Intestinální obstrukce u kojenců: znaky, léčba

Intestinální obstrukce u novorozenců je akutní chirurgická patologie, která má předčasně mnoho komplikací. Existují různé typy této nemoci, ale jejich příznaky jsou podobné, což nám umožňuje předem podezření na problém i v primární fázi. Proto by měli rodiče vědět o symptomech a projevech patologie, aby mohli hledat pomoc včas.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologie

Statistiky šíření naznačují, že střevní obstrukce je běžným onemocněním - přibližně 10% ve struktuře akutních onemocnění břišní dutiny je právě tato patologie. U 0,1 - 1,6% komplikuje průběh pooperační periody u pacientů s dětmi, kteří podstoupili břišní chirurgii v novorozeneckém období. Patologie je častější u chlapců. Míra úmrtnosti v této patologii se pohybuje od 5 do 30% a silně závisí na těhotenství a věku novorozence. Pokud je akutní střevní obstrukce v časném pooperačním období 16,2 - 60,3% a závisí na včasné diagnóze, načasování chirurgické léčby.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Příčiny střevní obstrukce u novorozenců

Intestinální obstrukce je syndrom, který komplikuje průběh mnoha nemocí a stavů. Patofyziologická vazba je porušením pohybu chřipky podél trávicího kanálu, což zcela nebo částečně narušuje motorickou funkci střeva. Důvodem může být velmi mnoho, ale je to narušení normální funkce střev a je jedním z nejdůležitějších faktorů.

Chcete-li porozumět všem příčinám vzniku obstrukce, musíte znát některé typy této patologie. Existuje uškrcení, obturační, spastická a paralytická obstrukce. Podle toho a sdílet různé důvody.

Obstrukční obstrukce nastává v důsledku koprostázy nebo střevních nádorů, což je mnohem méně časté u novorozenců. Příčinou koprostázy je vrozená choroba Hirschsprung, stenóza tlustého střeva, která je doprovázena střevní atonií. Tím je obtížné snížit motilitu střev od narození dítěte. To vede k tomu, že tyto děti trpí zácpou a z stolice se tvoří koproly (malé výkaly). Takové koprolity mohou zcela uzavřít lumen střevní trubice a způsobit střevní obstrukci.

Strangulační střevní obstrukce se rozvíjí na pozadí Meckelova divertikulu, vnitřních kýly, zejména klinicky významných kýly bránice. Takové patologické stavy často vedou ke zvýšené motorické aktivitě střeva a zvláště u novorozenců velmi pohyblivou mezenterii střeva. To snadno vede ke zúžení střevní stěny a existuje nějaká vnější vnější uškrcení.

Nejčastějšími příčinami střevní obstrukce u novorozenců jsou nemoci jiných orgánů. Podléhají tzv. Paralytické obstrukci. Důvody mohou být následující:

• léky, zejména omamné látky, které ovlivňují svalovou stěnu střeva;
• infekce břišní dutiny oslabuje nejen motorické dovednosti, ale také další funkce střeva;
• Mesenterická ischémie na pozadí vrozených abnormalit vaskulárních aortálních nebo mezenterických artérií;
• komplikace operací břicha;
• onemocnění ledvin a orgánů hrudní dutiny;
• metabolické poruchy (hypokalemie);
• nekrotizující enterokolitidu u novorozenců;

Často taková obstrukce vzniká na pozadí narození poranění, funkční nezralost trávicího traktu, pneumonie, sepse, s peritonitidou. Tyto patologie způsobují reakci vnitřních orgánů ve formě centralizace krevního oběhu, což způsobuje ischemii střevní stěny. Také narušena v pozadí intoxikace peristaltiky, zvláště u novorozenců na pozadí nezralosti mechanismů koordinace této funkce. To vede k intestinální parezi a vzniku obstrukce v budoucnu.

Samostatně izolovaná intususcepce, protože s touto verzí obstrukce existují prvky obturation a strangulation. Invaginace je zvláštní typ získané obstrukce u malých dětí, jehož podstatou je, že proximální segment střeva se klíčí do distálního segmentu. V budoucnu dochází k narušení přívodu krve do střeva, což vede k jeho nekróze.

