Fetálně-fetální transfuzní syndrom: příčiny, příznaky, léčba

Fetofetální syndrom je poměrně častý jev, i když o něm ne každý slyšel. V první řadě se tento příznak týká těhotenství, kdy matka očekává dvojčata. Abyste znali hlavní rizikové faktory této patologie, musíte pochopit, jak k ní dochází a jak se projevuje.

Epidemiologie

Statistiky ukazují, že tento syndrom je poměrně častý. Monozygotní dvojčata se vyskytují u 3–5 z 1000 těhotenství. Přibližně 75 % monozygotních dvojčat je monochoriálních. A rozvoj syndromu dvojče-dvojče se vyskytuje u 5–38 % monochoriálních dvojčat. Těžký syndrom transfuze dvojče-dvojče představuje 60–100 % fetální nebo neonatální úmrtnosti. Smrtící úmrtí jednoho z dvojčat je spojeno s neurologickými následky u 25 % přeživších dvojčat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny fetálně-fetální syndrom

Mnozí slyšeli o takovém konceptu jako syndrom transfuze dvojčete na dvojče nebo syndrom transfuze dvojčete na dvojče. Co to je?

Syndrom dvojčat je porucha placenty, orgánu, který se vyvíjí v děloze během těhotenství, propojuje přívod krve matky s plodem a zajišťuje výživu jejím potomkům. Vyvíjející se dvojčata jsou obvykle normální, dokud abnormality v průtoku krve v placentě nezpůsobí chorobný proces.

Tento syndrom vzniká v důsledku intrauterinní transfuze krve z jednoho dvojčete (dárce) do druhého dvojčete (příjemce). Transfuze krve z dvojčete dárce k dvojčeti příjemce probíhá přes placentární cévní anastomózy. Nejčastější cévní anastomóza je hluboká anastomóza tepny a žíly přes společný placentární lalok. Tento syndrom se vyskytuje pouze u monozygotních (identických) dvojčat s monochorionickou placentou. Dvojče dárce je často menší a má porodní hmotnost o 20 % nižší než dvojče příjemce.

Tato patologie je specifickou komplikací monozygotních dvojčat s monochorionickou placentou. Monozygotní dvojčata s dichorionickou placentací nejsou ohrožena.

Příčiny syndromu dvojčat nejsou zcela jasné. Je však známo, že abnormality během dělení mateřského vajíčka po oplodnění vedou k abnormalitám placenty, což může nakonec vést k syndromu dvojčatové transfuze.

Normální vývoj jednovaječných (monozygotních) dvojčat začíná oplodněním matčina vajíčka (ovuma) otcovými spermiemi. Během prvních tří dnů po oplodnění se oplodněné vajíčko (zygota) rozdělí na dvě kompletní, identická embrya. Tato dvě embrya, která jsou během těhotenství vyživována oddělenými placentami (dichorionickými), se nakonec vyvinou ve dva jedince (monozygotní dvojčata), kteří mají téměř identickou genetickou výbavu.

V některých případech monozygotních dvojčat však trvá rozdělení zygoty na dvě kompletní embrya déle než tři dny. Vědci si všimli, že čím déle trvá dělení zygoty, tím více problémů může u dvojčat nastat. Pokud dělení zygoty trvá čtyři až osm dní, dvojčata sdílejí placentu (monochorionická) a membrána, která odděluje dva plodové obaly, je tenká (diamniotická). Pokud se oplodněné vajíčko dělí během osmi až dvanácti dnů, dvojčata sdílejí placentu (monochorionická) a neexistuje žádná oddělující membrána; proto oba plody v podstatě sdílejí jeden plodový obal (monoamniotická). U obou těchto typů těhotenství (monochorionicko-diamniotické a monochorionicko-monoamniotické) byl hlášen výskyt syndromu dvojčatové transfuze. Není jasné, proč se zygota dělí na dvojčata a proč to v některých případech trvá déle než obvykle. Fetofetální syndrom dvojčat je častější u monochorionických diamniotických těhotenství. Rizikovými faktory jsou tedy právě tento typ těhotenství, zejména pokud se v rodině vyskytují podobné případy.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogeneze

