Trankvilizéry při porodu

Mezi menší trankvilizéry používané během porodu patří trioxazin, nozepam, fenazepam, sibazon (seduxen, diaerepam) atd.

Trioxazin

Má mírný trankvilizační účinek v kombinaci s aktivací, určitým zlepšením nálady bez ospalosti a intelektuální inhibice, nemá svalové relaxační účinky. Trioxazin nezpůsobuje vedlejší účinky ve formě ospalosti, svalové slabosti, snížené reflexní dráždivosti, vegetativních poruch atd., což je často charakteristické pro jiná trankvilizéry. Pokusy na zvířatech prokázaly extrémně nízkou toxicitu léčiva, 2,6krát nižší než u meprobamátu.

Trioxazin je účinný při stavech strachu, vzrušení; lépe než andaxin a jiné léky eliminuje vegetativně-funkční poruchy, což vede k difúznímu snížení vegetativní přecitlivělosti. Terapeutický účinek byl prokázán četnými klinickými pozorováními. Po užívání tablet trioxazinu došlo u pacientů s neurotickými vrstvami k poklesu napětí, úzkosti a strachu, chování se normalizovalo bez narušení vyšších psychických procesů a bez poklesu zájmu o vnější události. Většina autorů, kteří se zabývali studiem trioxazinu, nezjistila žádné vedlejší účinky. Změny moči, krve, funkce jater, ledvin a dalších systémů nebyly pozorovány ani při dlouhodobém užívání léku. Nebyly zjištěny žádné kontraindikace. K překonání akutního vzrušení obvykle postačuje 300-600 mg trioxazinu perorálně. V průměru se k odstranění neurotických vrstev užívá 1200-1600 mg perorálně denně.

Sibazon

Diaepam, seduxen, relanium, valium - derivát diazepinu. Diaepam byl syntetizován v roce 1961 Stembachem a ve stejném roce farmakologicky studován Randallem a spolupracovníky. Diaepam je derivát benzodiazepinové řady. Toxicita sibaeonu je extrémně nízká. DL" pro myši je 100-800 mg/kg při různých způsobech podání. Porušení jater, ledvin a krve bylo pozorováno pouze v případech, kdy dávky sibazonu podávané zvířatům odpovídaly lidským (15-40 mg/kg) a jejich podávání bylo opakované.

Metabolismus a farmakokinetika seduxenu nebyly dostatečně studovány. 75 % léčiva se vylučuje močí. Poločas rozpadu je 10 hodin. Při intravenózním podání (0,1 mg/kg) se seduxen váže na plazmatické bílkoviny z 96,8 %. Naše data ukázala, že nejúčinnější dávka seduxenu během porodu je 20 mg. Studie farmakokinetiky relania (diazepamu) u lidí při intravenózním, intramuskulárním a perorálním podání léčiva jsou shodné, tj. úvodní dávka 20,3 mg (prakticky 20 mg) by měla vést ke koncentraci 0,4 mg/l a průměrná účinná koncentrace diazepamu v krvi je přesně 0,4 mg/l (podle Kleina).

Sibazon proniká placentární bariérou. Jeho koncentrace v krvi matky a plodu je stejná. Při vhodném dávkování nemá škodlivý účinek na matku a plod.

Lék má výrazný sedativní účinek a patří do skupiny trankvilizérů-relaxancií. Jeho charakteristickým rysem je schopnost potlačit pocit strachu, úzkosti, napětí a zastavit psychomotorické neklidy, tj. blokovat emoční stres.

Vysoká účinnost seduxenu jako psychosedativa byla potvrzena studiemi galvanického kožního reflexu.

