Konjunkturální konflikt mezi matkou a plodem: pravděpodobnost, kdy nastane, co je nebezpečné, co dělat

Částí humorální imunity těla je systém krevních antigenů. Tak, v plasmě membrány erytrocytů je glykoprotein korpuskulární antigeny, z nichž téměř padesát Rh konfliktu během těhotenství často schopné indukovat nebo aglutinogen D Rh (Rh).

[1], [2]

Epidemiologie

Předpokládá se, že negativní Rh faktor nemá více než 15% evropské populace, tedy asi jednu v desáté budoucí matce - Rh-.

U španělských baskiček dosahuje prevalence Rh krve negativního typu 35%; Afričané - 4%; pro obyvatele Blízkého východu - 2-4%; populace jihovýchodní Asie a oblasti Asie a Tichomoří - méně než 1%.

Podle oficiálních údajů jsou v USA Ph - definovány v 16-17% bílých, 7-8% afroameričanů, 2-3% amerických indiánů. V tomto případě podle odborníků Americké asociace těhotenství představuje Rh-nekompatibilní těhotenství vedoucí k isoimunizaci (aloimunizace) a Rh-konfliktu, což představuje téměř 20% všech gestací v zemi. Ve 13 manželstvích ze sto dětí se narodily matky s Rh - od otců s Rh +; jeden z tisíce dětí se narodí s hemolytickou chorobou plodu.

V Evropě je asi 13% novorozenců ohroženo neslučitelnost Rhesus a polovina z nich má komplikace, ale v preventivní léčbě toto číslo nepřesahuje 1%.

Riziko konfliktu v krevní skupině ABO během těhotenství se odhaduje v různých zdrojích různými způsoby: od 2% do 16%.

[3], [4], [5]

Příčiny rhesus Conflict

Podmínky vzniku Rh nekompatibility mezi matkou a plodem, není důvod Rhesus konflikt během těhotenství, vzhledem k tomu, že těhotná žena krev Rh negativní (Rh-), a to nenarozené dítě, stejně jako jeho otec, pozitivní (Rh +).

Přestože většina populace má Rh +, v krvi některých lidí tento aglutinogen D (cluster diferenciace CD240D), který má vysoký stupeň imunogenicity, prostě chybí. Jedná se o recesivní charakter, který se dědí s d-alelou genu RHD, který kóduje transmembránový protein červených krvinek RhD.

Přítomnost D-antigenu v krvi nenarozeného dítěte a způsobuje neslučitelnost plodu a konfliktu matky-Rh. Dědičnost Rh faktoru dítěte a pravděpodobnost rhesus-konfliktu jsou grafickyji znázorněny v tabulce:

Rhesus faktor matky	Rhesusův faktor otce	Rhesus faktor dítěte	Pravděpodobnost konfliktu Rhesus
Ph +	Ph +	Ph + (75%) nebo Ph- (25%)	Chybí
Ph-	Ph +	U 50% těhotenství Ph +, v 50% Ph-	50%
Ph +	Ph-	Ph + nebo Ph-	Chybí
Ph-	Ph-	U 100% těhotenství Ph-	Chybí

Krev faktor Rh - jedna z nejdůležitějších krevní skupiny ABO a má prvořadý význam nejen v porodnictví. Může nastat konflikt Rh transfuzi krve, když se pacient s Rh- transfuzi krve dárce s krví Rh +. To vede k produkci protilátek na antigeny červených krvinek a tvoří hyperreaktivita humorální imunitu (senzibilizace), který při následném transfuze krevní plazmy a erytrocytů aglutinací vyvolává plná transfuzní proudem.

Kromě toho může vzniknout neslučitelnost jako konflikt v ABO krevní skupině. Tento systém umožňuje erytrocytů antigen protilátky, podle kterých jsou endogenní alloagglyutininy: G-globulin antigeny A (a-aglutininu) nebo B (β-aglutinin). Mohou být produkovány během jakéhokoli těhotenství, včetně prvního. Na rozdíl od tvorby protilátek Rh v konfliktu Rh rhesus nepotřebují podnět druhé konfliktní těhotenství, tj. Faktoru senzibilizace těla.

Tato tabulka pro ABO krevní skupiny dává představu dědičnosti krevní skupiny dítětem a kombinací krevních skupin matky a otce, které způsobují neslučitelnost mezi matkou a plodem. Připomeňme, že nulová krevní skupina (0) odpovídá tradiční skupině I, A-II, B-III a AB-IV.

