Vyšetření a péče o zdravé novorozence

Každodenní péče o kojence a děti zajišťuje zdravý vývoj dítěte během učení, preventivní očkování a včasnou detekci a léčbu nemocí.

Aby se zabránilo infekci dítěte, je nesmírně důležité, aby veškerý personál dodržoval pravidla mytí rukou. Aktivní účast matky i otce během porodu usnadňuje jejich adaptaci na roli rodičů.

[ 1 ], [ 2 ]

Péče o novorozence v prvních hodinách po porodu

Ihned po narození by měl být u novorozence vyšetřen dýchací systém, srdeční frekvence, barva kůže, svalový tonus a reflexy. To vše jsou klíčové složky Apgarova skóre, které se hodnotí v první a páté minutě života novorozence. Apgarovo skóre 8–10 bodů naznačuje, že novorozenec prochází normálním přechodem do mimoděložního života. Skóre 7 bodů nebo méně v páté minutě (zejména pokud přetrvává déle než 10 minut) je spojeno s vyšším rizikem onemocnění a úmrtí novorozence. Mnoho novorozenců má cyanózu v první minutě života; při vyšetření v páté minutě cyanóza obvykle mizí. Cyanóza, která nezmizí, může naznačovat kardiovaskulární abnormality nebo útlum CNS.

Kromě Apgarovy stupnice je nutné novorozence vyšetřit, aby se odhalily případné vývojové vady. Vyšetření musí být provedeno pod zdrojem sálavého tepla za přítomnosti členů rodiny.

Profylakticky se do obou očí předepisují antimikrobiální látky (například 2 kapky 1% roztoku dusičnanu stříbrného, 1 cm 0,5% erytromycinové masti, 1 cm 1% tetracyklinové masti) k prevenci gonokokových a chlamydiových infekcí; 1 mg vitaminu K se podává intramuskulárně k prevenci hemoragického onemocnění novorozenců.

Později se dítě vykoupe, zabalí a předá rodině. Na hlavu by se měla nasadit čepička, aby se zabránilo ztrátě tepla. Zdravotnický personál by měl povzbuzovat k převozu na oddělení a k časnému kojení novorozence, aby se rodina s dítětem lépe seznámila a mohla od personálu přijímat pomoc ještě v porodnici. Kojení je obvykle úspěšné, pokud je rodině poskytnuta dostatečná finanční podpora.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Péče o novorozence v prvních dnech po narození

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Fyzikální vyšetření

Novorozenec by měl být důkladně vyšetřen do 24 hodin po narození. Provedení vyšetření v přítomnosti matky a členů rodiny jim umožňuje klást otázky a lékaři umožňuje sdělit výsledky vyšetření a poskytnout předběžné pokyny.

Mezi základní měření patří délka, hmotnost a obvod hlavy. Délka se měří od temene k patě; normální hodnoty se určují na základě gestačního věku a měly by být připraveny podle standardních růstových grafů. Pokud přesný gestační věk není znám nebo se novorozenec jeví větší nebo menší než jeho věk, lze k určení gestačního věku použít morfologické a funkční (neuromuskulární) indexy zralosti. Tyto metody umožňují stanovit gestační věk s přesností ±2 týdny.

Mnoho lékařů vyšetřuje srdce a plíce již na začátku vyšetření, dokud je dítě klidné. Je nutné určit místo, kde jsou srdeční šelesty slyšet nejhlasitěji (aby se vyloučila dextrokardie). Normální srdeční frekvence je 100–160 tepů za minutu. Rytmus by měl být pravidelný, i když je možná arytmie. Srdeční šelesty slyšené během prvních 24 hodin jsou nejčastěji spojeny s otevřeným ductus arteriosus. Denní srdeční vyšetření potvrdí vymizení tohoto šelestu, obvykle do tří dnů. Femorální puls by měl být vyhledán a posouzen ve spojení s brachiálním pulsem. Slabý nebo deficitní femorální puls může naznačovat koarktaci aorty nebo jinou arteriální stenózu. Generalizovaná cyanóza naznačuje vrozenou srdeční vadu, onemocnění plic.

Dýchací systém se hodnotí počítáním dechové frekvence po celou minutu, protože novorozenci mají nepravidelné dýchání. Normální dechová frekvence se pohybuje od 40 do 60 dechů za minutu. Hrudník by měl být při vyšetření symetrický a dechové zvuky by měly být rovnoměrně rozloženy ve všech plicních polích. Sípání, rozšíření nosních křídel a retrakce mezižeberních prostorů během dýchání jsou příznaky syndromu respirační tísně.