V závislosti na dávce může seduxen způsobit sedaci, amnézii a nakonec spánek připomínající fyziologický spánek, se zachovanými hlavními reflexy, ale s prudkým poklesem reakce na bolest. Podle výzkumu má seduxen tlumící účinek na mozkovou kůru, snižuje dráždivost thalamu, hypotalamu, limbického systému, retikulární formace a polysynaptických struktur. Tato data jsou potvrzena elektrofyziologickými studiemi. Lék má výrazný antikonvulzivní účinek, který je spojen s jeho účinkem na hipokampus a temporální lalok. Vědci dospěli k závěru, že seduxen inhibuje přenos excitace v aferentním i eferentním systému mozku, což dává důvod se domnívat, že tento lék je schopen vytvořit spolehlivou neurovegetativní ochranu v různých stresových situacích. Někteří autoři tímto způsobem vysvětlují i stabilitu hemodynamiky při analgezii.

Seduxen

Seduxen nemá žádný vliv na kontraktilitu myokardu, parametry elektrokardiogramu ani centrální hemodynamiku. Abel a kol. však zjistili, že seduxen mírně zvyšuje kontraktilitu myokardu zlepšením koronárního průtoku krve a dočasně snižuje celkový periferní odpor. Bylo zjištěno, že lék významně zvyšuje práh excitability myokardu a zesiluje antiarytmický účinek lidokainu. Antiarytmický účinek seduxenu je centrálního původu. Po podání seduxenu nedochází ke změnám plicní ventilace a citlivost dýchacího centra na CO2 se nemění _. Seduxen zabraňuje akumulaci kyseliny mléčné, čímž eliminuje jednu z hlavních příčin poškození mozku při psoxii, tj. zvyšuje odolnost mozku vůči hypoxii. Seduxen nezvyšuje tonus bloudivého nervu, nezpůsobuje změny v endokrinním systému ani citlivost adrenoreceptorů a má významný antihistaminový účinek.

Podle výzkumu seduxen snižuje bazální tonus dělohy, což má regulační účinek na kontraktilní aktivitu dělohy. To se vysvětluje skutečností, že jedním z bodů působení seduxenu je limbická oblast, zodpovědná za uvolnění a regulaci porodu.

Seduxen výrazně zesiluje účinek narkotických a analgetických léků. Zesilující účinek je obzvláště výrazný při kombinaci se seduxenem a dipidolorem.

Seduxen neovlivňuje uteroplacentární průtok krve. Nebyly zjištěny žádné embryotoxické ani teratogenní účinky léku. Lék způsobuje potlačení emocionálně-behaviorální složky bolestivé reakce, ale neovlivňuje periferní citlivost na bolest. To naznačuje, že diazepam prakticky nemění práh citlivosti na bolest, ale pouze zvyšuje toleranci k opakovaným a prodlouženým bolestivým podnětům, což je nepochybně důležité pro porodnickou praxi. Zároveň se bez ohledu na způsob podání diazepamu projevují jednoznačné behaviorální reakce. Seduxen, zejména v kombinaci s dipidolorem, stabilizuje hemodynamické parametry během indukce anestezie.

V roce 1977 dvě skupiny výzkumníků, téměř současně a nezávisle na sobě, objevily specifická receptorová místa pro vazbu benzodiazepinů v mozku lidí a zvířat a naznačily přítomnost endogenních ligandů pro tyto receptory v těle.

Benzodiazepinové trankvilizéry ulevují od emocionálního napětí jak během čekací doby, tak i v okamžiku přímého nociceptivního účinku. Většina výzkumníků považuje diazepam za cenný lék pro úlevu od bolesti při komplikovaném porodu.

Velké uklidňující prostředky

V současné době je nejrozšířenější lékovou metodou přípravy těhotných žen na porod a pro úlevu od bolesti kombinace psychofarmakologických látek - tzv. „velkých“ a „vedlejších“ trankvilizérů s antispasmodiky a antispazmodiky.

