Tortikolis u novorozence: rigidní, svalová, vrozená, neurogenní

Torticollis u novorozence je abnormální poloha hlavy dítěte, která je doprovázena změnou polohy hlavy a zakřivením krčních svalů. Tato patologie se vyskytuje u chlapců i dívek stejně často a může mít různý stupeň závažnosti. Vzhledem k důsledkům patologie je však včasná diagnóza a léčba velmi důležitá pro prevenci komplikací.

[ 1 ]

Epidemiologie

Statistiky torticollis ukazují na široký výskyt tohoto problému mezi vrozenými patologií pohybového aparátu. Torticollis se řadí na třetí místo po ostatních patologiích svalové soustavy. Více než 75 % případů je vrozených, což naznačuje možnost včasné diagnózy. Více než 89 % případů torticollis lze úspěšně léčit bez následků do prvního roku života dítěte.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příčiny tortikolis u novorozence

V první řadě je třeba říci, že torticollis může být vrozená nebo získaná. U novorozenců je torticollis častěji vrozená. Vrozená torticollis je častěji svalová, což vzniká v důsledku zapojení krčních svalů do procesu.

Za jednu z nejčastějších příčin torticollis u novorozence se považuje porodní poranění nebo chirurgický zákrok, který vede k poškození sternocleidomastoidního svalu. Může se jednat o jednoduché porodní poranění nebo o vakuovou extrakci, která způsobí poranění tohoto svalu s tvorbou hematomu. Následně se v místě hematomu může vytvořit jizva pojivové tkáně, která naruší normální funkci tohoto svalu. Dnes je to považováno za nejčastější příčinu této patologie. Příčiny torticollis však mohou být zcela odlišné, kdy je funkce svalu narušena již v děloze. Při vzniku takové torticollis hraje hlavní roli vrozená nedostatečná vývojová schopnost svalové tkáně sternocleidomastoidního svalu v důsledku řady vnějších a vnitřních faktorů:

1. toxikóza těhotenství je rizikovým faktorem pro rozvoj různých patologií, včetně těch spojených s vývojem svalové soustavy;
2. nefropatie může způsobit metabolické poruchy přes placentu dítěte s toxickým účinkem těchto metabolických produktů na tkáně a orgány dítěte;
3. infekční onemocnění matky (angína, chřipka, zarděnky, revmatismus) - bakterie a viry mohou způsobit přímé poškození svalů nebo orgánů dítěte, což vede k takové patologii;
4. avitaminóza snižuje aktivitu svalových buněk a jejich normální dělení, což může vést k nahrazení svalových vláken pojivovou tkání;
5. záření, vibrace, hypotermie – mohou způsobit jakékoli nitroděložní poškození;
6. dědičnost (často kombinovaná s vrozenou dislokací kyčle, koňskou nohou a dalšími vrozenými vývojovými anomáliemi). Riziko vzniku torticollis u dětí, jejichž rodiče měli v dětství podobný problém, je mnohem vyšší než u dětí bez torticollis.

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory pro rozvoj torticollis mohou patřit následující:

1. patologie těhotenství v raných stádiích, která ovlivňuje vývoj orgánů a tkání dítěte;
2. slabost porodní činnosti s potřebou aktivní porodní taktiky a použití kleští nebo jiných invazivních metod;
3. porodní poranění u novorozenců;
4. přítomnost dalších kostních anomálií u novorozence - dysplazie, koňská noha.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneze

Patogeneze vzniku změn v torticollis je celkem vysvětlitelná. U vrozené torticollis dochází k nedostatečnému vývoji svalů celé poloviny krku, ale největší změny jsou lokalizovány ve sternocleidomastoidním svalu.

Histologické studie prokázaly přítomnost degenerace pojivové tkáně svalových vláken, zúžení lumen tepen a snížení množství glykogenu a glykosaminoglykanů. To vše naznačuje poškození svalu, ke kterému došlo během jeho formování, když bylo dítě v děloze. To znamená, že příčinou takové torticollis může být jakýkoli z vnějších nebo vnitřních faktorů. Trauma nedostatečně vyvinutého a hustého svalu během porodu přispívá k výskytu hematomu a traumatického edému ve svalu. Takový hematom se sám od sebe nevyřeší a na jeho místě se nejčastěji tvoří jizva pojivové tkáně. K tomuto procesu dochází po porodu a s největší pravděpodobností je příčinou těchto změn právě porodní poranění. Nesprávná poloha sternokleidomastoideálního svalu začíná na bázi lebky u mastoidního výběžku.