Po vyšetření srdce a plic se provádí postupné vyšetření orgánů a systémů dítěte odshora dolů. V případech hlavové předložení se lebeční kosti obvykle překrývají a na kůži hlavy (caput succedaneum) je patrný mírný otok a ekchymóza. V případech pánevní předložení je hlava méně deformovaná a na předložené části těla (hýždě, genitálie, chodidla) se pozorují otoky a ekchymózy. Velikost fontanel se může pohybovat od několika milimetrů do několika centimetrů. Zvětšená velká fontanela může být příznakem hypotyreózy. Časté jsou také cefalhematomy, nahromadění krve mezi periostem a kostí, které vypadá jako otok. Cefalhematom se může nacházet v oblasti jedné nebo obou temenních kostí, méně často nad týlní kostí. Cefalhematomy zpravidla nejsou patrné, dokud otok měkkých tkání hlavy neustoupí; cefalhematomy postupně mizí během několika měsíců.

Oči novorozence se snáze vyšetřují den po narození, protože během porodu dochází k otoku kolem očních víček. Oči by měly být vyšetřeny na pupilární reflex, který chybí u glaukomu, katarakty a retinoblastomu. Subkonjunktivální krvácení je po narození běžné.

Nízko nasazené uši mohou naznačovat genetické abnormality, včetně trisomie 21. Je třeba vyšetřit zevní zvukovod. Je třeba si všímat abnormalit ve struktuře zevního ucha, protože mohou souviset s hluchotou a abnormalitami ledvin.

Lékař by měl vyšetřit a prohmatat patro, aby odhalil defekty tvrdého patra. Někteří novorozenci se rodí s epulisem, benigním hamartomem dásní. Pokud je epulis dostatečně velký, může způsobit potíže s krmením a bránit dýchacím cestám. Tyto problémy lze napravit bez rizika recidivy. Novorozenci se také mohou narodit se zuby. Vrozené zuby nemají kořeny. Takové zuby musí být odstraněny, protože mohou vypadnout a dítě je může aspirovat. Na patře se mohou nacházet inkluzní cysty, nazývané Ebsteinovy perly.

Při vyšetření krku by měl lékař zvednout bradu dítěte, aby odhalil anomálie, jako je cystický hygrom, struma a zbytky žaberních oblouků. Torticollis může být způsobena krvácením do sternocleidomastoidního svalu v důsledku porodního poranění.

Břicho by mělo být kulaté a symetrické. Břicho ve tvaru člunku může naznačovat přítomnost brániční kýly, kterou se střeva in utero přesouvají do hrudní dutiny, což někdy vede k plicní hypoplazii a rozvoji syndromu respirační tísně postnatálně. Asymetrické břicho může být příznakem břišního nádoru. Pokud je zjištěna splenomegalie, je třeba předpokládat vrozenou infekci nebo hemolytickou anémii. Ledviny lze nahmatat hlubokou palpací, levá ledvina se palpuje snadněji než pravá. Velké ledviny lze detekovat při obstrukci, nádoru, polycystickém onemocnění ledvin. Okraj jater se obvykle nahmatá 1-2 cm pod žeberním obloukem. Pupeční kýla, která vzniká v důsledku slabosti svalů pupečního prstence, je častá, ale zřídka významná.

U chlapců by měl být penis vyšetřen na epispadie a hypospadie. U donošených chlapců by měla být varlata sestouplá do šourku. Otok šourku může naznačovat hydrokélu, tříselnou kýlu nebo mnohem méně často torzi varlete. U hydrokély je šourek průsvitný. Torze varlete je urgentní chirurgický stav, který se projevuje ekchymózou a zhutněním. U donošených dívek jsou stydké pysky vystouplé, přičemž velké stydké pysky překrývají malé stydké pysky. Normální je hlenový poševní a serózně krvavý výtok (falešná menstruace). Výtok vzniká v důsledku toho, že plod je v děloze vystaven mateřským hormonům, což po narození ustává. Někdy se v oblasti zadní uzdičky stydkých pysků nachází malý výrůstek hymenové tkáně, který pravděpodobně souvisí s nitroděložní stimulací mateřskými hormony a po několika týdnech mizí. Intersexuální genitálie mohou být projevem řady vrozených onemocnění (vrozená hyperplazie nadledvin, deficit 5α-reduktázy, Klinefelterův, Turnerův, Swyerůvsyndrom ). V takových situacích je indikována konzultace s endokrinologem k vyšetření a diskusi s rodinou o okamžitém nebo odloženém určení pohlaví dítěte.

