Endometrióza a těhotenství

Mezi zdravotními problémy reprodukčního zdraví žen zaujímají endometrióza a těhotenství zvláštní místo. To znamená pravděpodobnost těhotenství s endometriózou - gynekologickou patologií, která se projevuje abnormálním šířením buněk žláznaté vnitřní vrstvy dělohy (endometria) za její dutinu.

Tento problém je relevantní, protože endometrióza je považována nejen za jednu z hlavních příčin gynekologických operací, ale také za hlavní příčinu ženské neplodnosti a chronické pánevní bolesti.

Ale i přes skutečnost, že až 30-35 % žen s endometriózou má problémy s početím, gynekologové na otázku – je otěhotnění s endometriózou možné? – odpovídají kladně.

Proč nedochází k otěhotnění s endometriózou?

Odborníci nedoporučují spojovat endometriózu s neplodností: u žen s tímto onemocněním může být těhotenský test na endometriózu pozitivní, protože schopnost otěhotnět závisí na typu a lokalizaci dyshormonální endometrioidní heteropie, stejně jako na stupni jizevnatého adhezivního procesu charakteristického pro endometriózu. Nelze však ignorovat ani negativní dopad tohoto onemocnění na plodnost.

Je třeba poznamenat, že typy patologie ve formě genitální a extragenitální endometriózy se liší lokalizací: buď na orgánech reprodukčního systému, nebo na strukturách a orgánech pánve a břišní dutiny. V každém případě však dochází k jejich posunutí vzhledem k normální poloze při různých funkčních poruchách. Klinickými variantami genitální endometriózy jsou poškození vaječníků, vejcovodů, děložních vazů a poté nastává problém - vnější endometrióza a těhotenství, s úrovní sekundární neplodnosti až 25 % případů.

V případě endometrioidní heteropie děložního čípku, cervikálního kanálu a myometria (svalové membrány) je problém formulován jako vnitřní endometrióza dělohy a těhotenství. Vzhledem k tomu, že endometrióza myometria – adenomyóza dělohy – se může vyskytovat souběžně s myomem dělohy, čelí ženy dvojímu problému, jako je těhotenství s myomem a endometriózou, kdy jsou šance na mateřství minimální. Navíc, pokud k otěhotnění dojde, myomové uzliny začnou růst, což zvyšuje riziko jeho přerušení.

Při extragenitálním šíření tkání podobných vnitřní výstelce děložní dutiny bývá postižen především močový měchýř a močová trubice, pupeční oblast a přední břišní stěna, zejména při přítomnosti pooperačních jizev.

Ale proč k otěhotnění nedochází při endometrióze? Zde je několik příkladů.

Endometrióza děložního čípku a těhotenství: problémy s početím vznikají v důsledku vzniku cysty (jedné nebo více) v děložním čípku, což vede k jeho deformaci a zúžení.

Retrocervikální endometrióza a těhotenství: u tohoto poměrně vzácného typu patologie se endometriální tkáň nachází na zadní straně děložního čípku s rozšířením do zadního poševního fornixu, přepážky mezi pochvou a konečníkem, střev, močových cest a také do svalových stěn dělohy. A podle odborníků to komplikuje početí a léčba tohoto klinického problému může být v ojedinělých případech použita k jeho řešení.

Ovariální endometrióza a těhotenství: vzhledem k blízkosti vaječníků k děloze je toto jedno z nejčastějších míst pro rozvoj endometriózy. V důsledku výskytu endometrioidních cyst na vaječnících dochází k poruchám funkcí jejich folikulárního aparátu, tj. schopnosti tvořit vajíčka a syntetizovat hormony. Více informací - Endometrioidní cysta. Ovariální endometrióza je nejpravděpodobnější příčinou neplodnosti.

Endometrióza vejcovodů a těhotenství: tvorba vnějších (peritubálních) srůstů může vést ke stenóze nebo úplné obstrukci vejcovodů. V takových případech se oplodněné vajíčko jednoduše nemůže dostat do děložní dutiny a s touto lokalizací patologie často dochází k mimoděložnímu (mimoděložnímu) těhotenství.

