Umělá výživa a výživový vzorec

Mnoho pacientů s podvýživou potřebuje umělou výživu, která je zaměřena na zvýšení svalové hmoty. Orální výživa je obtížná u pacientů s anorexií nebo s problémy s příjmem potravy, trávením a vstřebáváním. Různé přístupy chování, včetně pobídek pro potraviny, topení nebo přidáním koření na jídlo, vaření svá oblíbená jídla, nebo velmi vonný, povzbuzení pro každý snědl malou část společného plánu dodávek pro navrhování, pomoc při krmení, někdy i velmi efektivní.

Pokud jsou behaviorální přístupy neúčinné, je indikováno umělé podávání: orální, enterální, parenterální výživa. Umělá výživa není předepsána uhynutí nebo pacientům s těžkou demencí.

[1], [2], [3], [4], [5],

Předpovídání potřeb potravin

Potřeby pro potraviny lze předpovědět pomocí vzorce nebo měřit nepřímou kalorimetrií. Celkové náklady na energii (OZE) a požadavky na bílkoviny se obvykle vypočítají. OZE se obvykle stanoví na základě hmotnosti pacienta, úrovně aktivity a rychlosti metabolismu (metabolické požadavky); OZE se pohybuje od 25 kcal / kg / den u lidí vedou sedavý způsob života a nejsou pod tlakem, a 40 kcal / kg / den pro lidi, kteří jsou v kritickém stavu. OZE skládá z bazální (jádro) příkon (BZE, typicky asi 70% OZE), energie spotřebované metabolismu živin (10% OZE) energie vynaložená při fyzické zátěži (20% OZE). Nedostatečná výživa může snížit BES až o 20%. Podmínky, které zvyšují metabolické potřeby (kritický stav, infekce, zánět, trauma, chirurgie) může zvýšit BZE ale zřídka více než 50%.

Harris-Benediktova rovnice dává příležitost vyhodnotit BZE:

Muži: kcal / den = 66 + [13,7 kg]] + [5 výška (cm)] - (6,8 let)

Ženy: kcal / den = 665 + [9,6 hmotnostních (kg)] + + [1,8 růst (cm)] - (4,7 věku)

OZE lze také odhadnout přidáním asi 10% sedavého životního stylu Leders a až 40% u lidí v kritickém stavu.

U zdravých lidí jsou denní požadavky na bílkoviny 0,8 g / kg. U pacientů s metabolickým stresem nebo s renální insuficiencí, stejně jako u starších pacientů však mohou být vyšší.

OZ lze měřit nepřímo pomocí kalorimetrie s využitím metabolické komory (uzavřený respirační systém, který určuje výdaje na energii založené na celkové produkci CO ₂ ). Metabolická komora vyžaduje zvláštní odbornost a není vždy k dispozici. Kalorimetrie lze také použít ke sledování spotřeby energie.

Přibližný denní příjem bílkovin dospělými

Stav	Potřeba (g / kg ideální tělesné hmotnosti / den)
Norm	0.8
Věk> 70 let	1.0
Renální selhání bez dialýzy	0,8-1,0
Renální selhání s dialýzou	1.2-1.5
Metabolický stres (kritický stav, trauma, popáleniny, chirurgické zákroky)	1,0-1,8

Hodnocení reakce na umělou výživu

Neexistuje žádný "zlatý standard" pro vyhodnocení této reakce. Může pomoci takové ukazatele, jako je svalová hmotnost, index tělesné hmotnosti (BMI), analýza složení těla, distribuce tělesného tuku. Můžete také použít údaje o bilanci dusíku, reakci na kožní antigeny, měření svalové síly a nepřímou kalorimetrii.

Bilance dusíku, která odráží rovnováhu mezi potřebami bílkovin a jejich dodáním, je rozdíl mezi množstvím vstupujícího a uvolněného dusíku. Pozitivní zůstatek (tj. Když je více přijato než ztraceno) znamená odpovídající příchod. Přesné měření není možné, ale pomáhá vyhodnotit reakci na umělou výživu. Odhadované ztráty dusíku se skládají ze ztrát dusíku v moči (počítáno na obsah močovinového dusíku v řádně shromážděny denní moči) plus ztráty v stolicí (1 g / den v případě, že byl židle a plyusuem, pokud není stolice), a další, které nemusí být stanovení ztrát (3 g).

Reakce na kožní antigeny (index zpomaleného přecitlivělosti) se často normalizuje, když pacient s podvýživou reaguje pozitivně na parenterální výživu (je pro něj dostačující). Ovšem jiné faktory mohou ovlivnit reakci na kožní antigeny.