Tento sval má dvě nohy z klíční kosti (klavikulární části) a jednu ze hrudní kosti (sterna). V důsledku zkrácení sternokleidomastoidního svalu, poruch jeho anatomické struktury, se zkracuje a tím táhne všechny svaly obličejové lebky dítěte. Ve třetím týdnu po narození se na úrovni střední třetiny sternokleidomastoidního svalu objevuje hustoelastický útvar různé velikosti bez známek zánětu tkáně nad zhutněním. Poloha hlavy může být správná nebo poněkud vynucená v důsledku zkrácení sternokleidomastoidního svalu.
Tato forma torticollis s přítomností omezeného zhutnění na úrovni střední třetiny sternokleidomastoidního svalu se vyskytuje poměrně často. Někdy se vrozená torticollis vyskytuje bez lokálního zhutnění sternokleidomastoidního svalu. Takové zhutnění může být nediagnostikované nebo mírně vyjádřené a nehmatné přes kůži. V přítomnosti lokálního zhutnění sternokleidomastoidního svalu dosahuje maximální velikosti a hustoty v 6. týdnu po narození. Poté se zhutnění postupně zmenšuje, beze stopy vymizí a degeneruje do pojivové tkáně. To určuje celý klinický obraz torticollis.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomy tortikolis u novorozence

Příznaky torticollis u novorozence se mohou objevit ihned po narození, pokud je patologie vrozená. První příznaky se mohou objevit i do tří týdnů po narození dítěte. Někdy lékař ne vždy dokáže vidět příznaky torticollis u novorozence, a proto může být první osobou, která si klinického obrazu této patologie všimne, matka. Nejviditelnějším příznakem je naklonění hlavy dítěte na bolavou stranu. A proto pravostranná nebo levostranná torticollis u novorozenců povede k naklonění hlavy na jednu nebo druhou stranu. Vzhledem k tomu, že krk novorozenců je poměrně krátký a tento příznak není vždy patrný, můžete si všimnout, že dítě při ležení vždy otáčí hlavu na stranu. Zároveň jeho oči a ušní lalůčky nejsou ve stejné úrovni. To mohou být první příznaky torticollis u dítěte. Postupem času lze pozorovat asymetrii obličeje dítěte a svaly na jedné straně mohou být napjaté. U novorozence, který má poměrně velké tváře, je to snadno viditelné.

Matka si při koupání dítěte často může všimnout příznaku zhutnění postiženého svalu. Může se stát, že když matka dítěti masíruje, může si všimnout, že jeden sval je napjatý nebo o něco kratší než druhý. To může být jeden z příznaků, který vyžaduje další diagnostiku.

Vrozená torticollis u novorozenců je také reprezentována dalšími onemocněními - jedná se o Klippel-Feilův syndrom, Sprengelovu chorobu a také krční žebra. Všechny tyto typy torticollis jsou vrozené, objevují se v prvním měsíci života a vyznačují se zakřivením krku.

Klippel-Feilův syndrom je vrozená dědičná porucha s autozomálně dominantním typem dědičnosti. Mezi klasické projevy tohoto onemocnění patří:

1. krátký krk u dítěte, který si lze poměrně snadno všimnout právě kvůli stupni závažnosti tohoto příznaku - brada se totiž někdy může dokonce dotýkat linie ramen;
2. linie vlasů vzadu je velmi nízká;
3. při otáčení hlavy je výrazné omezení otáčení do strany.

Zkrácení krku se obvykle zjistí již při narození, což přímo naznačuje diagnózu torticollis. Někdy si však tohoto příznaku nelze všimnout a jak dítě roste, je viditelné, jak se mění celá jeho kostra. Zároveň se zkracuje hrudník a rozšiřuje se spodní otvor. Ramena jsou v různých úrovních a lopatky jsou velmi malé. Děti nemohou otáčet hlavou, takže na jakékoli podněty reagují pouze otáčením očí. S věkem si pak matka může všimnout dalším příznakem, který si dítě může všimnout, že si nedrží hlavu, když by to dělat mělo.

