Střevní obstrukce u kojence: příznaky, léčba

Střevní obstrukce u novorozenců je akutní chirurgické onemocnění, které, pokud není včas léčeno, má mnoho komplikací. Existují různé typy tohoto onemocnění, ale jejich příznaky jsou podobné, což umožňuje předem podezřívat problém i v počáteční fázi. Proto by rodiče měli vědět o příznacích a projevech patologie, aby včas vyhledali pomoc.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Statistiky prevalence ukazují, že střevní obstrukce je častým onemocněním - asi 10 % akutních břišních onemocnění je způsobeno touto patologií. V 0,1 - 1,6 % komplikuje průběh pooperačního období u nemocných dětí, které podstoupily operace břišních orgánů v novorozeneckém období. Patologie je poněkud častější u chlapců. Mortalita u této patologie se pohybuje od 5 do 30 % a silně závisí na gestaci a věku novorozence. V případě akutní střevní obstrukce v časném pooperačním období dosahuje 16,2 - 60,3 % a závisí na včasné diagnóze a načasování chirurgické léčby.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Příčiny střevní obstrukce u novorozenců

Střevní neprůchodnost je syndrom, který komplikuje průběh mnoha onemocnění a stavů. Patofyziologickou vazbou je narušení pohybu tráveniny po trávicím traktu, což následně zcela nebo částečně narušuje motorickou funkci střeva. Může pro to existovat mnoho důvodů, ale právě narušení normální funkce střev je jedním z nejdůležitějších faktorů.

Abychom pochopili všechny důvody vzniku obstrukce, je nutné znát některé typy této patologie. Existuje strangulační, obstrukční, spastická a paralytická obstrukce. V souladu s tím se rozlišují různé příčiny.

Obstrukční neprůchodnost vzniká v důsledku koprostázy nebo střevních nádorů, což je u novorozenců mnohem méně časté. Příčinou koprostázy je vrozená Hirschsprungova choroba, stenóza tlustého střeva, která je doprovázena střevní atonií. To komplikuje kontrakci a motilitu střeva již od narození dítěte. To vede k tomu, že tyto děti trpí zácpou a z výkalů se tvoří koprolity (malé fekální kameny). Takové koprolity mohou zcela ucpat lumen střevní trubice a způsobit střevní neprůchodnost.

Strangulační střevní obstrukce se vyvíjí na pozadí Meckelova divertikulu, vnitřních kýl, zejména klinicky významných bráničních kýl. Takové patologie často vedou ke zvýšené motilitě střev a zejména u novorozenců je střevní mezentérium velmi pohyblivé. To snadno vede ke stlačení střevní stěny a dochází k jakémusi vnějšímu uškrcení.

Nejčastějšími příčinami střevní neprůchodnosti u novorozenců jsou onemocnění jiných orgánů. Jsou základem tzv. paralytické neprůchodnosti. Její příčiny mohou být následující:

• léky, zejména narkotika, které ovlivňují svalovou stěnu střeva;
• břišní infekce oslabuje nejen motilitu, ale i další funkce střeva;
• mezenterická ischemie na pozadí vrozených patologií cév sestupné aorty nebo mezenterických tepen;
• komplikace břišních operací;
• onemocnění ledvin a hrudních orgánů;
• metabolické poruchy (hypokalemie);
• nekrotická enterokolitida u novorozenců;

Taková obstrukce se často vyskytuje na pozadí porodního traumatu, funkční nezralosti trávicího traktu, pneumonie, sepse, peritonitidy. Tyto patologie způsobují reakci vnitřních orgánů ve formě centralizace krevního oběhu, což způsobuje ischemii střevní stěny. Peristaltika je také narušena na pozadí intoxikace, zejména u novorozenců na pozadí nezralosti mechanismů koordinace této funkce. To vede k střevní paréze a dalšímu rozvoji obstrukce.

Invaginace je vyčleněna samostatně, protože tento typ obstrukce má prvky obstrukce a strangulace. Invaginace je zvláštní typ získané obstrukce u malých dětí, jejíž podstatou je, že proximální segment střeva je vklíněn do distálního. Následně je narušeno prokrvení střeva, což vede k jeho nekróze.

Invaginaci může způsobit lymfadenopatie způsobená bakteriálním nebo parazitárním onemocněním. Mechanismus invaginace u kojenců se vysvětluje diskoordinací peristaltiky, která je způsobena nerovnoměrným vývojem podélných a kruhových svalů střeva.