Síla svalstva nepřímo odráží nárůst svalové hmoty těla. To může být měřeno kvantitativně (síla komprese dlaně dynamometrií) nebo elektrofyziologicky (obvykle stimulací ulnárního nervu elektrodou).

Stanovení hladiny syrovátkových proteinů, zejména krátkodobých proteinů: prealbumin, protein vázající retinol a transferin, pomáhá vyhodnotit reakci na umělé krmení.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Výživa s enterální sondou

Taková dieta je přiřazen k těm pacientům, kteří mají gastrointestinální funkce, ale nemohou jíst ústně dostatek živin, protože oni jsou v nouzi intenzivním přívodem energie a bílkovin buď nechtějí, nebo nechtějí přijímat potravu ústy. Enterální výživa, na rozdíl od parenterální výživy, pomáhá udržovat strukturu a funkci gastrointestinálního traktu; je také levnější a pravděpodobně způsobuje méně komplikací.

Specifické indikace zahrnují prodlouženou anorexii, těžkou podvýživu, koma, depresivní vědomí, selhání jater, neschopnost přijímat potravu ústy v důsledku poranění hlavy, krku, neurologických poruch, kritických podmínkách (např, popáleniny), což způsobuje metabolického stresu. Další indikace - příprava střeva pro chirurgii u kriticky nemocných pacientů nebo u pacientů s podvýživou, neustálé zavírání enterostomy, syndrom krátkého střeva po masivním střevní resekci nebo poruchy, které mohou způsobit malabsorpci (například Crohnova choroba).

Metody a techniky. V případě, že výkon se sondou se provádí v době kratší než 6 týdnů, sonda se obvykle používá malé ráže měkké nazogast odvětvími nebo nazoenteralny (např nazoduodenalny) ze silikonu nebo polyuretanu. Pokud poškození nosu nebo jeho deformace znesnadňuje umístění sondy do nosu, umístěte orogastrické nebo oroenterální sondy.

Krmení sondy po dobu delší než 6 týdnů obvykle vyžaduje gastrostomii nebo einostomii k instalaci sondy. Taková sonda je obvykle umístěna endoskopicky, chirurgicky nebo radiologicky. Výběr závisí na schopnostech lékaře a na preferencích pacienta. Ejinostomnye sondy jsou vhodné pro pacienty s kontraindikacemi na gastrostomii (např. Gastrektomie, střevní obstrukce nad jejunum). Jsou však ve stejném riziku tracheobronchiální aspirace (i když mnoho lidí si myslí, že je méně) než u gastrostomie. Ejinostomnye sondy se snadno přesouvají a obvykle se používají pouze u hospitalizovaných pacientů.

Chirurgické nastavení nutriční sondy je zvláště vhodné, pokud nejsou k dispozici endoskopická a radiologická nastavení, jsou technicky nemožné nebo nebezpečné (například s černou křivostí). Může být použita otevřená laparotomie nebo laparoskopie.

Směsi živin

Běžně používané tekuté nutriční směsi zahrnují výživové moduly (standardní výživné soupravy) a polymerní nebo jiné specializované výživové směsi.

Výživové moduly jsou komerčně dostupné produkty, které obsahují pouze jednu živinu: bílkoviny nebo tuky nebo sacharidy. Výživové moduly mohou být použity jednotlivě k ošetření určitého deficitu nebo v kombinaci s jinými živinami, aby plně uspokojily požadavky na potraviny.

Polymerní výživové směsi (včetně homogenizovaných a komerčních mléčných směsí bez laktózy nebo mléčných výrobků) jsou komerčně dostupné a poskytují kompletní, vyváženou stravu. Mohou být použity pro rutinní podávání úst nebo sondy. Používají se pro stacionární pacienty, mléčné směsi bez laktózy jsou obvykle polymerní mléčné přípravky. Formule mléka na mléko jsou však mnohem chutnější než mléčné směsi bez laktózy. Pacienti s nedostatečnou tolerancí laktózy tolerují mléčné mléčné směsi s pomalým konstantním podáváním.

Hydrolyzovaný protein nebo někdy směsi aminokyselin se používají u pacientů, kteří těžko absorbují komplexní proteiny. Tyto mléčné směsi jsou však drahé a obvykle nejsou nutné. Většina pacientů s insuficiencí pankreatu, jestliže jsou předepsané enzymy, a většina pacientů s malabsorpcí může absorbovat komplexní proteiny.

Mohou být užitečné i další specializované výživové vzorce (například vysokokalorické a vysoce bílkovinné pro pacienty s nedostatkem tekutin, vlákniny bohaté výživné směsi pro pacienty se zácpou).