Patogeneze syndromu spočívá ve zvláštnostech krevního zásobení dětí v děloze. Většina identických dvojčat sdílí společnou placentu, v níž krevní cévy spojují pupeční šňůry a fetální oběh (placentární anastomózy). Pupeční šňůry spojují plodová dvojčata s placentou. Ve většině případů je průtok krve mezi dvojčaty vyvážený prostřednictvím těchto spojovacích cév. Pokud však dojde k syndromu dvojité transfuze, krev začne proudit spojovacími cévami nerovnoměrně. V důsledku toho jeden plodový dvojče dostává příliš mnoho krve (příjemce), zatímco druhý dostává příliš málo (dárce). Dvojčata, i když se do tohoto bodu vyvíjela normálně, mohou nyní začít vykazovat různé příznaky v závislosti na tom, kdy během těhotenství k nerovnováze v průtoku krve došlo (transplantace dvojčat). Transplantace dvojčat může nastat kdykoli během těhotenství. Pokud k nerovnováze v průtoku krve dojde na začátku těhotenství (v prvním trimestru), jeden z plodů dvojčat se může jednoduše přestat vyvíjet; v důsledku toho bude po zbytek těhotenství nalezen pouze jeden plod. Pokud k transfuzi dojde krátce před porodem nebo během něj, mohou dvojčata vykazovat příznaky související s náhlým nedostatkem nebo nadbytkem krevního zásobení. Pokud se však syndrom dvojčatové transfuze objeví během těhotenství (druhý trimestr), může se objevit řada příznaků.

Není zcela jasné, proč k této nerovnováze dochází. Předpokládá se však, že roli může hrát několik různých faktorů, včetně míry, v jaké může být placenta nerovnoměrně rozdělena mezi dva plody, typu a počtu spojujících cév (anastomóz) ve sdílené placentě a změn tlaku v děloze matky (jako je tomu například při polyhydramnionu nebo při děložních kontrakcích během porodu).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Symptomy fetálně-fetální syndrom

Příznaky syndromu dvojčat na dvojčata se objevují, když již existuje velký krevní zkrat, který způsobuje problémy. Během normálního vývoje plodu roste většina identických (monozygotních) dvojčat přibližně stejnou rychlostí a při narození má podobnou hmotnost. Pokud se však u dvojčat syndrom dvojčat na dvojčata vyvine v polovině těhotenství (druhý trimestr), může se rychlost a velikost růstu značně lišit. Zatímco dvojče příjemce může vyrůst větší než obvykle, dvojče dárce může trpět závažnou růstovou retardací.

Nadměrné prokrvení dvojčete příjemce může způsobit srdeční selhání, které má za následek hromadění tekutiny v určitých dutinách, jako je břicho (ascites), kolem plic (pleurální výpotek) nebo kolem srdce (perikardiální výpotek). Nadměrný příjem krve neustále zatěžuje srdce a cévy plodu, což může nakonec způsobit městnavé srdeční selhání. Pokud je plod anemický nebo mu chybí dostatek krve a kyslíku, snaží se co nejefektivněji využít to, co může. Toho se dosahuje soustředěním průtoku krve do nejdůležitějších orgánů (mozku a srdce) a uzavřením méně důležitých orgánů, jako jsou ledviny. „Dárcovské“ dvojče tedy bude produkovat mnohem méně – nebo někdy vůbec žádnou – moč. Dvojče příjemce je zároveň přetíženo krví a objemem, a v důsledku toho má nadměrné močení. Dárcovské dvojče je vystaveno riziku selhání ledvin a dalších orgánů v důsledku nedostatečného průtoku krve. Vzhledem k cévám, které spojují krevní oběh obou plodů prostřednictvím společné placenty, pokud jedno dvojče zemře, druhé dvojče čelí vážnému riziku úmrtí nebo poškození životně důležitých orgánů.

Na druhou stranu má dárcovské dvojče nedostatečné prokrvení, což může vést k potenciálně život ohrožující anémii a růstovým omezením. Pokud se u dárcovského dvojčete vyvine závažné růstové omezení, může během těhotenství nebo v důsledku syndromu respirační tísně dojít k nedostatečnému přísunu kyslíku (hypoxii) do vyvíjejícího se mozku. To může vést k poškození mozku, které může způsobit mozkovou obrnu. Proto se příznaky, především velký rozdíl v hmotnosti plodu, mohou objevit pouze na ultrazvuku.

Pokud se uprostřed těhotenství narodí monochoriální dvojčata se syndromem transfuze z dvojčete na dvojče, může jedno z dvojčat zemřít v důsledku příliš malého množství krve, příliš velkého množství krve nebo sdílení příliš malého množství placenty (těžká placentární insuficience). Krev pak může přecházet z živého dvojčete na zesnulé dvojče. Tento snížený průtok krve do určitých oblastí plodu může být život ohrožující nebo může vést k různým vývojovým abnormalitám. V některých případech může dojít k těžkému poranění mozku, které má za následek cysty nebo dutiny ve vnější vrstvě mozku nebo absenci mozkových hemisfér.