Mateřská krevní skupina	Krevní skupina otce	Krevní skupina dítěte	Pravděpodobnost konfliktu
0	0	0	Chybí
A	0	A nebo 0	Chybí
V	0	B nebo 0	Chybí
AB	0	A nebo B	Chybí
0	A	0 nebo A	Ne více než 50%
A	A	0 nebo A	Chybí
V	A	0, A, B nebo AB	Ne více než 50%
AB	A	A, B nebo AB	Chybí
0	V	0 nebo B	Ne více než 50%
A	V	0, A, B nebo AB	Ne více než 50%
V	V	0 nebo B	Chybí
AB	V	0, B nebo AB	Chybí
0	AB	A nebo B	Vysoké
A	AB	A, B nebo AB	Ne více než 50%
V	AB	A, B nebo AB	Ne více než 50%
AB	AB	A, B nebo AB	Chybí

Nicméně, jak se ukázalo, až 30% pacientů s negativním Rh nevykazuje žádné známky isoserologické neslučitelnosti, dokonce ani když významné množství Rh-pozitivní krve vstupuje do krevního oběhu.

Riziko Rh-senzibilizace po prvním těhotenství snižuje současně neslučitelnosti ABO typu krve (asi 5%), která se předpokládá, hematologie, může být výsledkem rychlé využití neslučitelných červených krvinek a v důsledku toho snížit celkový dopad na obsah D-antigenu.

[6], [7], [8]

Rizikové faktory

Kromě skutečné negativní Rh faktor krve mezi matkou a Rh-pozitivní krve plodu, stejně jako jeho nulové krevních skupin a krevní skupinou A nebo B, dítě otec, porodníků odkazují na tyto rizikové faktory pro senzibilizaci a následný vývoj Rh konfliktu, jako s předchozími potraty, ektopické (ektopické) nebo zmrazené těhotenství; rozvinout rhesus-konflikt po potratu, po oddělení placenty; Rhesus konflikt po porodu a také po porodu císařským řezem; po invazivních prenatálních diagnostických postupech (punkce močového měchýře a fetální plodové tekutiny pro výzkum atd.).

Významné riziko Rh-konfliktu v přítomnosti anamnézy těhotenské transfuze krevní plazmy s Rh +, stejně jako trpí tupými břicemi (těžké modřiny).

Podle klinických pozorování je amniotické intrauterinní krvácení pozorováno u 15-50% těhotenství a jejich frekvence se zvyšuje s vývojem těhotenství a ve většině případů nastává během porodu.

Situace je komplikována významným množstvím transplacentárního krvácení a velmi vysokým stupněm imunoreaktivity matky.

[9], [10], [11], [12], [13]

Patogeneze

Krev Rh + z oběhového systému embrya a plodu může vstoupit do krevního oběhu matky s Rh-, kterou lékaři nazývají transplacentární průchod embryonálních erytrocytů. A patogeneze Rh konfliktu je, že absence D-antigenu v krvi matky vyvolává reakci na jeho přítomnost těle matky alergické podobným krvi - a senzibilizaci vzniku RhD-IgG protilátky.

Hlavním imunoglobulinem v Rh faktoru je IgG, který tvoří téměř 80% všech isotypů sérových protilátek, které poskytují sekundární imunitní odpověď. Vyšší hustota a antigenní determinanta D-antigen na povrchu fetálních erytrocytů je tím výraznější, čím matek imunitní reakci - izoimunizace (isoserological nekompatibilitou nebo aloimunizace). Také si přečtěte článek -  Rhesus-sensitization během těhotenství

Během aktuální a všechny následné těhotenství protilátky jsou schopny proniknout do krve plodu, a případě, že hladina je dostatečně vysoká, vytvořené komplexy antigen-protilátka s Rh-positivních fetálních červených krvinek, a hemolýza dochází (zničení) dítě erytrocytů v krvi. Fetální hemolytická anémie plodu se rozvíjí s Rh-konfliktem.