Aplikace. Pacienti při enterálním podávání by měli sedět s opěrkou hlavy zvednutou pod úhlem 30-45 ° C a poté ještě 2 hodiny po podání. Výživa sondou se provádí několikrát za hodinu nebo kontinuální infuzí. Bolusová výživa je předepsána pacientům, kteří nemohou sedět ve svislé poloze. Nepřetržitá infuze je nezbytná, pokud dieta obsahující bolus způsobuje nevolnost; tato metoda může snížit pravděpodobnost průjmu a aspirace.

Při výživě v bolusu je celkový denní objem rozdělen na 4 až 6 dílů, které se injekčně zavádějí pomocí sondy pomocí injekční stříkačky nebo gravitační infuze ze zavěšeného balení. Po krmení se sonda opláchne vodou, aby se zabránilo zanesení.

Protože výživa nasogastrickou nebo nasoduodenální sondou často zpočátku způsobuje průjem, krmení obvykle začíná malým množstvím zředěného léčiva, které se zvyšuje, dokud ho pacient trvá. Většina směsí obsahuje 0,5, 1 nebo 2 kcal / ml. Krmení často začíná roztokem 0,5 kcal / ml (50% ředění komerčně připraveného roztoku v 1 kcal / ml) při 50 ml / h. Jako alternativa se používá roztok s 1 kcal / ml 25 ml / h. Obvykle tato řešení nedávají dostatek vody, zvláště pokud zvracení, průjem, pocení nebo horečka zvyšují ztrátu vody. Dodatečné množství vody se injekčně zavádí pomocí sondy nebo intravenózně. Po několika dnech může být rychlost podávání nebo koncentrace zvýšena, aby se injektoval roztok s koncentrací 1 kcal / ml při 50 ml / h nebo více, aby se splnily potřeby energie a vody. Krmení pomocí sondy s inostasií vyžaduje ještě větší ředění léku a menší objemy. Krmení obvykle začíná koncentrací <0,5 kcal / ml a rychlostí 25 ml / h. Po několika dnech mohou být koncentrace a objemy zvýšeny, aby nakonec splňovaly požadavky na energii a vodu. Obvykle je maximální tolerance pacienta 0,8 kcal / ml ve 125 ml / h pro 2400 kcal / den.

Komplikace

Komplikace jsou poměrně časté a mohou být vážné. Sondy, obzvláště velké, mohou přispívat k erozi tkání nosu, hrdla nebo jícnu. Někdy se vyvine sinusitida. Husté (viskózní) roztoky nebo tablety mohou zablokovat lumen sond, zejména malých. Někdy může být toto zablokování eliminováno zavedením roztoku pankreatických enzymů nebo jiných komerčních produktů.

Sondy se mohou pohybovat, zvláště ty, které nejsou nenápadné. Nahradit sondu je mnohem těžší a komplikace jsou pravděpodobnější, pokud by sonda byla napadena než neinvazivně.

Nasogastrické sondy mohou být vytaženy intrakraniálně, jestliže mřížová deska je zničena při těžké poraně tváře. Nasogastrické nebo orogastrické sondy mohou být přemístěny do tracheobronchiálního stromu, což u citlivých pacientů způsobuje kašel a zvracení. Tracheobronchiální posun může sotva způsobit příznaky u inhibovaných pacientů. Není-li tracheobronchiální posunutí rozpoznán, pak do potravy vstupuje do plic, což způsobuje pneumonii. Vysunuté gastronomické nebo ejinostomické sondy se mohou dostat do břišní dutiny, poté přítok živinové směsi do intraperitoneálního prostoru způsobí peritonitidu.

Průjem a gastrointestinální potíže se objevují u 20% pacientů a u 50% pacientů v důsledku nesnášenlivosti jedné z hlavních složek živinných směsí, zejména při podávání bolusu. Sorbitol, často obsažený v kapalných lécích injekčně aplikovaných pomocí sondy, může zhoršit průjem. Mohou se také vyvinout nevolnost, zvracení, bolest břicha a někdy mezenterická ischémie.

Mohou také existovat aspirace, přestože sondy jsou správně umístěny, kvůli refluxu nebo nekompatibilitě orofaryngeálních sekrecí a jídla. Aspiraci je možné vyhnout, pokud je horní část kufru pacienta ve zvýšené poloze.

Možný vývoj porušení rovnováhy elektrolytů, hyperglykémie, hypervolemie a hyperosmolarity. Doporučujeme neustálé sledování tělesné hmotnosti, krevních elektrolytů, glukózy, Mg a fosfátu (denně po dobu prvního týdne).

[13], [14], [15], [16], [17], [18]