Je však důležité diagnostikovat syndrom, když dítě ještě nezemřelo. První příznaky syndromu proto mohou být doprovázeny klinickými projevy, jako je náhlé zvětšení obvodu břicha, dušnost, napětí v břiše, komprese a dokonce i předčasné prasknutí placenty.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Etapy

Stádia syndromu odpovídají stupni závažnosti. Rozlišují se na základě ultrazvukových dat.

• Stádium I: Viditelný močový měchýř u dárcovského dvojčete s normálním Dopplerovým nálezem. Nerovnoměrný objem plodové vody.
• Stupeň II: Močový měchýř u dárcovského dvojčete je prázdný a ultrazvukem jej nelze detekovat.
• Stádium III: prázdný močový měchýř u dárcovského dvojčete, abnormální průtok krve pupeční šňůrou a placentou; toto je zjištěno Dopplerovým ultrazvukem.
• Fáze IV: Jeden nebo oba plody zadržují tekutinu, což způsobuje otoky.
• Fáze V: Odumření jednoho z plodů.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Formuláře

Typy fetálního transfuzního syndromu závisí na tom, kdy k těmto změnám dojde, a čím pozdější je gestační období, tím větší je šance na porod zdravých dětí. Proto se rozlišuje mezi časným fetofetálním syndromem a pozdním fetálním syndromem.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Komplikace a důsledky

Důsledky syndromu jsou závažnější, pokud se rozvine v časném těhotenství. Nestabilita krevního tlaku plodu může vést k mozkové ischemii u dvojčat dárkyně i příjemce. Mozková ischemie plodu může vést k periventrikulární leukomalacii, mikrocefalii a mozkové obrně. Čím dříve se dvojčata narodí, tím vyšší je výskyt postnatální morbidity a mortality.

V souvislosti s tímto syndromem se mohou vyvinout i neurologické komplikace. Intrauterinní úmrtí jednoho z dvojčat může mít za následek neurologické následky u přeživšího dvojčete. Akutní postižení přeživšího dvojčete uvolněným oběhem zemřelého dvojčete může vést k intrauterinní ischemii CNS.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika fetálně-fetální syndrom

Diagnóza syndromu dvojčat je založena na instrumentálních metodách. Syndrom dvojčat lze detekovat během těhotenství (druhý trimestr) pomocí ultrasonografie, metody, která vytváří obraz plodu měřením odrazu zvukových vln. Při ultrazvukovém vyšetření lze syndrom podezřívat, pokud má jedno dvojče oligohydramnion a druhé hydramnion.

Obecné příznaky syndromu lze diagnostikovat na základě některých údajů.

1. Dvojčata stejného pohlaví sdílející placentu.
2. Tenká (dvouvrstvá) dělicí membrána mezi amniotickými vaky. Žádný znak dvojitého vrcholu.
3. Kombinovaný polyhydramnion a oligohydramnion. Maximální vertikální kapsa (MVP) je větší než 8 cm kolem dvojčete příjemce a menší než 2 cm kolem dvojčete dárce. Dvojče dárce se může v důsledku oligohydramnionu „zaseknout“.
4. Známky hyperhydratace nebo srdečního selhání u obou plodů. Toto je nejčastější u většího příjemce.
5. Významný rozdíl ve velikosti mezi dvojčaty není vždy přítomen. Pokud k rozdílu dojde, dárcem je menší dvojče a příjemcem větší dvojče.

Mezi časné příznaky syndromu dvojčat, ještě než se dvojče skutečně „zasekne“, patří plod s trvale nafouklým močovým měchýřem ve srovnání s druhým dvojčetem.

Pro další posouzení závažnosti syndromu dvojčat se často provádí fetální echokardiografie. Fetální echokardiogramy jsou specializovaná, cílená ultrazvuková vyšetření srdce prováděná dětskými kardiology. Časné změny srdečního selhání jsou obvykle pozorovány jako první u příjemce, protože jeho srdce má potíže s pumpováním přebytečné krve. Tato zobrazovací vyšetření mohou odhalit zvětšení některých srdečních komor a změny v průtoku srdečními chlopněmi (např. trikuspidální regurgitace). Pokud stres a zátěž u příjemce zůstanou neléčeny, progresivní změny mohou zahrnovat sníženou funkci srdečních komor a možné zúžení jedné ze srdečních chlopní (plicní stenóza).