Tyto sloučeniny látek jsou nepochybně/slibné, protože poskytují možnost selektivního ovlivnění psychosomatické kondice rodící ženy, mají výrazný sedativní účinek a antispasmodické působení s nevýznamnou toxicitou. To je o to důležitější, že podle výzkumných dat jsme vstoupili do éry, kdy stres hraje rozhodující roli ve vývoji lidských onemocnění. Pelletier tvrdí, že až 90 % všech onemocnění může být spojeno se stresem.

Je také důležité, že neurotropní látky nemají negativní vliv na tělo rodící matky, kontraktilní aktivitu dělohy ani na stav plodu, což jim umožňuje zůstat jednou z nejslibnějších a nejširše používaných látek v porodnické praxi.

V posledních letech se psychofarmakologie stále častěji používají k prevenci komplikací během těhotenství a porodu. Pomáhají zmírnit řadu negativních emocí, pocitů strachu a vnitřního napětí. Malé trankvilizéry (vlastní trankvilizéry) jsou klasifikovány jako jedna ze čtyř nezávislých skupin psychofarmak.

Celou škálu klinických účinků trankvilizérů lze posuzovat na základě jejich psychotropní aktivity, vyjádřené univerzálním účinkem na emoční vzrušivost a afektivní saturaci. Co se týče typu sedativního účinku, trankvilizéry se liší od léků na spaní a narkotik tím, že při jejich použití je zachována adekvátní reakce na vnější podněty a kritické posouzení toho, co se děje. Kromě trankvilizačního účinku mají některé látky této skupiny také adrenolytické a cholinolytické vlastnosti. Důležitý je také neurovegetotropní účinek trankvilizérů, který má velký význam pro porodnickou praxi.

Při užívání „významných“ trankvilizérů z fenothiazinové řady (aminazin, propazin, diprazin) není možné dosáhnout výrazného analgetického účinku během porodu. Proto je pro úlevu od porodních bolestí vhodné podávat analgetika (promedol, morfin atd.) intramuskulárně nebo intravenózně spolu s těmito látkami.

U lidí aminazin snižuje aktivitu retikulární formace, její rostrální úseky jsou tímto lékem potlačovány dříve a silněji než kaudální a také blokují spouštěcí mechanismus stresových reakcí. Fenothiaziny způsobují normalizaci psychosomatického stavu během bolestivé stimulace, snižují intenzitu bolestivých kontrakcí.

Mezi hlavní trankvilizéry tedy patří látky různé chemické struktury a různých mechanismů účinku. Kromě derivátů fenothiazinu (chlorpromazin, propazin, pipolfen, diprazin) se řadí i deriváty butyrofenonu (droperidol, haloperidol atd.). Deriváty fenothiazinu mají převážně centrální účinek. Sedativní účinek je dán jejich tlumícím účinkem především na mozkový kmen (retikulární formace, hypotalamus). Vzhledem k tomu, že neurony reagující na katecholaminy jsou lokalizovány v této oblasti, je sedativní účinek derivátů fenothiazinu částečně spojen s jejich adrenolytickými vlastnostmi. V důsledku toho se oslabuje tok tonických impulsů přicházejících do kůry přes retikulární formaci mozkového kmene a snižuje se tonus kůry. Druhou oblastí mozku, na kterou fenothiaziny působí, je zadní hypotalamus. Stejně jako ve středním mozku jsou zde funkčně důležité adrenalin a noradrenalin.

Aminazin (chlorpromazin)

Jeden z hlavních zástupců neuroleptických látek. Farmakologické účinky způsobené aminazinem jsou do jisté míry charakteristické i pro jiné léky fenothiazinové řady. Po podání aminazinu je pozorováno celkové zklidnění, doprovázené snížením motorické aktivity a určitou relaxací kosterního svalstva. Po podání aminazinu je zachováno vědomí. Lék inhibuje různé interoceptivní reflexy, zesiluje účinek analgetik, narkotik a léků na spaní a má silný antiemetický účinek.