Příčinou intususcepce může být lymfadenopatie jako výsledek bakteriálního nebo parazitického onemocnění. Mechanismus invaginace u kojenců je vysvětlen diskoordinací peristaltiky, která je způsobena nerovnoměrným vývojem podélné a kruhové svaloviny střeva.

Existuje tenkostěnová intususcepce, ileocekální vzhled (90%), velmi zřídka intususcepce tlustého střeva (1-3%). V oblasti, kde přišel intususcepce, vzniká nádorovitá forma, která se skládá ze tří vrstev střevní stěny: vnější, do které je vložen invaginát, střední a vnitřní. Mezi stěnami invaginátu se zachycuje mezerník střeva. Ze stupně ztuhnutí závisí klinický průběh onemocnění - s nepatrným porušením, převládají symptomy obturacního procesu, onemocnění probíhá snadno, nedochází k nekróze střev. V případech závažného porušení převládají známky uškrcení intestinální obstrukce, rychle se objevují krvavé výkaly a nekróza invaginátu. Ileocekální intussuscepce probíhá mnohem snadněji než tenkostěnný trakt. Po fázi žilního kongesce zpravidla vzrůstá otok a dochází ke stagnaci krvácení, v břišní dutině se objevuje krvavý výtok. V souvislosti s postupným narušením přívodu krve dochází k nekróze invaginátu.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Rizikové faktory

Vzhledem ke všem příčinám obstrukce je možné identifikovat rizikové faktory pro tuto patologii:

• nízká porodní hmotnost a nezralost střeva v důsledku toho;
• porodní poranění;
• abnormality rozvoje střev;
• závažné infekční onemocnění střev a dalších orgánů, sepse.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Patogeneze

Patogeneze změn v obstrukci nezávisí na typu, ale závisí na lokálním zastavení pohybu jídla střevem. To způsobuje další změny, které jsou základem vývoje symptomů.

V oblasti patologického zdroje ve střevě je narušena celistvost a propustnost krevních cév a peritonea, které zajišťují ultrafiltraci plazmy a tkáňové tekutiny. To vede k tomu, že z cévního lůžka a peritoneu se plazmatické proteiny, které obsahují neúčinné složky koagulačního systému, dostávají do břišní dutiny. Tyto látky při styku s poškozeným peritoneem a tkáněmi břišních orgánů se aktivují, dochází k kaskádní koagulační reakci, která vede k ukládání fibrinu na povrch břišních orgánů. To usnadňuje tkáňové koagulační faktory obsažené v buňkách tkání orgánů břišní dutiny a peritoneálního mezotelu. Fibrin, který spadl na povrch břišních orgánů, má adhezivní vlastnosti a fixuje sousední orgány. To vede k tomu, že na místě, kde se potravina zastavila, je ještě více lepení vrstev střeva, stejně jako mezenterie. Toto zcela narušuje pohyb chřipky a je hlavním mechanismem patogeneze střevní obstrukce u novorozence.

[31], [32]

Symptomy střevní obstrukce u novorozenců

Symptomy střevní obstrukce u novorozenců nezávisí na druhu, protože patogenetické vlastnosti cesty patologie nemají žádné zvláštní rozdíly. Stádia vývoje poruch střevní obstrukce se postupně rozšiřují z cirkulačních poruch určité části střeva na nekrózu. Vzhledem k tomu, že novorozená stěna střeva je velmi tenká, pak se doba vývoje příznaků snižuje. Když nastane nekróza střeva, celý proces končí peritonitidou.

První známky akutní intestinální obstrukce začínají náhle a jsou charakterizovány velkým polymorfizmem klinických projevů. Tento proces rychle vede k těžké intoxikaci, změnám v homeostáze, způsobuje různé komplikace patologického procesu a zhoršuje stav pacienta.