Ortopedické vyšetření je zaměřeno na identifikaci dysplazie kyčelního kloubu. Mezi rizikové faktory patří ženské pohlaví, poloha pánevní, dvojčata a rodinná anamnéza. Vyšetření zahrnuje Barlowův a Ortolaniho manévr. Ortolaniho manévr se provádí následovně: novorozenec leží na zádech s nohama otočenýma k vyšetřujícímu. Ukazováček se položí na velký trochanter a palec na malý trochanter stehenní kosti. První pohyb spočívá v plném ohnutí nohou dítěte v kolenním a kyčelním kloubech, poté v úplné abdukci nohou, přičemž se současně ukazováčky tlačí nahoru a dovnitř, dokud se kolena nedotknou povrchu stolu. Cvaknutí hlavice stehenní kosti během abdukce nohou se objeví, když se vykloubená hlavice stehenní kosti vrátí do acetabula a indikuje přítomnost dysplazie kyčelního kloubu.

Tento test může být u dětí mladších 3 měsíců falešně negativní kvůli ztuhlým kyčelním svalům a vazům. Pokud jsou výsledky testu sporné nebo pokud dítě patří do rizikové skupiny (dívky v poloze pánevní), mělo by dítě podstoupit ultrazvukové vyšetření kyčelních kloubů ve 4.–6. týdnu.

Neurologické vyšetření zahrnuje posouzení svalového tonusu, aktivity, pohybů končetin a reflexů novorozence. Mezi běžně vyvolané reflexy novorozenců patří Moroův, sací a hledací reflex. Moroův reflex je reakce novorozence na strach, vyvolaná jemným roztažením paží dítěte a jejich náhlým uvolněním. V reakci dítě roztáhne paže s nataženými prsty, pokrčí nohy v kyčelních kloubech a pláče. Hledací reflex se vyvolává pohlazením tváře dítěte v koutku úst, což vede k otočení hlavy směrem k podráždění a otevření úst. Sací reflex lze vyvolat pomocí dudlíku nebo prstu v rukavici. Tyto reflexy přetrvávají několik měsíců po narození a jsou známkou normálního vývoje nervového systému.

Kůže novorozence je obvykle jasně červená; cyanóza prstů na rukou a nohou je běžná během prvních hodin života. Porodní tekutina nepokrývá kůži většiny novorozenců po 24. týdnu těhotenství. Suchost a šupinatění se často objevují po několika dnech, zejména v záhybech zápěstí a kolen. Petechie se mohou vyskytovat v oblastech vystavených zvýšené zátěži během porodu, jako je obličej (při porodech, kdy je obličej předkládající částí těla); novorozenci s difúzní petechiální vyrážkou by však měli být vyšetřeni na trombocytopenii. Mnoho novorozenců má projevy erythema toxicum, benigní vyrážky s bílými nebo žlutými papulami na zarudlé bázi. Tato vyrážka, která se obvykle objevuje 24 hodin po porodu, se šíří po těle a může přetrvávat až 2 týdny.

Promítání

Doporučení pro screening novorozenců se liší v závislosti na klinických datech a pokynech dané země.

Stanovení krevní skupiny je indikováno u novorozenců s rizikem vzniku hemolytické choroby (rizikové faktory zahrnují krevní skupinu 0 matky nebo negativní Rh faktor, stejně jako přítomnost minoritních krevních antigenů).

Všichni novorozenci jsou vyšetřováni na žloutenku během pobytu v nemocnici a před propuštěním. Riziko hyperbilirubinemie se posuzuje na základě rizikových kritérií, měření bilirubinu a kombinace obojího. Hladiny bilirubinu lze měřit v kapilární krvi (transdermálně) nebo v séru. Mnoho nemocnic provádí screening všech novorozenců a používá prediktivní nomogramy ke stanovení rizika vysoké hyperbilirubinemie. Další sledování je založeno na věku kojence při propuštění, hladinách bilirubinu před propuštěním a riziku žloutenky.

Mnoho států provádí screening na specifické dědičné poruchy, včetně fenylketonurie, tyrosinemie, deficitu biotinidázy, onemocnění javorového sirupu, galaktosemie, vrozené hyperplazie nadledvin, srpkovité anémie a hypotyreózy. Mnoho států také provádí screening na cystickou fibrózu, poruchy oxidace mastných kyselin a další poruchy metabolismu organických kyselin.

Screening na HIV infekci je v některých státech povinný a jinak se doporučuje u dětí narozených matkám, které jsou HIV pozitivní nebo mají vysoké sociální riziko infekce HIV.

