženy je střídáním epiteliálních buněk:

• plochý vícevrstvý ne-keratinizující epitel - nachází se v endocervixu blíže k vaginálnímu kanálu a je jeho pokračováním;
• mezilehlá zóna se nachází dále a je hranicí na cestě k děložnímu čípku;
• Cylindrický epitel – vystýlá dutinu děložního hrdla a cervikální kanál.

Mezi těmito vrstvami je obvykle jasná hranice. Dysplazie je porušení normální anatomické struktury a střídání těchto zón, kdy se epitel jedné zóny může přesouvat do druhé, například cylindrický epitel se nachází mezi buňkami dlaždicového epitelu. K tomu dochází, když nějaký etiologický faktor naruší normální životní cyklus buňky, proces jejího normálního dělení je narušen a abnormální buňky se objevují v numerickém množství v oblasti, kde by normálně neměly být. Genetický aparát buňky je narušen tak, že se tvoří buněčná atypie, tj. proces buněčného dělení se může zastavit v určité fázi mitózy a poté může být zahájen vývoj numerických buněk s nesprávnou sadou chromozomů. Takové buňky nemohou zajistit normální metabolismus v cytoplazmě, což je příčinou dysplazie. Takové změny jsou obzvláště nebezpečné z hlediska toho, že tyto buňky již představují potenciální hrozbu v důsledku narušení jejich normálního dělení a kdykoli může dojít k jejich nekontrolovanému rozmnožování. V případě dysplazie během těhotenství je proces takové buněčné proliferace ještě aktivnější, protože hormonální vliv podporuje růst a proliferaci fetálních buněk, a tedy i celého ženského těla, proto je cervikální dysplazie během těhotenství nebezpečnějším stavem.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomy dysplazie děložního čípku v těhotenství

Cervikální dysplazie, která je diagnostikována před otěhotněním, se během těhotenství obvykle nijak neprojevuje. Může se jednat o čistou vadu, která nemá žádné klinické příznaky až do okamžiku porodu, poté se mohou objevit první příznaky. Mohou se jednat o traumatická poranění v místě dysplazie, ruptury děložního čípku, krvácení, rozvoj doprovodné patologie ve formě infekce a tvorba kondylomů a papilomů. Poté, v poporodním období, mohou ženy při vyšetření pozorovat podobné změny. Někdy se může objevit vaginální výtok různé konzistence.

Pokud je cervikální dysplazie poprvé diagnostikována během těhotenství, nejčastěji se jedná o asymptomatický průběh onemocnění, protože se nevyskytují žádné lokální bolestivé pocity. V tomto případě je patologie zjištěna během screeningových vyšetření těhotných žen. Někdy může být jedním z projevů dysplazie během těhotenství bolestivý pohlavní styk nebo krvavý výtok po něm, ke kterému dochází při poranění dysplastických oblastí děložního čípku. Tento příznak se může zhoršit v důsledku zvětšení dělohy, proto je nutné tyto změny rozlišovat.

[ 15 ]

Cervikální dysplazie a plánování těhotenství

Těhotenství by samozřejmě mělo být plánováno, aby se předešlo různým komplikacím během těhotenství a porodu a aby se porodilo zdravé dítě. Pokud je cervikální dysplazie diagnostikována během těhotenství, pak je to zcela jiná taktika, ale v případě diagnózy před početím existují určité zvláštnosti. Pokud byla tato diagnóza diagnostikována v procesu plánování těhotenství, pak je přirozeně nutné provést komplexní vyšetření ženského těla. Cytologické vyšetření umožňuje určit stupeň dysplazie, což je velmi důležité pro určení léčebné taktiky. U jakéhokoli stupně dysplazie v procesu plánování těhotenství se doporučuje nejprve provést komplexní léčbu této patologie, poté počkat rok, během kterého je nutné sledovat stav po léčbě a provádět celkovou posilující terapii, a teprve po alespoň roce se doporučuje otěhotnět. Existují však nuance, protože někdy se okolnosti vyvinou tak, že není čas na kompletní léčbu a rehabilitaci, pak u dysplazie I. a II. stupně můžete otěhotnět, protože těhotenství nemůže radikálně ovlivnit metaplazii a zvýšit její stupeň. U cervikální dysplazie III. stupně se těhotenství nedoporučuje, protože toto onemocnění by mělo být pod přísnou onkologickou kontrolou a vzhledem k vysokému riziku je nutná urgentní léčba takové patologie. Proto je u III. stupně v první řadě nutné se vyléčit. Tato patologie však nemůže ovlivnit plod ani u dysplazie III. stupně, ale celkový stav ženy po porodu se může zhoršit, protože stimulační účinek hormonů se zvýšenými proliferativními procesy se může v děložním čípku během těhotenství zvýšit. Proto je lepší zvážit otázku plánování těhotenství se souběžnou diagnózou cervikální dysplazie. U cervikální dysplazie a plánování těhotenství je také velmi důležité provést komplexní vyšetření k určení hormonálního pozadí a skupiny TORCH infekcí. Toto vyšetření je nezbytné k vyloučení infekční povahy dysplazie. Doporučuje se také provést PCR na přítomnost DNA lidského papilomaviru v těle ženy, což je dnes jeden z etiologických faktorů možného rozvoje rakovinné patologie děložního čípku. Pokud je tento virový agens detekován u ženy, musí být vyšetřen i její manžel, protože může být nositelem viru, takže je to důležitý prvek při plánování těhotenství se souběžnou dysplazií.