Klasický klinický obraz střevní obstrukce u novorozence je charakterizován náhlým nástupem na pozadí úplného zdraví. Postupně dochází k bolesti ve střevě, která je charakterizována záchvaty úzkosti u novorozenců s postupným přidáním toxikózy.

Zvracení je jedním z povinných příznaků této nemoci u novorozenců. Při obtížích s vysokým střevem se zvracení objeví v první den života po narození. V závislosti na stupni poškození se povaha zvracení může lišit.

Takže v podmínkách úplné obstrukce budou mít zvuková masy vzhled sušeného mléka bez žluči nečistot. Pokud je proces lokalizován o něco nižší na úrovni distálních částí tenkého střeva, pak zvracení bude trávené mléko.

Povaha výkalů novorozence se také liší. Při vysoké obstrukci se téměř normální mekonium odliší, počet a barva normální. Pokud je proces obstrukce mírně nižší, pak mekonium není lakované prakticky. Mohlo by dojít také k krvavému vylučování z konečníku nebo krevních žil ve stolici dítěte.

Celkový stav novorozence od nástupu onemocnění je uspokojivý, ale rychle

Progrese exsikózy a hypotrofie na pozadí opakovaného zvracení a průjem. Objevuje se suchá kůže, zrak, fontanelle, pokles tkáňového turgoru. Později je zaznamenáno nadvádění epigastria, které po zvracení klesá.

Klinický obraz paralytické obstrukce střeva je charakterizován prudkým otokem břicha, intoxikačními jevy, stolicí a zadržením plynu. Vzhledem k tomu, že paralytické zaměření je širší než u jiných typů obstrukce, je otok břicha dítěte silně vysloven. To může narušit proces dýchání, což je zase předpokladem pro vznik hypoxie a hypostatické pneumonie.

Teplota těla se často nezvyšuje, účinky intoxikace jsou často doprovázeny dehydratací a elektrolytovými poruchami.

Vrozená obstrukce střeva u novorozence má stejné projevy, ale objevují se okamžitě po narození dítěte. Zvracení, porušování stažení mekonia, nadýmání - všechny tyto příznaky se projeví během několika hodin po narození.

Částečná obstrukce střeva u novorozence je charakterizována poruchami, u kterých je střevní dutina pouze polovina uzavřena. Proto se příznaky projevují méně akutní a musí být pečlivě diferencovány s funkčními poruchami u novorozenců.

[33], [34]

Komplikace a důsledky

Důsledky a komplikace střevní obstrukce mohou být velmi závažné. Vzhledem k nekróze střev při absenci včasné léčby je jedním z nejčastějších důsledků peritonitida. Při chirurgické léčbě se mohou vyskytnout vzdálenější následky. V tomto případě se často vytvářejí husté hroty, které mohou později vést k opakovaným překážkám. Trvalé funkční poruchy střev u dětí v budoucnu - to je jeden z častých důsledků přenesené střevní obstrukce. V přítomnosti novorozenců s obstrukcí jiných souběžných patologií se zvyšuje riziko úmrtí včetně smrtelných komplikací.

[35], [36], [37], [38], [39], [40]

Diagnostika střevní obstrukce u novorozenců

Diagnóza střevní obstrukce u novorozenců musí být nezbytně založena na důkladném vyšetření dítěte. Koneckonců, zvracení a poruchy stolice jsou nespecifické příznaky, které jsou charakteristické nejen střevní obstrukcí.

Je třeba vyšetřit břicho novorozence s podezřením na patologii střev.

Při intususcepci na pozadí střevních projevů existují další lokální příznaky. Hmatatelná tvorba konzistence testátu, která při lisování může měnit svou polohu. Při paralytické obstrukci vypadá břicho ostře vyfukovaná a měkká palpace. Během perkuse se zjistí vysoká tympanitida, auskulturní - peristaltické zvuky nejsou naslouchány. Normální proces motoru je přerušený, takže není detekován šum.

Analýzy, které jsou nezbytné pro diagnózu obstrukce, nejsou specifické, proto se počáteční stadia omezují pouze na obecné analýzy.