Současně není konflikt Rhesus během prvního těhotenství obvykle ohrožen a rozdíl Rh faktorů rodičů nezpůsobuje problémy se zdravím dítěte. Imunologové připisují k tomu, že odpovídající protilátky prostě nemají čas být produkován (pamatovat období těhotenství přirozené fyziologické imunosuprese) pro přechovávání prvorozené v budoucí matky. To však může být pouze tehdy, pokud v dějinách těhotenství neexistují žádné zvláštní okolnosti (které jsou uvedeny v části Rizikové faktory).

Ve většině případů dochází v druhém těhotenství ke konfliktu rhesus, Rh-konfliktu ve třetím těhotenství atd. Připojte k tomu skutečnost, že v průběhu času dochází k izoimunizaci: v krvi ženy s Rh - již existuje dostatek protilátek, které mohou napadnout červené krvinky dítěte. A pokaždé, když problémy mohou být vážnější. Riziko se zvyšuje s rozmanitostí, když se konflikt Rhesus vyvine v těhotenství dvojčat - jestliže zdědil Rh + otec.

[14], [15], [16],

Symptomy rhesus Conflict

Ihned je třeba poznamenat, že příznaky Rh konfliktu u těhotných žen nejsou k dispozici, to znamená, izoimunizace nastávající matka neprojevuje, a jeho Rhesus neslučitelnost s ovocem sám nevydává. A průběh těhotenství v případě resuscitace ve fyziologickém ohledu se prakticky neliší od průběhu těhotenství u žen s Rh +. Stejným způsobem dochází ke změně hormonálního pozadí charakteristické pro období těhotenství, toxokozie Rh-konfliktu nebo otok měkkých tkání se nestává silnější atd.

Ale vedení těhotenství s Rh konfliktu vyžaduje porodník-gynekolog, nejen odbornost, ale také maximální pozornost stavu nastávající matky a důsledného provádění těhotné ženy všechny lékařské předpisy, zejména včasné dodání krevních testů. Vzhledem k tomu, jediný objektivní důkazy vznikající problémy - zvýšené protilátky s Rh konfliktu, které začínají být produkován v těle budoucí matky na D-antigenu v krvi plodu (viz níže -. Části Diagnostika v těhotenství Rh konfliktu).

Rhesus konflikt v časném těhotenství (od 6-8 týdnů), je možné, jak krev plodu se začíná vyvíjet na asi tři týdny po implantaci embrya v děloze, a Rh-antigenu identifikované na membránách červených krvinek v rané fázi 40 dnů po početí.

Obvykle je počáteční odezva na antigen RhD IgG pomalá, někdy po pěti až šesti měsících. V tomto případě je Rhesus-konflikt diagnostikován v pozdním těhotenství. V následných těhotenstvích však účinek mateřských antigenů na fetální erytrocyk začíná 4-8 týdnů dříve.

Také příslušné odborné obavy o vývoji Rh konfliktu na konci druhého trimestru je vázán způsobit polyhydramnios (zvýšený objem plodové vody), charakteristické Rh senzibilizaci a vývoj plodu  plodu erytroblastóza.

Obvykle se narodí Rh-konflikt (při absenci kontraindikací způsobených jinými patologiemi) jsou přirozené. Pokud je však dítě ve vážném stavu, plánuje se plánovaný císařský řez pro Rh-konflikt (ve 37. Týdnu). Ale v obou případech je kojení s Rh-konfliktem zakázáno.

První známky vývoje konfliktu Rh v plodu mohou být určeny ultrazvukovým vyšetřením stavu vnitřních orgánů, jako je slezina, játra, srdce (zvýší se). Mohlo by dojít k silnější placentě a v břišní dutině plodu na ultrazvuku je zobrazena akumulace tekutiny.

Komplikace a důsledky

Nepochybně nejvíce negativní a život ohrožující důsledky a komplikace konfuce Rhesus během těhotenství podléhají organismu dítěte.

Důsledky pro dítě (jako během vývoje plodu, novorozenecké a infantilní období) se projevují v hematologických poruchách zprostředkovaných IgG:

• hemolytické onemocnění novorozenecké nebo fetální erytroblastózy (P55 v ICD-10);
• Rh-izoimunizace plodu a novorozence (P55.0 podle ICD-10);
• AB0-isoimunizace plodu a novorozence (P55.1 podle ICD-10).