Epidemiologie

Počet žen s touto patologií odhadují odborníci z American Journal of Obstetrics & Gynecology na 6–10 % (tj. až 145–180 milionů) – bez ohledu na věk a přítomnost dětí. V první řadě se jedná o onemocnění v reprodukčním věku: typický věk při diagnóze je od 25 do 29 let. Endometrióza je častější u žen s neplodností a chronickou pánevní bolestí (35–50 %). Rasový trend spočívá v vyšší míře endometriózy u žen bílé pleti.

Podle některých studií je endometrióza příčinou 27–45 % případů neplodnosti u žen v plodném věku. Z druhového hlediska tvoří pacientky s genitální endometriózou o něco více než 90 % klinických diagnóz a diagnostikovaná extragenitální endometrióza ne více než 7–8 %.

Pravděpodobnost obnovení schopnosti otěhotnět a mít dítě po komplexní léčbě endometriózy závisí na charakteristikách ženského těla a závažnosti onemocnění a může dosahovat až 50 % v mírných případech a do 10 % v závažných případech.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Rizikové faktory

Endometrióza se vyvíjí u žen různého věku a gynekologové a endokrinologové zahrnují následující faktory, které přispívají k rozvoji patologie:

• akutní a chronické formy gynekologických zánětlivých onemocnění;
• anamnéza potratů, komplikovaných porodů nebo císařských řezů;
• gynekologické operace (laparoskopické a laparotomické), kauterizace děložního čípku, operace břišních orgánů;
• nerovnováha endogenních pohlavních hormonů se zvýšenými hladinami estriolu a estradiolu ( hyperestrogenismus ), která je spojena se změnami v regulaci v systému hypotalamus-hypofýza-vaječníky;
• poruchy imunity;
• genetická predispozice;
• vrozené nebo získané léze hypotalamu, hypofýzy, kůry nadledvin (vedou k narušení syntézy řady hormonů).

[ 6 ]

Symptomy endometrióza v těhotenství

Endometrióza je chronické onemocnění doprovázené intenzivním menstruačním krvácením a silnou bolestí, stejně jako určitými anatomickými změnami v pánevní oblasti, ačkoli u 20-25 % žen se tato patologie nijak neprojevuje.

Těhotenství nemoc nevyléčí a příznaky endometriózy během těhotenství se mohou pohybovat od mírných až po závažné. Pro většinu pacientek s endometriózou je těhotenství – zejména po prvních několika týdnech – obdobím úlevy od příznaků. To je způsobeno především zvýšenými hladinami progesteronu spojenými s těhotenstvím: zatímco zdravá žena produkuje během menstruačního cyklu až 20 mg progesteronu denně, těhotná žena může produkovat až 400 mg progesteronu denně (díky syntéze tohoto hormonu placentou).

Prvními příznaky těhotenství s endometriózou jsou absence menstruace, protože progesteron brání ovulaci. Tento hormon navíc zabraňuje odlupování děložní sliznice, čímž zpomaluje růst jejích buněk, takže absence menstruace během těhotenství může také zmírnit příznaky pozorované u endometriózy, protože abnormálně umístěné oblasti endometria zastavují krvácení.

Studie však ukázaly, že některé ženy s endometriózou mají sníženou nebo žádnou reakci na progesteron, což lze vysvětlit obecně nízkou citlivostí receptorů, které s tímto hormonem interagují. Právě v takových případech se může objevit endometrióza během těhotenství a výtok (špinění, hnědý).

Příznaky endometriózy se mohou během těhotenství zhoršovat. Jde především o bolesti spojené s tím, že rychle rostoucí děloha natahuje cystické útvary a srůsty. A v pozdějších fázích těhotenství se syntéza estrogenu opět zvyšuje (také díky jeho produkci placentou), což vyvolává zvýšený růst endometriálních buněk a výraznější příznaky patologie.

Jak probíhá těhotenství s endometriózou?

Takže zaprvé, jak endometrióza ovlivňuje těhotenství? A zadruhé, vyléčí těhotenství endometriózu?

Začněme druhým. Dříve bylo těhotenství považováno za „lék na endometriózu“, ale četné studie ukázaly, že tomu tak není. I když příznaky onemocnění během těhotenství ustoupí (a důvody pro to byly uvedeny v předchozí části), pak se u většiny žen po porodu nebo po ukončení laktace vracejí, někdy s dvojnásobnou silou.