Instrumentální diagnostika je hlavní a prioritní metodou pro potvrzení diagnózy obstrukce. Rentgenové vyšetření umožňuje stanovit úroveň obstrukce a stupně, protože nad úrovní obstrukce dochází k akumulaci plynů a potravin, a pod nimi nejsou žádné známky normálních motorických dovedností. Rentgenové vyšetření pomáhá ověřit změny charakteristické pro obstrukci vysokého střeva: výraznou akumulaci vzduchu v horním střevě a stanovení hladiny tekutiny pod těmito plyny. Smyčky střeva jsou uspořádány tak, že vytvářejí "arkády", které vypadají jako girlandy naplněné polovičním vzduchem a polotekutou. Normální střevo má jasné rozložení a umístění smyček.

[41], [42], [43], [44], [45], [46]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza by měla být provedena s vrozenými abnormalitami střev, atrezií jícnu, pylorní stenózou. Všechny tyto patologie jsou symptomaticky velmi podobné, ale s důkladným vyšetřením můžete určit diagnózu.

Léčba střevní obstrukce u novorozenců

Pokud je podezření na střevní obstrukci, je léčba dítěte v nemocnici povinná. Proto je-li opakované zvracení, porucha stolice, je nutné hospitalizovat novorozence, pokud byl doma předtím. Pokud novorozence bezprostředně po porodu zahajují podobné problémy, je nutné se obrátit na lékaře.

Během prvních 1,5-2 hodin po hospitalizaci dítěte v nemocnici se provádí komplexní konzervativní terapie. Tato léčba má diferenciální diagnostický význam a může být v přírodě předoperační příprava.

Terapie je zaměřena na prevenci komplikací spojených s bolestivým šokem, na korekci homeostázy a současně je pokusem o eliminaci intestinální obstrukce pomocí neoperačních metod.

1. Opatření zaměřená na boj proti břišní šok bolesti, zahrnují: vodivý neyroleptanalgezii (droperidol, fentanyl), perirenálního Novocaine blokádu a správu spazmolytika (baralgin, spazmoverin, spasfon, no-spa). U dětí, použití některých nástrojů může být omezena v novorozeneckém období, takže léčba se provádí v rámci povinné konzultace dětské anesteziologie. Anestezie se provádí po stanovení diagnózy.
2. Eliminace hypovolémie očištění elektrolyt, metabolismu sacharidů a bílkovin se dosáhne zavedením náhrady soli, 5 až 10% glukóza, želatina, albumin, a v krevní plasmě. Všechny výpočty se provádějí s přihlédnutím k potřebám těla novorozence v tekutině a navíc berou v úvahu i požadavky na živiny.
3. Korekce hemodynamických parametrů, mikrocirkulace a detoxikační terapie se provádí pomocí intravenózní infuze rheopolyglucinu, reoglumanu nebo neo-hemu.
4. Dekomprese gastrointestinálního traktu se provádí pomocí nasogastrické trubice. Dítě s potvrzenou diagnózou střevní obstrukce by mělo být převedeno na plnou parenterální výživu. Je zakázáno krmit dítě a všechny látky jsou počítány podle tělesné hmotnosti. V době léčby je enterální výživa úplně zakázána, od okamžiku obnovy se postupně zavádí kojení.
5. Při léčbě paralytické obstrukce je nutné léčbu základního onemocnění, která způsobila parézu. Kromě toho se provádí léková stimulace peristaltiky střeva proserinem, infuzními roztoky.

V případě obstrukce je nutně v této oblasti střeva postupná nekróza s absorpcí produktů rozkladu a intoxikace. To je vždy předpoklad pro reprodukci bakterií, proto bez ohledu na způsob léčby, pokud je střevní obstrukce používána antibakteriální terapie. Pouze spastická a paralytická obstrukce jsou ošetřována konzervativně několik hodin. Všechny ostatní typy obstrukce by měly být bezodkladně ošetřeny. V tomto případě je počáteční antibiotikum, infuzní terapie prováděna po dobu dvou až tří hodin, což je předoperační příprava.