Sprengelova choroba je vrozené vysoké postavení lopatky. Patologie se vyskytuje sporadicky v důsledku opožděného vývoje lopatky a jejího snížení ve 3. až 4. týdnu embryonálního vývoje. Je charakterizována následujícími hlavními příznaky:

1. Výrazná asymetrie kontur krku (na straně, kde je lopatka vysoko, je kontura krku zploštělá).
2. Omezený pohyb v krční páteři a v ramenním kloubu na postižené straně.
3. Vysoká poloha lopatky (6-12 cm výše než protější lopatka).
4. Zmenšení velikosti lopatky.
5. Rotace lopatky kolem sagitální osy.
6. Atrofie svalů ramenního pletence a ramene na postižené straně.
7. Snížená pohyblivost lopatky, zejména při srůstu kostí.

Všechny tyto příznaky vznikají právě kvůli malé velikosti lopatky, takže torticollis je považován za sekundární příznak.

Získaná torticollis u novorozenců se vyvíjí po narození. Může být způsobena bakteriální infekcí nebo onemocněním jiných orgánů. A proto existují různé typy torticollis:

1. Myogenní (v důsledku poškození svalu). Může k němu dojít při zánětu sternocleidomastoidního svalu, nádoru tohoto svalu.
2. Kost - vyvíjí se s vrozenými zlomeninami nebo dislokacemi obratlů, stejně jako s křivicí, spondyloartritidou.
3. Neurogenní (s patologií nervového systému). U dětí s vrozenou infantilní obrnou se zhoršenou inervací svalů a jejich paralýzou nebo parézou.
4. Desmo-dermatogenní (s patologií kůže a vazivového aparátu). Tento typ torticollis se může vyvinout s velkými kožními jizvami, které mohou stahovat svaly, stejně jako s očním onemocněním, jako kompenzační mechanismus.

Nejčastějším typem získané torticollis, který se může vyskytnout u novorozenců, je tzv. Griselova choroba. Je charakterizována výskytem zakřivení krku na pozadí zánětlivých procesů mezi krčními obratli I-II.

Příčinou takové torticollis jsou zánětlivé procesy nosohltanu a uší. U novorozenců může dlouhodobý nediagnostikovaný zánět středního ucha rychle vést k retrofaryngeálnímu abscesu, který vede ke kontraktuře svalů v blízkosti krční páteře. Zpočátku se u dítěte zvyšuje tělesná teplota, což naznačuje akutní zánětlivé onemocnění nosohltanu nebo ucha. Sternocleidomastoideální sval na straně torticollis není napjatý, není zkrácený. Poté dítě nakloní hlavu na jednu stranu, což si lze všimnout až po projevení příznaků hypertermie.

Polohová torticollis u novorozenců je považována za jednu z nejjednodušších variant onemocnění. Vyvíjí se během prvního měsíce života, kdy dítě v postýlce leží nesprávně. To může vést k tomu, že svaly na jedné straně mohou být napjaté a na druhé naopak uvolněné. K tomu dochází, pokud dítě nesprávně spí nebo se neustále otáčí na zvuk nebo světlo a leží v této poloze. Když dítě již začíná držet hlavičku, pak jsou svaly na jedné straně více vyvinuté, a proto je krk zakřivený tímto směrem.

Komplikace a důsledky

Jaké je nebezpečí torticollis u novorozenců? Pokud se jedná o poziční torticollis, pak se během léčby nepozorují žádné komplikace. V případě vrozených typů torticollis však mohou být následky velmi závažné:

1. sekundární změny kostí a svalů při absenci dlouhodobé léčby;
2. kompenzační skolióza;
3. oslabení plicní ventilace s výraznými změnami v kosterním systému a narušením anatomie dýchacích cest;
4. potíže s dýcháním a polykáním;
5. neurologické příznaky (paréza, paralýza, poruchy citlivosti).

Ale vzhledem k nejnepříjemnější komplikaci – kosmetické vadě, kterou je tím obtížnější napravit, čím více času uplynulo od jejího zjištění, je diagnóza a včasná korekce velmi důležitá.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika tortikolis u novorozence

Vrozená torticollis by měla být diagnostikována v porodnici neonatologem. Pokud se svalová torticollis začne projevovat ve třetím týdnu života dítěte, je velmi důležité si jí v tomto období všimnout.