Všechny tyto studie pomohou určit přesnou diagnózu a další taktiku plánování těhotenství.

[ 16 ], [ 17 ]

Etapy

Podle histologické klasifikace existují 3 stupně cervikální dysplazie během těhotenství, což odpovídá cervikální dysplazii u žen obecně:

• Stupeň 1 je mírná dysplazie, při které se změněné dysplastické buňky šíří hluboko do maximálně jedné třetiny epiteliální vrstvy.
• Stupeň 2 je středně těžká dysplazie, u které změněné dysplastické buňky zasahují do hloubky maximálně o dvě třetiny.
• Stupeň 3 je těžká dysplazie, při které změněné dysplastické buňky zasahují do tkáně o dvě třetiny nebo více, ale bez invaze bazální membrány.

Taková klasifikace dysplazií je nezbytná pro přesné určení taktiky léčby, pozorování a prevence možných komplikací během těhotenství. Klinický obraz těchto různých typů dysplazií během těhotenství se neliší, proto je důležité mít přesnou klinickou diagnózu uvádějící stupeň dysplazie.

[ 18 ]

Komplikace a důsledky

Především je třeba poznamenat, že dysplazie může vést k malignímu nádoru, takže toto onemocnění musí být léčeno. Vzhledem k rozvoji této patologie během těhotenství jsou možné komplikace, jako je potrat, hrozící ukončení těhotenství, předčasný porod, intrauterinní infekce plodu. To vše vyžaduje pečlivé sledování, aby se těmto komplikacím předešlo.

V první řadě je nutné těhotenství předem naplánovat se všemi povinnými vyšetřeními a léčbou patologií ženského reprodukčního systému. Pokud byla cervikální dysplazie diagnostikována během těhotenství, je nutné sledovat stav kolposkopií a cytologickým vyšetřením každé tři měsíce. V případě souběžné hormonální patologie nebo infekčního procesu je nutné tyto stavy léčit.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnostika dysplazie děložního čípku v těhotenství

Vzhledem k tomu, že průběh této patologie je často asymptomatický, důležitým prvkem včasné diagnostiky a prevence komplikací jsou preventivní prohlídky u gynekologa, které by žena měla absolvovat každoročně. Během těhotenství je tato patologie zjišťována častěji, což je spojeno s povinnými pravidelnými prohlídkami a vyšetřeními ženy nejen během období těhotenství, ale i ve fázi plánování těhotenství. Při jednoduchém vyšetření ženy v zrcadlech se tato patologie nezobrazuje, protože tyto změny nejsou viditelné pouhým okem. Stejně jako u každého vyšetření se však při vyšetření ženy provádí histologické vyšetření nátěru z děložního čípku. Je velmi důležité, aby byl nátěr odebrán správnou technologií. K tomu se nátěr odebírá speciálním štětcem ohnutým v pravém úhlu ze tří zón děložního čípku - endocervixu, mezizóny a děložního čípku, tj. musí být přítomny všechny tři typy epitelu. Poté se provede histologické vyšetření nátěru k určení jeho typu. Existuje šest hlavních typů nátěrů:

1. histologický obraz zdravé ženy;
2. zánětlivé a benigní změny v nátěru;
3. cervikální intraepiteliální neoplazie
   1. mírná cervikální dysplazie (CIN-I);
   2. středně těžká cervikální dysplazie (CIN-II);
   3. těžká cervikální dysplazie (CIN-III);
4. podezření na rakovinu;
5. Rakovina;
6. neinformativní nátěr (nejsou zastoupeny všechny typy epitelu).

Tato analýza umožňuje přesnou diagnózu.