Jednorázová dávka aminazinu pro rodící ženy s těžkým psychomotorickým neklidem je 25-50 mg intramuskulárně. Během porodu by dávky aminazinu neměly překročit 75 mg. V těchto případech nemá aminazin negativní vliv na tělo rodící ženy, kardiovaskulární systém, kontraktilní aktivitu dělohy a stav plodu a novorozence.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Propazin (promazin)

Propazin se ve své struktuře liší od aminazinu absencí atomu chloru v poloze 2 fenothiazinové řady, a proto má nižší toxicitu. Z hlediska farmakologických vlastností je blízký aminazinu. Stejně jako druhý jmenovaný má sedativní účinek, snižuje motorickou aktivitu, prodlužuje trvání a intenzitu účinku omamných látek. Z hlediska sedativního účinku je však propazin horší než aminazin. Jednorázová dávka propazinu pro rodící ženy je 50 mg; během porodu by dávky propazinu neměly překročit 100 mg intramuskulárně. Lék je kontraindikován u rodících žen se závažnými souběžnými onemocněními: poškozením jater (cirhóza, těžká hepatitida atd.), ledvin (nefritida, akutní pyelitida, urolitiáza), dekompenzovaným srdečním onemocněním, těžkou arteriální hypotenzí.

Diprazin (pipolfen, promethazin)

Svým účinkem se neuroleptikum diprazin blíží aminazinu, ale liší se od něj slabším sympatolytickým a centrálním účinkem se silnějším antihistaminovým účinkem. Léčivo má sedativní, spasmolytické, antiemetické, analgetické vlastnosti a také schopnost potlačovat interoceptivní reflexy. V experimentu na zvířatech způsobil diprazin v dávce 1/5 mg/kg velmi silné a přetrvávající (až 2 hodiny) zvýšení tonusu a zvýšené kontrakce dělohy. Léčivo nezpůsobuje respirační depresi, nemění krevní tlak. Jednorázová dávka pipolfenu během porodu je 50 mg intramuskulárně. Během porodu se dávky přesahující 150 mg intramuskulárně nedoporučují.

Deriváty butyrofenonu

Hlavní léky skupiny butyrofenonů jsou silná antipsychotika, široce používaná v medicíně, dobře se vstřebávají a mají rychlý terapeutický účinek.

Z derivátů butyrofenonu jsou dva nejpoužívanější léky droperidol a haloperidol. Tyto léky vyvolávají sedativní účinek typický pro psychotropní léky („hlavní“ trankvilizéry) a jsou výrazně silnější než neuroleptika ze skupiny fenothiazinů.

Při parenterálním podání se účinek léku rozvíjí rychle a umožňuje zastavit akutní duševní vzrušení jakékoli povahy. Mechanismus trankvilizačního účinku butyrofenonů byl málo prozkoumán. Obecně se obraz sedativního účinku butyrofenonů, a to jak z hlediska lokalizace v centrálním nervovém systému, tak i zvenčí, podobá účinku fenothiazinů - nastává stav úplného klidu, motorická aktivita svalů chybí, ale jejich tonus se zvyšuje v důsledku blokády inhibičních účinků extrapyramidového systému. Proto rodící ženy nepociťují pokles síly tlačení ve druhé době porodní. Ve srovnání s fenothiaziny mají tyto látky relativně slabý periferní α-adrenolytický účinek a jejich použití nepředstavuje hrozbu prudkého poklesu arteriálního tlaku. Mírná hypotenze se vyskytuje pouze u osob se sníženým objemem cirkulující krve.

Vzhledem k centrální inhibici vegetativních reflexů a slabému α-adrenolytickému účinku na periferii butyrofenony potlačují nadměrné cévní reakce na bolest, mají protišokový účinek se zvláště výraznou schopností zesilovat účinek narkotik a analgetik při úlevě od bolesti. Léky mají výrazný antiemetický účinek, 50krát silnější než účinek aminazinu; droperidol má stimulační účinek na dýchací centrum.