1. Sulbactomax je antibiotikum kombinované kompozice, která se skládá z ceftriaxonu generujícího cefalosporin 3 a sulbactamu. Taková kompozice vede k tomu, že antibiotikum se stává odolnějším a není ničeno bakteriemi. Tento lék se používá k léčbě v kombinaci s jinými léky. Způsob aplikace intravenózně pro rychlejší působení. Dávka léku je 100 miligramů na kilogram tělesné hmotnosti. Nežádoucí účinky jsou ve formě alergických reakcí, renální dysfunkce, účinky na játra.
2. Kanamycin je antibiotikum z makrolidové skupiny, které se používá u novorozenců v intestinální obstrukční léčbě jako předoperační přípravek av pooperačním období k prevenci komplikací. Příprava dávky - 15 miligramů na kilogram tělesné hmotnosti za den po dobu prvních tří dnů, potom lze dávku snížit na 10 miligramů. Způsob podání, intravenózní nebo intramuskulární, je rozdělen do 2 dělených dávek. Nežádoucí účinky mohou být ve formě nevratné poruchy sluchu a toxických účinků na ledviny.

Když je stav dítěte stabilizován, provádí se povinná chirurgická intervence. Chirurgická léčba obstrukce střev je povinná u obturacního a uškrceného typu. Vzhledem k tomu, že tyto druhy mají mechanickou bariéru, nebude možné obnovit normální funkci střeva pouze léčivými látkami.

Po krátké předoperační přípravě dítěte se provádí anestézie. U novorozenců se v takových případech používá obecná anestezie.

Hlavním úkolem chirurgického zákroku je odstranění obstrukce, obnovení normální funkce střev, eliminaci nekrózy střev a odstranění břišní dutiny.

Technika chirurgického zákroku je následující. Incize probíhá podél středové čáry břicha, podél koulí, při současném zastavení krvácení. Po incisionu procházejí peritoneum k revizi dutiny a určení místa obstrukce. Zpravidla je ohnisko okamžitě viditelné ze změněné barvy střeva. Zasažené střevo se kontroluje po celou délku a stále z tohoto centra ustupuje několik desítek centimetrů. Pokud perforace ještě nenastala, střeva nemusí trpět moc, v takovém případě prostě odstraňte překážku. Může to být zakřivení střeva, obturation s kamennými kameny. Pokud dojde k nekróze střevní oblasti, pak nutně provést resekci tohoto místa. Živá aktivita takového postiženého střeva může být určena z barvy, reakce na podráždění. Po resekci jsou části zdravého střeva šité. Poté se sanace břišní dutiny provádí roztoky antiseptických látek a pokud došlo k nekróze střeva, odvedou se drenáže.

Časné pooperační období se provádí s podáním léků antibiotiky, infuzními roztoky.

Invaginace je zvláštní typ obstrukce a její léčba je mírně odlišná. Pokud byla diagnostikována intususcepce během prvních 24 dnů po nástupu, je možná konzervativní léčba. Za tímto účelem se používá insuflace vzduchu přes rektum pod tlakem. Takový tok vzduchu dovoluje, aby byl invaginát šířen bez operace.

Alternativní metody pro léčbu střevní obstrukce se u novorozenců nepoužívají.

Prevence

Prevence obstrukce spočívá v monitorování rizikové skupiny pro vývoj této patologie, stejně jako v pečlivé péči o předčasně narozené děti nejen ze strany zaměstnanců, ale také rodičů. Koneckonců, rodiče mohou poprvé zaznamenat jakékoli změny a příznaky u dítěte.

[47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]

Předpověď

Prognóza přežití je příznivá ve více než 80% případů za předpokladu včasné diagnózy bez komplikací.

Intestinální obstrukce u novorozenců je patologií narušení pohybu jídla střeva, která je spojena se skutečnou obstrukcí, která je umístěna na vnějším nebo vnitřním místě. Symptomy se zpravidla objevují akutně ihned po prvních lézích střeva. Proto je důležité, aby rodiče poznali hlavní projevy patologie a v případě nebezpečí se obrátili včas na pomoc.

[58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65]