Pokud existuje podezření na dysplazii, tj. pokud je stěr třetího typu, provádějí se další instrumentální vyšetřovací metody, ale protože výsledky tohoto vyšetření mohou být za 3-4 týdny, pak se během těhotenství u všech těhotných žen v prvním trimestru rutinně provádí screeningová metoda pro stanovení těchto stavů. Jedná se o instrumentální vyšetřovací metodu - kolposkopii. Tato metoda umožňuje vyšetřit děložní čípek speciálním zařízením, které má zvětšovací sílu 7 až 28krát, v závislosti na zvětšení. Takové zvětšení umožňuje vidět ty oblasti dysplazie, které nejsou při běžném vyšetření v zrcadlech zjištěny. Provádějí se také speciální metody barvení oblastí vyšetřovaného epitelu děložního čípku pomocí kyseliny trichloroctové, roztoku jódu nebo Lugolu a zkoumají se stupeň zabarvení. Oblasti metaplastického epitelu budou na pozadí normálně zabarveného epitelu bledé. Kromě jednoduché kolposkopie se provádí také kolposkopie s cílenou aspirační biopsií. Taková diagnostika nám umožňuje potvrdit přítomnost dysplazie během těhotenství, i když vizuálně nelze nic zjistit, a výsledky histologického vyšetření umožní přesně určit stupeň dysplazie a určit taktiku sledování.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diferenciální diagnostika

Cervikální dysplazie během těhotenství musí být odlišena od jiných prekancerózních stavů a benigních útvarů děložního čípku: polypů nebo kondylomů, erozí, leukoplakie bez atypie, adenomatózy, protože taktika léčby těchto stavů u těhotných žen je odlišná.

Eroze děložního čípku je defekt sliznice, který má charakteristický vzhled při kolposkopii a lze jej snadno odlišit od dysplazie.

Leukoplakie je výskyt keratinizovaného epitelu na cylindrickém epitelu samotného cervikálního kanálu nebo na dlaždicovém epitelu exocervixu. Tyto oblasti lze snadno rozlišit, protože se jeví jako bělavé ostrůvky mezi epiteliálním krytem, na rozdíl od intaktní sliznice u dysplazie, která není pouhým okem viditelná.

Polypy a kondylomy mohou být doprovodným onemocněním dysplazie a mají charakteristický vzhled - novotvary podobné květáku na široké nebo úzké stopce.

V každém případě morfologické vyšetření epiteliálního nátěru umožňuje diferenciální diagnostiku s jinými prekancerózními onemocněními a přesnou klinickou diagnózu.

Léčba dysplazie děložního čípku v těhotenství

Léčba cervikální dysplazie během těhotenství má své charakteristické rysy, protože je nutné vyloučit poškození plodu danou léčebnou metodou a zároveň zajistit vysokou účinnost této metody pro tělo matky. Hlavním úkolem léčby je udržení těhotenství na pozadí dysplazie a aktivní léčba této patologie po porodu. Otázku udržení těhotenství rozhoduje sama žena, ale hlavní taktiku určuje několik bodů. U dysplazie 1. a 2. stupně se doporučuje těhotenství udržovat vhodnou farmakologickou léčbou, u dysplazie 3. stupně se doporučuje opakovaná biopsie s morfologickým vyšetřením. Pokud je diagnóza potvrzena, lze za určitých podmínek doporučit předčasné ukončení těhotenství, ale nejedná se o přímou indikaci a žena si o tom rozhoduje individuálně.

Léčba cervikální dysplazie během těhotenství se používá ve dvou případech - dysplazie na pozadí infekce a na pozadí hormonálních poruch. V případě dysplazie na pozadí infekce viry, zejména lidským papilomavirem, se aktivní antivirová terapie během těhotenství neprovádí, protože může poškodit plod. V případě infekce bakteriálními agens se provádí aktivní antimikrobiální terapie lokálními protizánětlivými léky, volba léku je individuální a závisí na typu patogenu. Přednost se dává lokálním lékům.

Cervikální dysplazie během těhotenství, která se vyvíjí na pozadí hormonální nerovnováhy, může mít následky v podobě hrozby ukončení těhotenství, proto vyžaduje léčbu hormonálními substitučními léky. Taková léčba se provádí v prvním trimestru a ve druhém a třetím trimestru se v případě hrozby ukončení těhotenství provádí tokolytická terapie. Jedním z hormonálních léků, které lze použít při luteální fázi insuficience vaječníků, je progesteronový lék.

Duphaston je perorální hormonální lék, který je syntetickým analogem přirozeného progesteronu. Mechanismus účinku tohoto léku spočívá v substituční terapii nedostatečnosti druhé ovariální fáze, která vede k rozvoji cervikální patologie a progesteronové insuficience pro normální těhotenství. Lék je dostupný ve formě 10mg tablet, užívaných podle individuálního schématu s obecným dávkováním ve formě užívání 10 mg dvakrát denně od 5. dne cyklu nebo od 11. dne cyklu. Způsob užívání závisí na typu poruchy a lze jej individuálně upravit s ohledem na příjem během prvních tří měsíců těhotenství.