Pro diagnostiku je nutné vzít v úvahu, že v případě patologického porodu s nesprávnou polohou plodu, zejména při předložení pánevním, zlomeninách klíční kosti, porodnické brachioplexitidě, a to i při absenci známek torticollis v raných stádiích, nelze tuto diagnózu v budoucnu vyloučit. Charakteristickým diagnostickým znakem je, že ve 3. týdnu po porodu se na úrovni střední třetiny sternocleidomastoideálního svalu objeví hustoelastický útvar různé velikosti bez známek zánětu měkkých tkání nad zhutněním. Při lokálním zhutnění sternocleidomastoideálního svalu dosahuje maximální velikosti a hustoty v 6. týdnu po porodu. Poté se zhutnění postupně zmenšuje, beze stopy se rozpouští a degeneruje do pojivové tkáně.
Velkou skupinu symptomů tvoří znaky, které jsou viditelné při jednoduchém vyšetření.

Dítě má poněkud neobvyklou polohu hlavy: hlava je nakloněna na postiženou stranu a je obtížné ji otočit na zdravou stranu. Obličej je také nakloněný a svaly obličeje mohou být napjaté. Při vyšetření je zaznamenáno asymetrické uspořádání ramen - na postižené straně jsou ramena výše než na zdravé straně. Často dochází ke změně kontur krku - na straně torticollis je kontura krku špičatá, na zdravé straně - plochá.

Také se určují různé stupně asymetrie obličeje. V důsledku růstu lebky se vertikální velikost obličeje zmenšuje a horizontální velikost se zvětšuje. Trakce sternocleidomastoidního svalu deformuje mastoidní výběžek; nosní přepážka a zvukovod jsou zakřivené, horní a dolní čelist a dutiny jsou deformovány. Také v důsledku torticollis dochází ke kompenzačnímu zakřivení téměř všech částí páteře. Zpočátku je tedy krční oblast zakřivena ve směru opačném k torticollis. Zakřivení jsou zpočátku kompenzačního charakteru, ale časem se vyvíjí skolióza.
Při palpaci sternocleidomastoidního svalu je prudce zkrácený, napjatý, ale bez známek zánětu (edém, lokální a celkové zvýšení teploty, bolestivost, krevní změny). Srovnávací palpace obou sternocleidomastoidních svalů (na straně torticollis a na zdravé straně) je povinná.

Pro přesnější diagnózu se provádí metrické měření.

Při měření délky sternocleidomastoidního svalu na straně torticollis krejčovským metrem lze určit jeho zkrácení různé velikosti. Délka sternocleidomastoidního svalu se měří od báze mastoidního výběžku k místu úponu jedné z částí sternocleidomastoidního svalu. Rozdíl v metrických datech zdravého a nemocného sternocleidomastoidního svalu na straně torticollis je velikost zkrácení tohoto svalu. Měření úhlu hlavy ve frontální rovině také udává velikost torticollis. Rozlišují se tři stupně torticollis:

1. Silné zkrácení sternocleidomastoidního svalu - až 2 cm, úhel sklonu hlavy - až 5-8;
2. Arteriální zkrácení sternokleidomastoidního svalu - až 3 cm, úhel sklonu hlavy - až 12;
3. Silné zkrácení sternocleidomastoidního svalu - více než 3 cm, úhel sklonu hlavy - více než 12.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika různých typů torticollis by měla být prováděna s jinými dědičnými onemocněními, která mají podobné příznaky.

Turnerův-Šereševského syndrom je jednou z chromozomálních patologií, které jsou doprovázeny příznaky torticollis. Kromě toho se vyznačuje následujícími hlavními příznaky:

1. přítomnost kožních záhybů po stranách krku;
2. nízký nebo zakrslý proporcionální růst;
3. různé formy deformace hrudníku;
4. hluchota, katarakta;
5. exoftalmus, pigmentová degenerace sítnice;
6. aortální stenóza, defekt ventrikulárního septa.

Pro diferenciální diagnostiku torticollis a různých vrozených onemocnění je často nutná konzultace s genetikem.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Léčba tortikolis u novorozence

Přístup k léčbě torticollis závisí na délce trvání onemocnění a stupni projevu změn. Léčba svalové torticollis u novorozence může být konzervativní a chirurgická. Konzervativní léčba spočívá ve využití cvičení, fyzioterapie a masáží.

Masáž pro torticollis u novorozenců lze považovat za jednu z prvních fází rehabilitace a za velmi účinnou metodu léčby. Jak masírovat novorozence s torticollis? Technika masáže může být následující:

Dítě leží tváří vzhůru na stole a matka mu drží ramena na místě.