Droperidol narušuje vedení impulsů v thalamohypothalamu a retikulární formaci v důsledku α-adrenergní blokády a urychlení inaktivace katecholaminů. Může kompetitivně zachycovat GABA receptory, čímž trvale narušuje propustnost membrán receptorů a vedení impulsů do centrálního aparátu mozku.

Léky jsou málo toxické, nedepresují dýchání a kardiovaskulární systém. Droperidol však způsobuje mírnou adrenergní blokádu, která postihuje především a-adrenergní receptory, takže tento účinek je základem hemodynamických účinků: vazodilatace, snížení periferního odporu a mírné arteriální hypotenze.

Po intravenózním podání v dávce 0,5 mg/kg se maximální účinek dostaví po 20 minutách a trvá až 3 hodiny, a po intramuskulárním podání po 30-40 minutách až 8 hodin. Léčivo se rozkládá převážně v játrech a část (až 10 %) se vylučuje v nezměněné formě ledvinami.

Dávkování léku během porodu je droperidol - 5-10 mg (2-4 ml) v kombinaci s fentanylem 0,1-0,2 (2-4 ml) intramuskulárně v jedné stříkačce. Průměrná jednorázová dávka droperidolu je 0,1-0,15 mg/kg tělesné hmotnosti matky, fentanylu - 0,001-0,003 mg/kg.

Při volbě dávek droperidolu je třeba se řídit stavem rodící ženy: při bolestivých kontrakcích, ale bez výrazného psychomotorického neklidu, lze dávku droperidolu snížit na 0,1 mg/kg tělesné hmotnosti. V případě významného psychomotorického neklidu a zvýšení krevního tlaku na 150/90-160/90 mm Hg je třeba dávku droperidolu zvýšit na 0,15 mg/kg.

Je nutné vzít v úvahu, že nejtypičtější komplikací je rozvoj středně těžké arteriální hypotenze v důsledku adrenergního blokujícího účinku. V porodnické praxi tuto vlastnost droperidolu úspěšně využíváme u rodících žen s vysokým arteriálním tlakem. Hlavním faktorem predisponujícím k těžké hypotenzi pod vlivem droperidolu je nekompenzovaná krevní ztráta. Relativně vzácnou, ale velmi specifickou komplikací při zavedení droperidolu je hyperkineticko-hypertonický syndrom (Kulenkampfův-Tarnowův syndrom). Frekvence této komplikace se podle různých autorů pohybuje mezi 0,3 a 10 %.

Neurologické příznaky, které se rozvíjejí během užívání neuroleptik, jsou spojeny především s extrapyramidovým systémem. Klinicky nejvýraznější jsou tonické křeče svalů očních bulv, obličeje, orbicularis oris, měkkého patra, jazyka a krku. Při křečovitém vyplazení jazyka dochází k jeho otoku a cyanóze. Motorické komplikace jsou často doprovázeny závažnými vegetativními poruchami způsobenými reakcemi diencefalonu: bledost nebo zarudnutí, nadměrné pocení, tachykardie, zvýšený arteriální tlak. Patogeneze křečových stavů po zavedení droperidolu je složitá a není zcela jasná. Předpokládá se, že neurologické komplikace pozorované po zavedení droperidolu jsou výsledkem komplexních poruch cholinergních a adrenergních reakcí v retikulární formaci mozkového kmene.

Léčbu neurologických komplikací způsobených droperidolem se doporučuje zahájit podáním atropinu. Pokud nedojde k žádnému účinku, lze použít látky stimulující adrenergní struktury. Dobré výsledky dávají cyklodol nebo jeho analogy - artan, romparkin, beta-blokátory (obzidan, inderal), seduxen. Rychlá úleva od extrapyramidových poruch je pozorována po intravenózním podání kofeinu. Barbituráty (hexenal, thiopental sodný) jsou účinné u závažných poruch.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]