Kontraindikacemi užívání léku jsou akutní poškození jater, akutní srdeční selhání a laktace. Nežádoucí účinky jsou alergické projevy, dyspeptické projevy ve formě nevolnosti, zvracení, nepříjemných pocitů v mléčných žlázách a poruch libida.

Chirurgická léčba cervikální dysplazie během těhotenství má omezené uplatnění, protože jakýkoli invazivní zákrok může přispět k hrozbě ukončení těhotenství. Podle protokolů pro léčbu dysplazie během těhotenství se nedoporučuje použití laserové vaporizace, excize kužele, seškrábání cervikálního kanálu a elektrokoagulace. Tyto metody lze použít pouze v poporodním období po komplexní diagnostice a objasnění diagnózy.

Tradiční metody léčby mají své vlastní priority kvůli omezeným možnostem chirurgických a medikamentózních metod. To nutí ženy hledat jednodušší a neškodnější metody léčby, ale je třeba si uvědomit, že za určitých podmínek mohou být i pro dítě nebezpečné, proto je před použitím jakýchkoli metod nutné se poradit s lékařem.

Hlavními recepty lidové léčby jsou použití bylin a nálevů z nich, stejně jako přírodních léčivých látek.

1. Med, jakožto přírodní zdroj živin a mikroelementů, které zvyšují lokální imunitu a stimulují regeneraci, se široce používá k léčbě patologií ženských pohlavních orgánů, včetně dysplazie. Pro vytvoření léku z medu je třeba připravit roztok ze tří lžic medu, pěti kapek lněného oleje a tří lžic vody, nechat působit den a noc, namočit do tohoto roztoku tampon, vložit ho do pochvy a opakovat po dobu 10 dnů. Tento lék nemá negativní vliv na plod, ale má výrazný reparativní účinek.
2. Med lze kombinovat s dalším přírodním zdrojem vitamínů – aloe vera. Tato rostlina má výrazný baktericidní, protiedémový, regenerační a imunomodulační účinek. Listy aloe se vymačkají do sklenice se dvěma čajovými lžičkami medu a po navlhčení tamponu se vloží do pochvy, přičemž se postup opakuje jednou denně po celý měsíc.
3. Bylinné nálevy se hojně používají. Připravte bylinný nálev z listů máty, maliníku a rybízu - vezměte je ve stejném množství, zalijte horkou vodou a vařte dalších 5 minut, poté nechte vychladnout a pijte teplé, půl sklenice obden po dobu jednoho měsíce.
4. Heřmánkový a borůvkový nálev se připravuje ze tří lžic heřmánkových listů, ke kterým se přidají tři lžíce plodů nebo listů borůvek a poté se louhuje v litru vroucí vody. Před užíváním se přidá lžíce medu a pije se půl sklenice 3krát denně.

Homeopatické přípravky používané při léčbě cervikální dysplazie během těhotenství stimulují regeneraci epitelu a snižují zánětlivé projevy. Použití homeopatických léků během těhotenství je poněkud omezené a vyžaduje individuální konzultaci s lékařem. Mohou být použity následující přípravky:

• Dysmenorm je komplexní homeopatický přípravek, který ovlivňuje hormonální nerovnováhu u cervikální dysplazie u těhotných žen na pozadí hormonálních poruch s nedostatkem progesteronu. Lék je dostupný ve formě tablet a užívá se 1 tableta 3krát denně půl hodiny před jídlem. Nežádoucí účinky jsou vzácné, ale může se objevit nevolnost a dočasné zhoršení stavu. Nedoporučuje se pro pacientky s celiakií.
• Ginekohel je kombinovaný homeopatický přípravek, který se vyrábí ve formě kapek a užívá se 10 kapek třikrát denně, předtím se musí rozpustit v teplé vodě. Principem účinku je regulace hormonálních poruch. Nežádoucí účinky se vyskytují jen zřídka ve formě kožních alergických projevů.

Předpověď

Prognóza narození zdravého dítěte s dysplazií během těhotenství je pozitivní, protože patologie nemá významný vliv na samotný plod. Prognóza pro matku může být negativní, pokud je zvolena nesprávná taktika korekce této patologie v poporodním období, proto je léčba dysplazie po porodu povinná, s předností chirurgických metod.

Cervikální dysplazie a těhotenství je běžnou a relevantní patologií právě kvůli jejímu častému odhalení a hrozbě pro samotnou matku. Vzhledem k tomu, že toto onemocnění je asymptomatické, je nutné jej včas diagnostikovat a zahájit léčbu ihned po porodu, protože riziko malignity je velmi vysoké a léčba během porodu je omezená. Aby se této patologii zabránilo ještě před otěhotněním, je nutné dodržovat velmi jednoduchá pravidla - včas podstoupit preventivní vyšetření u gynekologa.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]