• První cvičení. Hladění bolavého sternocleidomastoideálního svalu (zároveň by měla být hlava lehkými pohyby zakloněna dozadu).
• Druhé cvičení. Prsty masírujte postižený sval v příčném směru.
• Třetí cvičení. Sval na postižené straně se masíruje, jako by se roztahovala jeho vlákna, prsty se postupně pohybují po celém krku.
• Cvičení 4. Masáž obličeje a suprahabiální oblasti, která zabraňuje sekundárním změnám v obličejových svalech.
• Páté cvičení. Jedna ruka je umístěna na ramenním kloubu, druhá - v oblasti dolní čelisti. Pomalými masážními pohyby se snaží naklonit hlavu opačným směrem.
• Cvičení 6. Hlavička dítěte se uchopí rukou a obličej se plynule otočí směrem k torticollis, k postiženému sternocleidomastoideu. Délka masáže a počet pohybů se postupně zvyšují z 5 na 30 denně.

Cvičení pro torticollis u novorozenců by měla doplňovat masáž a po několika lekcích je matka může provádět samostatně.

Torticollis bandáž hraje hlavní roli v dalším upevnění výsledků, protože koriguje a udržuje výsledky dosažené masáží. Pro hyperkorekci polohy krku lze použít ortopedický polštář a ortopedický límec pro novorozence s torticollis. U dětí do 6 měsíců lze hlavu fixovat vatově-gázovým "koblihem", čepičkou. Široce se používá i Shantzův límec pro novorozence s torticollis. V tomto případě je výška límce na zdravé straně o 1-2 centimetry menší.

Chirurgická léčba může být provedena, pokud jsou konzervativní metody u dětí mladších dvou let neúčinné. Existují i další indikace k chirurgickému zákroku:

1. Vynucená poloha hlavy.
2. Negativní výsledky aktivních a pasivních testů.
3. Kompenzační změny v lebce a páteři.
4. Prudké zkrácení a ztluštění sternocleidomastoidního svalu.

Operace se provádí u dětí starších dvou let. Technika chirurgického zákroku spočívá v preparaci postiženého svalu. Po zašití rány se v poloze hyperkorekce hlavy aplikuje vatový gázový obvaz. To umožňuje svalu vytvořit jizvu z pojivové tkáně již při správné poloze krku a hlavy. Po odstranění stehů (7-8 dní) se aplikuje torakokraniální sádrový obvaz v poloze hyperkorekce, tj. hlava by měla být nakloněna na stranu opačnou k operované oblasti, vrácena na stranu operační rány. Fixace sádrovým obvazem pokračuje 5-6 týdnů. Poté se sádrový obvaz odstraní a nasadí se límec typu Shantz, který se nosí 6 měsíců.

Prevence

Prevence vrozené torticollis spočívá v následujících opatřeních:

1. Prevence těhotenských patologií (toxikóza, nefropatie, anémie těhotných žen, nedostatek vitamínů, infekční onemocnění).
2. Prevence porodního traumatu.
3. Zvláštní péče o rizikové děti (velký plod; poloha plodu koncem pánevním; příčná poloha plodu; obtížný porod; zlomenina klíční kosti v porodnictví; brachioplexitida v porodnictví).
4. Včasná diagnostika patologie.
5. Fáze vyšetření dětí (porodnice, klinika, mateřská škola, škola).
6. Postupná, etapová léčba pacienta od okamžiku diagnózy až do období dokončení růstu.

[ 26 ]

Předpověď

Prognóza úplného uzdravení dítěte je při včasné léčebné taktice často příznivá. Pokud není možné problém odstranit konzervativními metodami, pak
je kosmetický efekt chirurgické léčby také často příznivý. Sekundární degenerativní změny páteře někdy způsobují závažné neurologické poruchy. Proto je důležitá včasná diagnóza a komplexní léčba.

Torticollis u novorozence, když se její příznaky objevují v tomto období, je častěji svalová. Po masážích a cvičebních kurzech ji lze korigovat a dítě může žít plnohodnotný život. Důležité je pouze včas zahájit léčbu a rozlišovat mezi různými typy torticollis pro správnou léčbu. V tomto případě je prognóza uzdravení příznivá.

[ 27 ]