Anémie s Rh konfliktu, nedostatek srdce a hydrocefalus - otok podkožních tkání plodu hlavy, těla měkkých tkání, pleurální a perikardiální výpotek a ascites. V závažných případech může vést k hemolýze extramedulární hematopoézy a retikuloendoteliálního clearance fetálních erytrocytů - s hepatosplenomegalií a funkce jater (které snižují tvorbu krevních proteinů) klesla.

Mírně zvýšené hladiny bilirubinu v séru je znázorněna skutečnost, že žloutenka u novorozenců s Rh konfliktu, ale hladin bilirubinu (pigment červených krvinek, produkt hemolýzy) by měla být neustále monitorována.

Výrazně vyšší bilirubin u novorozenců Rh konfliktu může způsobit kernikteru (P57.0 ICD-10), který sám o sobě projevuje nejen žloutnutí kůže a oční bělmo, ztuhlost svalů, křeče, krmení potíže a další.

Nekonjugovaná hyperbilirubinemie během novorozeneckého období může vést k poškození mozku a částečné dysfunkci. To je způsobeno neurotoxickým účinkem vysokých koncentrací bilirubinu v krvi na šedou mozkovou látku. Poškození může být buď drobné nebo smrtelné, což vede k smrtelnému výsledku.

Rhesus-konflikt během těhotenství má důsledky pro matku. Za prvé, vývoj protilátek RhD IgG pokračuje po celý život a má negativní vliv na všechny následující těhotenství - pokud má budoucí dítě pozitivní Rh faktor. A to ohrožuje závažnější průběh fetální erytroblastózy plodu a novorozence.

Za druhé, kvůli otokům plodu v prvních měsících těhotenství se u Rh-konfliktu často vyskytují potraty. Plodná úmrtí plodu - stagnující těhotenství způsobené konfestem rhesus - je porozuměno porodní asistentkou v 8-10% případů.

Mimochodem, IVF může být provedena s Rh-konfliktem, nicméně, když nastane těhotenství, mohou vznikat stejné problémy jako při přirozené koncepci.

[17], [18]

Diagnostika rhesus Conflict

Analýza krevní skupiny a faktoru Rh se řeší jednou - při první návštěvě předentální kliniky o těhotenství. Pokud jsou ženy Rh negativní, měl by otec dítěte také provést krevní test a přesně stanovit Rh.

Diagnostika rhesus-konfliktu během těhotenství se provádí na základě mnoha laboratorních testů krve budoucí matky.

Krevní test pro Rh-konflikt je antiglobulinový test společnosti Coombs, u kterého je vyšetřena žilní krev těhotné ženy; tato analýza umožňuje detekovat sérové protilátky matky na fetálním D-antigenu a jeho pozitivní výsledek je známkou jejich nesourodosti rhesus. A u novorozenců s Rh-konfliktem se tato analýza provádí ihned po narození, aby se zjistila hemolytická anémie.

V jakém týdnu jsou testy pro Rh-konflikt? Při první návštěvě porodníka-gynekologa jsou těhotenské ženy s Rh- umístěny na zvláštní účet a obdrží žádost o analýzu krve protilátek v konfliktu Rhesus. Předpokládá se předání po dobu 7-8 týdnů.

Pravidelně určuje titry pro Rh-konflikt lékař sleduje vývoj Rh-senzitizace a její intenzitu. Pokud je počáteční výsledek záporný (analýza neprokázala přítomnost protilátek IgG-anti-D), opakování by mělo být provedeno v 20. Týdnu těhotenství. Během příštích 10 týdnů jsou titry stanovovány každé čtyři týdny; od 30. Do 36. Týdne - jednou za dva týdny; v posledním měsíci - týdně.

Níže je tabulka titrů protilátek RhD IgG v konfliktu Rh (se standardní interpretací ukazatelů):

1: 4	Citlivost rhesů těhotné ženy je určena.
Nad 1: 8	Zvýšení hladiny Rh-senzitizace, která nevyžaduje invazivní diagnostický zásah
1:16	Zvýšené riziko plodu; je nutné studovat plodovou tekutinu (amniocentézu)
1:32	Vývoj nitroděložní hemolýzy a hydrocefalu plodu, vysoké riziko úmrtí; Pro bilirubin je nutná analýza amniocentézy a pupečníkové krve.
1:64 a výše	Vyžaduje dopplerometrii průtoku krve ve střední intrakraniální tepně plodu; může být potřeba ukončení těhotenství nebo předčasného porodu

Analýza pupečníkové krve se provádí k určení krevní skupiny a rhesus plodu; hematokrit; hladinu hemoglobinu, bilirubinu a feritinu v jeho krvi, stejně jako množství albuminu, retikulocytů, krevních destiček a neutrofilů. Může být nezbytné analyzovat plodovou buňku pro obsah bilirubinu v ní.