Instrumentální diagnostika se neomezuje pouze na tyto metody. Nakonec, s využitím informací z echokardiogramu a porodnického ultrazvuku, hledáme vzorce průtoku krve v pupečníkové tepně a žíle a dalších velkých cévách plodu. Krev v pupeční tepně normálně odtéká od plodu směrem k placentě a snaží se získat čerstvý kyslík a živiny z oběhu matky. Pokud se stav placenty zhorší, je pro krev stále obtížnější proudit do placenty a uvnitř ní. S každým srdečním úderem plod tlačí krev směrem k placentě (v systolické fázi) pupečníkovou tepnou a tento rytmus je obvykle dostatečně silný, aby udržel krev v proudu dopředu k placentě, i když se srdce znovu plní pro další úder. V některých případech, jak syndrom dvojčat postupuje, se může tok dopředu v pupečníkové tepně dárce mezi srdečními údery snížit. Pokud se stav zhorší, nemusí docházet k žádnému průtoku během opětovného plnění srdce plodu.

Všechny výsledky echokardiogramu a ultrazvukového vyšetření se berou v úvahu při určování závažnosti fetofetálního těhotenství u každého jednotlivého těhotenství.

Testy nejsou specifické pro tento syndrom, takže by žena měla podstoupit všechny plánované testy dle harmonogramu.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza syndromu dvojčat na dvojčata zahrnuje syndromy, které mohou mít příznaky podobné syndromu dvojčatové transfuze. Akardiální dvojčata je vzácná porucha, která se někdy vyskytuje u žen těhotných s identickými (monozygotními) dvojčaty. Několik případů bylo hlášeno i u identických trojčat. U akardiálního dvojčat existuje přímé spojení z jedné ze dvou pupečních tepen jednoho dvojčete s ostatními dvojčaty, která sdílejí pouze jednu pupeční tepnu a žílu. Někteří vědci se domnívají, že dvojčata mohou zpočátku probíhat normální raný embryonální vývoj. Nicméně velmi brzy v těhotenství začíná krev abnormálně proudit spojovací pupeční tepnou plodu do spojovací tepny a jedno dvojče začíná zajišťovat krevní oběh pro oba plody.

V závislosti na tom, kdy během těhotenství k této nerovnováze v průtoku krve dojde, se vyvíjející se srdce druhého dvojčete nemusí vyvíjet normálně, což má za následek žádnou srdeční strukturu nebo jen velmi primitivní srdeční struktury. Ve všech případech toto dvojče (akardiální dvojče) vykazuje také další závažné abnormality, jako je absence struktur hlavy nebo mozku. Ve většině případů dvojče nevykazuje žádné vývojové abnormality; trvalá zátěž srdce z nutnosti zásobovat druhé dvojče krví však může způsobit srdeční selhání u dvojčete. U akardiálního dvojčete může docházet k nadbytku plodové vody (hydramnionu), což způsobuje rychlejší růst dělohy matky, než je obvyklé pro dané stádium těhotenství. Příčina akardiálního dvojčete není známa.

Léčba fetálně-fetální syndrom

V současné době existuje šest terapeutických možností pro léčbu syndromu dvojčat:

1. konzervativní léčba bez intervence;
2. ukončení těhotenství;
3. selektivní feticid;
4. terapeutická amnioredukce;
5. amniotická septostomie;
6. endoskopická ablace komunikujících cév.

Z těchto metod je terapeutická amnioredukce pravděpodobně nejrozšířenější a nejrozšířenější léčbou, ačkoli endoskopická laserová ablace získává na popularitě.

Chirurgická léčba je výhodná, protože rychlost výsledku může zachránit životy dětí. Vzhledem k tomu, že transfuzní syndrom je progresivní onemocnění, včasná léčba může zabránit komplikacím, včetně předčasného porodu a předčasného prasknutí obalů v důsledku nadměrného množství tekutiny (polyhydramnion). Volba léčby syndromu závisí na závažnosti onemocnění a aktuální fázi těhotenství. Všechny pacientky s II., III. nebo IV. stádiem a některé pacientky s I. stádiem by měly být vyšetřeny a zváženy pro fetální intervenci. Ve většině případů bude fetoskopická laserová intervence vhodnou a optimální terapií.