Těhotenství s endometriózou může probíhat různými způsoby. Porodníci-gynekologové nazývají první dva měsíce (8 týdnů) nejtěžším obdobím: podle statistik právě v tomto období – během tvorby placenty – dochází k spontánnímu potratu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Formuláře

Také v gynekologii existují čtyři stupně endometriózy, které do značné míry určují možnost otěhotnění.

Endometrióza 1. stupně a těhotenství „koexistují v míru“ docela dobře: ložiska patologie jsou malá a osamělá, umístěná mělce; postihují, jak se obecně předpokládá, pouze vaginální část děložního čípku a anatomické struktury malé pánve. Odborníci odhadují šance na otěhotnění na 75–80 %.

Endometrióza 2. stupně a těhotenství: je více ložisek endometriálního růstu a nacházejí se hlouběji v pánevních tkáních obklopujících močový měchýř; v prohlubni parietálního peritonea se může vyskytovat krvavá akumulace; v oblasti vejcovodů (s jejich zúžením) a vaječníků dochází k adhezivnímu procesu. Pravděpodobnost těhotenství je asi 50 %.

Endometrióza 3. stupně a těhotenství: heterotopiální ložiska v děloze a vejcovodech jsou mnohočetná a hluboká; přítomnost peritoneálních srůstů a malých jednostranných nebo oboustranných endometrioidních ovariálních cyst. Pravděpodobnost těhotenství není vyšší než 30-40 %.

Endometrióza a těhotenství 4. stupně: mnohočetná a hluboká ložiska proliferace endometria v močovém měchýři a pánevním peritoneu; mnohočetné husté srůsty břišních orgánů; bilaterální endometrioidní cysty vaječníků významné velikosti. Šance na otěhotnění nepřesahují 15 %, protože změny v pánevní a děložní oblasti negativně ovlivňují implantaci vajíčka a vývoj placenty.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Komplikace a důsledky

Mezi nejpravděpodobnější následky a komplikace dále patří:

• krvácení po 24. týdnu těhotenství, ke kterému obvykle dochází v důsledku placenta previa nebo odtržení placenty;
• úmrtí plodu kolem 20. týdne;
• preeklampsie ve druhém a třetím trimestru těhotenství;
• předčasný porod;
• nízká porodní hmotnost;
• slabost porodu a porod císařským řezem.

Komplikace těhotenství v přítomnosti vnitřní endometriózy, zejména myometrické endometriózy, jsou spojeny se zvýšeným stresem na svalovou výstelku dělohy s rostoucím termínem, což je plné ruptury dělohy v druhé polovině těhotenství.

Vzácnou, ale závažnou a život ohrožující komplikací endometriózy během těhotenství je nitrobřišní krvácení (hemoperitoneum), spojené buď s rupturou děložních nebo ovariálních cév, nebo s krvácením z oblastí endometriotické heteropie.

[ 15 ]

Diagnostika endometrióza v těhotenství

Lékaři nestanoví příčiny endometriózy během těhotenství, protože existuje několik verzí etiologie tohoto onemocnění, včetně: embryonální teorie vývoje patologie z žlázových elementů Müllerových vývodů a Wolfových tělísek; retrográdní menstruace; mutace genů, které regulují estrogenem indukovaný buněčný cyklus endometria v proliferativní a menstruační fázi atd. Více informací v článku - Endometrióza

Endometrióza je obtížně diagnostikovatelná. Jediným definitivním způsobem, jak stanovit přesnou diagnózu, je provedení laparoskopie a vyšetření vzorku tkáně (biopsie) získaného během tohoto vyšetření. Endometrióza se však v těhotenství tímto způsobem nediagnostikuje kvůli potenciálním rizikům spojeným s perforací dělohy, sníženým uteroplacentárním průtokem krve a rozvojem fetální hypoxie, jakož i s hrozbou intrauterinního poranění plodu.