Instrumentální diagnostika zahrnuje dopplerografii, dopplerometrii rychlosti průtoku krve (v srdci, umbilikální a intrakraniální tepně plodu); KTG (kardiotokografie) se provádí k vyhodnocení plodového srdce.

Dne 18. Týdne začíná dělat ultrazvuk s Rh konfliktu - alespoň pětkrát nebo šestkrát, a, pokud je to nutné, a sledovat stav plodu, nenechte si ujít jeho zhoršuje (zvyšování edém) a vyhnout se taková opatření, předčasné ukončení těhotenství - potrat v případě konfliktu Rh.

Více informací v materiálu -  konflikt Rhesus během těhotenství - diagnóza

[19], [20], [21]

Léčba rhesus Conflict

Co znamená léčba Rh-konfliktu v těhotenství? Jedná se o opatření zaměřená na prevenci důsledků nekompatibility Rh u matky a vývoje hemolytické nemoci u plodu.

Senzitizace u matky a tvorba protilátek způsobených Rh rhesus může být zastavena zavedením Rh lidského imunoglobulinu Rho (D). Jedná se o speciálně vytvořený imunoglobulin pro prevenci Rh-konfliktu, který se skládá z IgG protilátek lidské krevní plazmy a je schopen proniknout do placenty. Mechanismem účinku je blokovat lidský imunitní systém před rozpoznáním tohoto antigenu Rhesus.

. Obchodní název léku: RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, rezonátor, Gamulin Rh, HypRho-D, atd. Se zavádí do / m - 300 g; doba trvání jedné dávky je 2-4 týdny. Lék je obvykle předepsán od 26 do 28 týdnů v pravidelných intervalech během druhé poloviny těhotenství a také během prvních tří dnů po porodu. Možné vedlejší účinky zahrnují bolest v místě vpichu, alergické reakce, horečku, bolest hlavy, snížení hladiny erytrocytů v krvi.

Prevence těhotenství Rh konfliktu v nemocnici provádí v případech, kdy se průzkum ukázal nárůst titrů protilátek a chtějí, aby jejich odstranění z matčiny krve, který je držet plazmaferéza s Rh konfliktu.

Kromě toho, v klinické praxi se provádí plodu v děloze krevní transfúze s Rh konfliktu, který je substituce gematransfuziyu přes pupečníkové žíly a je považován v porodnické praxi metodou volby v posledních třech desetiletích. Tato doba trvá od 22. Do 34. Týdne těhotenství.

Léčba hemolytické nemoci u novorozenců začíná bezprostředně po porodu. Přečtěte si více o tom -  hemolytická nemoc novorozenců

Prevence

Dosavadní prevence rhesus-konfliktu vznikajícího v těhotenství je použití stejného imunoglobulinu RhO (D).

Někteří si mohou myslet, že se jedná o očkování nebo očkování proti Rh-konfliktu během těhotenství. Ale není tomu tak. Tento imunoglobulin je předepsán k prevenci imunitní odpovědi na Rh-pozitivní krev u lidí s Rh-negativním typem krve. Látka může být také použita k léčbě imunitní trombocytopenické purpury.

Imunoglobulin je podáván ženám s Rh - bezprostředně po potratu, potratu, mimoděložním těhotenství a jakoukoli jinou manipulaci, která se nějak souvisí s koncepcí a hrozbou izoimunizace. Jeho působení je omezeno na 4-6 týdnů.

[22], [23], [24], [25]

Předpověď

Přes všechny pokroky moderní medicíny, 100% pozitivní prognóza pro narození zdravých dětí v páry, ve kterém žena Rh negativní krev a muž - ano, nemožné. Po konfliktu Rh je důsledkem reakce imunitního systému v krvi a v červených krvinkách nejen přenos kyslíku do tkání, které je na výstupu z oxidu uhličitého, poskytují adenosintrifosfát (ATP) všechny biochemické procesy v těle, ale také vykazují imunomodulační aktivitu.

[26], [27], [28]