Toxikologické testování je indikováno, pokud existují důkazy o užívání drog matkou, nevysvětlitelném odloučení placenty nebo nevysvětlitelném předčasném porodu; pokud o matku nebylo během těhotenství řádně postaráno; nebo pokud dítě vykazuje známky abstinenčních příznaků.

Screening ztráty sluchu se liší podle státu; některé vyšetřují pouze vysoce rizikové kojence, zatímco jiné všechny děti. Počáteční testování často zahrnuje použití ručního zařízení k měření ozvěny produkované zdravým uchem v reakci na tiché cvaknutí (otoakustické emise neboli OAE); pokud jsou výsledky testu abnormální, provádí se testování reakce mozkové báze na sluchový podnět (sluchové evokované potenciály neboli AEP). Některé kliniky používají test OAE jako počáteční screeningový test. Následné testování audiologem může být nutné.

Denní péče a monitorování

Novorozenci se koupou, když se jejich tělesná teplota ustálí na 37 °C po dobu 2 hodin. Svorku na pupeční šňůru lze odstranit, jakmile je pupeční šňůra suchá, obvykle po 24 hodinách. Pupeční šňůra by měla být udržována čistá a suchá, aby se zabránilo infekci. Některá centra používají isopropylalkohol několikrát denně nebo trojité barvivo jednou, bakteriostatické činidlo, které snižuje bakteriální kolonizaci pupeční šňůry. Protože pupeční rána je vstupní branou pro infekci, měla by být oblast pupečníku denně kontrolována na zarudnutí a mokvající tekutinu.

Vysoce rizikové faktory pro sluchové postižení u novorozenců

• Porodní hmotnost
• Apgar skóre v 5. minutě
• Hladina bilirubinu v séru > 22 mg/dL (> 376 μmol/l) u novorozenců s porodní hmotností > 2000 g nebo > 17 mg/dL (> 290 μmol/l) u novorozenců
• Perinatální anoxie nebo hypoxie
• Neonatální sepse nebo meningitida
• Kraniofaciální anomálie
• Záchvaty nebo období apnoe
• Vrozené infekce (zarděnky, syfilis, herpes simplex, cytomegalovirus nebo toxoplazmóza)
• Užívání aminoglykosidových antibiotik matkou
• Rodinná anamnéza: časná ztráta sluchu u rodičů nebo blízkých příbuzných

Obřízku lze bezpečně provést - pokud si to rodina přeje - v místním znecitlivění během prvních dnů života. Zákrok by měl být odložen, pokud má dítě anomálie zevního ústí močové trubice, hypospadie a další anomálie žaludu penisu, což je odůvodněno skutečností, že předkožka může být později použita k plastické operaci; obřízku by také neměla provádět, pokud je u novorozence diagnostikována hemofilie nebo jiné hemostatické poruchy, pokud je v rodinné anamnéze hemoragické poruchy, pokud matka užívala antikoagulancia nebo aspirin.

Většina novorozenců ztrácí během prvních dnů života 5 až 7 % své původní tělesné hmotnosti, zejména v důsledku ztráty tekutin (močením, menší ztráta tekutin dýcháním), a také v důsledku odchodu mekonia, ztráty vernix caseosa a vysychání pupečního pahýlu. Během prvních 2 dnů může být moč jasně oranžová nebo růžová, což je způsobeno urátovou krystalurií, která je normální a vzniká v důsledku koncentrace moči. Většina novorozenců močí do 24 hodin po narození; průměrná doba prvního močení je 7 až 9 hodin po narození, přičemž většina novorozenců močí dvakrát během druhého dne života. Retence moči je častější u chlapců a může být způsobena fyziologickou fimózou; nemočení u novorozených chlapců naznačuje zadní uretrální chlopeň. Obřízka se obvykle provádí po prvním močení dítěte; nemočení do 12 hodin po zákroku může znamenat komplikaci. Pokud mekonium neodejde do 24 hodin, měl by neonatolog zvážit vyšetření novorozence na anomálie gastrointestinálního traktu, jako je anální atrézie, Hirschsprungova choroba, cystická fibróza slinivky břišní, které mohou vést k rozvoji mekoniového ileu.

[ 9 ], [ 10 ]

Propuštění z porodnice

Novorozenci propuštění z nemocnice do 48 hodin by měli být vyšetřeni do 2–3 dnů k posouzení krmení (masákem nebo umělou výživou), hydratace, žloutenky (u novorozenců s vysokým rizikem). Další sledování novorozenců propuštěných z nemocnice do 48 hodin by mělo být založeno na rizikových faktorech, včetně rizikových faktorů žloutenky a obtíží s kojením.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]