Amnioredukce neboli amniocentéza je zákrok, při kterém se odčerpá přebytečná plodová voda. Pod ultrazvukovým naváděním se do recipientního vaku zavede jehla a jemně se odeberou 2–3 litry tekutiny. Tato terapie si klade za cíl zabránit riziku předčasného porodu v důsledku nadměrného roztažení dělohy. Snížením objemu tekutiny se navíc dosáhne snížení tlaku v intraamniotické a placentární vaskulaturě, což zlepšuje průtok krve placentou. Jak základní příčina syndromu přetrvává, tekutina ve vaku se znovu hromadí. Proto může být nutné amnioredukci během těhotenství několikrát opakovat.

Amniocentézu lze kombinovat se „septostomií“. Při tomto postupu se nejprve odsaje tekutina z plodové vody a poté se jehlou vytvoří malý otvor v membráně mezi plodovými vaky dvojčat. To umožňuje průnik plodové vody do vaku dárcovského dvojčete. Septostomie umožňuje vyrovnání objemů plodové vody mezi dvojčaty. Operace odstraňování plodové vody, jako je odtok plodové vody nebo septostomie, může zmírnit příznaky a u některých pacientek zmírnit problémy. Protože však anastomózy zůstávají otevřené, přetrvávají i rizika nevyvážené výměny objemu – základní problém se neřeší.

Laserová koagulace placentárních anastomóz se provádí zavedením tenké optické trubice skrz břišní stěnu matky a skrz stěnu dělohy do amniotické dutiny dvojčete příjemce. Přímým vyšetřením cév na povrchu placenty lze nalézt a eliminovat abnormální cévní spojení mezi dvojčaty nasměrováním laserového paprsku na ně. Laserový paprsek koaguluje pouze cévy, které vedou od jednoho dvojčete k druhému. Normální cévy, které pomáhají vyživovat každé dvojče, zůstávají neporušené.

Podrobný ultrazvuk před zákrokem ukazuje, kde se pupeční šňůry připojují ke společné placentě, a může pomoci odhalit abnormální interkordiální spojení, což umožňuje rychlejší a snazší identifikaci procesu pomocí fetoskopu. Po dokončení laserového zákroku se provádí amniocentéza (odstranění přebytečné plodové vody), aby se snížilo riziko předčasného porodu a pomohlo se těhotenství pohodlnější.

Porod po syndromu dvojčat se obvykle plánuje císařským řezem.

Selektivní feticida spočívá v přerušení krevní transfuze úmyslným usmrcením jednoho z dvojčat. Doporučuje se k použití v raných stádiích, kdy jsou jiné metody neúčinné a jedno dítě by mohlo způsobit smrt druhého, a poté by mohlo dojít ke ztrátě obou. Tento proces vyžaduje současné uzavření všech cévních spojení, což se provádí okluzí pupeční šňůry.

Okluze pupeční šňůry je zákrok, který se provádí uvnitř dělohy přes membránu umístěnou ultrazvukovým vodičem do vaku jednoho z dvojčat, obvykle dárcovského (menšího). Speciální pinzeta uchopí pupeční šňůru a mezi pinzetou prochází elektrický proud, který koaguluje cévy pupeční šňůry daného plodu. Tím se zastaví průtok krve a dítě zemře.

Přeživší dítě obvykle nemá žádné dlouhodobé následky. Stejně jako u každého invazivního nitroděložního zákroku se mohou vyskytnout krátkodobé komplikace, včetně předčasného porodu, prasklých obalů, infekce nebo krvácení. Ve více než 90 % případů však zákrok vede k narození jednoho živého dítěte v blízké budoucnosti bez trvalých vad. Zákrok je technicky proveditelný a obvykle trvá krátce, takže chirurgické komplikace u matky jsou velmi vzácné.

Lidové léky a homeopatie se u fetofetálního syndromu nepoužívají.

Prevence

Prevence rozvoje syndromu je velmi složitá záležitost, protože neexistují žádné specifické metody.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Předpověď

Prognóza syndromu dvojčat závisí na stádiu a závažnosti neshody plodů. Průměrná míra přežití je 50–65 %; toto číslo je 77 %, pokud je léčba zahájena v I. stádiu. Při porovnání prognózy po různých léčebných metodách bylo zjištěno 76% přežití alespoň jednoho plodu a 36% přežití obou dvojčat při použití laseru, ve srovnání s 51% přežitím alespoň jednoho plodu a 26% přežitím obou dvojčat při použití amnioredukce.

Syndrom dvojčat je relativně častou a závažnou komplikací monochoriálního těhotenství. Diagnózu je třeba předpokládat u každého těhotenství s náhlým zvětšením obvodu břicha a lze ji potvrdit ultrazvukem. Existují však léčebné metody a je třeba si uvědomit, že čím dříve se s léčbou začne, tím větší je šance na záchranu obou plodů.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]