Instrumentální diagnostika ve formě hysteroskopie je také nemožná. Proto se provádí rutinní vyšetření, ultrazvuk (který, jak tvrdí ultrazvukoví diagnostici, neposkytuje obraz endometrioidní heteropie) a odebírají se všechny potřebné krevní testy, včetně hladin hormonů.

Zvláštní diagnostickou roli hraje sběr anamnézy (s povinným zohledněním rodinné anamnézy na ženské straně). Na základě stížností pacientky - bolesti během menstruace (její trvání a intenzita), bolesti během nebo po sexu, krvavého výtoku mimo menstruaci, chronické bolesti v podbřišku a v pánevní a bederní oblasti nesouvisející s menstruací, problémů se střevy - může zkušený lékař předpokládat přítomnost endometriózy.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Léčba endometrióza v těhotenství

Endometrióza se během těhotenství neléčí, ale nastávající matky s endometriózou jsou pod zvláštním dohledem v ženských konzultacích - se zvýšenou pozorností věnovanou jejich stavu, vývoji plodu a dodatečnému sledování těhotenství. Zároveň by těhotné ženy s touto patologií měly být upozorněny na všechna rizika takového těhotenství.

U netěhotných žen je klíčovou složkou konzervativní léčby endometriózy hormonální léky. Hormonální lék Visanne používaný mimo období těhotenství je kontraindikován při endometrióze během těhotenství.

Hormonální lék obsahující goserelin (analog GnRH – gonadotropin uvolňujícího hormonu), Zoladex na endometriózu během těhotenství, je také kontraindikován kvůli embryotoxickým účinkům a zvýšenému riziku potratu. Ze stejného důvodu jsou během těhotenství zakázány podobné léky: Triptorelin, Dipherelin (Decapeptyl), Buselerin, Leuprorelin.

Těhotné ženy s endometriózou by neměly užívat lék Danazol (Danol, Danoval atd.), který inhibuje syntézu hormonů hypofýzy.

Analog přirozeného progesteronu Duphaston pro endometriózu během těhotenství (do 12-20 týdnů) však může gynekolog předepsat pouze v případech habituálních potratů nebo hrozícího potratu a pouze pokud testy potvrdí nedostatek progesteronu. Více informací v článku - Duphaston během těhotenství

S endometriózou je těhotenství spojeno s určitými problémy, například riziko potratu u tohoto onemocnění se zvyšuje o 76 % (ve srovnání se zdravými ženami), takže nelze použít ani lidové léky, ani bylinné léčebné metody a zejména homeopatii!

Plánování těhotenství s endometriózou

Ženy obecně mají mnohem větší šanci otěhotnět ve věku 20 let (tj. 20–30 let) než ve věku 30 let. Pokud vám tedy byla diagnostikována endometrióza, začněte s plánováním těhotenství s endometriózou brzy.

Na tuto nemoc neexistuje lék, ale existuje léčba, která může ženám pomoci bojovat s jejími příznaky a v případě problémů s otěhotněním vytvořit co nejpříznivější podmínky pro splnění snu stát se matkou.

Gynekologové dnes používají hormonální terapii, včetně perorální antikoncepce, progesteronových léků a analogů GnRH. Většinu těchto léků však lze užívat pouze po omezenou dobu a jejich vedlejší účinky mohou některým ženám způsobit problémy.

Odborníci tvrdí, že nejlepším způsobem plánování těhotenství s endometriózou je kompletní vyšetření a v případě potřeby chirurgická léčba – odstranění endometriózních lézí a excize cyst, uzlíků a srůstů laparoskopickou nebo jinou metodou.

Pokud léčba selže, reprodukční specialisté nabízejí oplodnění in vitro (IVF). Před použitím této metody je však nutné endometriózu řádně léčit, protože příprava na IVF zahrnuje zvýšení hladiny estrogenu, což stimuluje rozvoj této patologie.

Prevence

Prevence endometriózy nebyla vyvinuta. Včasná lékařská pomoc při zdravotních problémech žen však může pomoci identifikovat rozvíjející se patologii a léčit ji.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Předpověď

Prognóza průběhu těhotenství a jeho výsledku v případě diagnostikované endometriózy do značné míry závisí na fenotypových charakteristikách endometria, typu, lokalizaci a stupni vývoje této patologie.

[ 22 ], [ 23 ]