Rozlišuje se invaginace tenkého až tenkého střeva, ileocekální typ (90 %) a velmi vzácná invaginace tlustého až tlustého střeva (1-3 %). V oblasti, kde došlo k invaginaci, se vytvoří nádorovitý útvar, který se skládá ze tří vrstev střevní stěny: vnější, do které je invaginace vklíněna, střední a vnitřní. Mezi těmito stěnami invaginace je skřípnuto mezenterium střeva. Klinický průběh onemocnění závisí na stupni skřípnutí - při mírném skřípnutí převládají příznaky obstrukčního procesu, onemocnění probíhá snadno a nedochází k nekróze střeva. V případech těžkého skřípnutí převládají známky strangulační střevní neprůchodnosti, rychle se objevují krvavé stolice a nekróza invaginace. Ileocekální invaginace probíhá snadněji než invaginace tenkého až tenkého střeva. Po fázi žilní kongesce se zpravidla rychle zvětšuje otok, dochází ke stagnujícímu krvácení a v břišní dutině se objevuje krvavý výpotek. V důsledku postupného narušení krevního zásobení dochází k nekróze invaginace.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Rizikové faktory

S přihlédnutím ke všem příčinám obstrukce můžeme identifikovat rizikové faktory pro tuto patologii:

• nízká porodní hmotnost a s tím spojená nezralost střev;
• porodní poranění;
• abnormality vývoje střev;
• závažná infekční onemocnění střev a dalších orgánů, sepse.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Patogeneze

Patogeneze změn v obstrukci nezávisí na jejím typu, ale závisí na lokálním zastavení pohybu potravy střevy. To způsobuje další změny, které jsou základem rozvoje symptomů.

V oblasti patologického zdroje ve střevě je narušena integrita a propustnost cév a samotné pobřišnice, které zajišťují ultrafiltraci plazmy a tkáňového moku. To vede k tomu, že plazmatické proteiny obsahující neaktivní složky systému srážení krve překračují cévní řečiště a pobřišnici do břišní dutiny. Tyto látky se aktivují při kontaktu s poškozenou pobřišnicí a tkáněmi břišních orgánů, dochází ke kaskádové koagulační reakci, která končí ukládáním fibrinu na povrchu břišních orgánů. Tomu napomáhají tkáňové koagulační faktory obsažené v buňkách tkání břišních orgánů a peritoneálním mezotelu. Fibrin uložený na povrchu břišních orgánů má adhezivní vlastnosti a fixuje sousední orgány. To vede k tomu, že v místě, kde se potrava zastavila, dochází k ještě větší adhezi střevních vrstev a mezenteria. To zcela narušuje pohyb tráveniny a je hlavním mechanismem patogeneze střevní obstrukce u novorozence.

[ 21 ], [ 22 ]

Symptomy střevní obstrukce u novorozenců

Příznaky střevní obstrukce u novorozenců nezávisí na typu, protože patogenetické znaky průběhu patologie nemají žádné zvláštní rozdíly. Fáze vývoje poruch střevní obstrukce postupně probíhají od zhoršeného krevního oběhu v určité části střeva až po jeho nekrózu. Vzhledem k tomu, že střevní stěna u novorozenců je velmi tenká, je doba vývoje příznaků zkrácena. Pokud dojde k nekróze střeva, celý proces končí peritonitidou.

První příznaky akutní střevní obstrukce začínají náhle a vyznačují se velkým polymorfismem klinických projevů. Proces rychle vede k těžké intoxikaci, změnám homeostázy, způsobuje různé komplikace patologického procesu a zhoršuje stav pacienta.

Klasický klinický obraz střevní obstrukce u novorozence se vyznačuje náhlým nástupem na pozadí úplného zdraví. Postupně se rozvíjí bolest ve střevech, která se vyznačuje záchvaty úzkosti u novorozenců s postupným přidáváním toxikózy.

Zvracení je jedním z povinných příznaků tohoto onemocnění u novorozenců. Při vysoké střevní obstrukci se zvracení objevuje první den života po narození. V závislosti na úrovni poškození se povaha zvracení může lišit.

V podmínkách úplné obstrukce tedy zvratky vypadají jako sražené mléko bez žluči. Pokud je proces lokalizován o něco níže na úrovni distálních částí tenkého střeva, pak zvratky budou natrávené mléko.

Také se mění charakter stolice novorozence. Při vysoké obstrukci odchází téměř normální mekonium, normálního množství i barvy. Pokud je obstrukce o něco nižší, pak mekonium prakticky není zbarvené. Může se také objevit krvavý výtok z konečníku nebo krevní pruhy ve stolici dítěte.

Celkový stav novorozenců od začátku onemocnění je uspokojivý, ale rychle

Na pozadí opakovaného zvracení a průjmu postupují jevy exikózy a hypotrofie. Objevuje se suchost kůže, zapadlé oči, fontanela, snížený turgor tkání. Později se objevuje otok epigastria, který po zvracení klesá.

Klinický obraz paralytické střevní obstrukce je charakterizován těžkým břišním nadýmáním, intoxikací, retencí stolice a plynatostí. Vzhledem k tomu, že paralytické ložisko je širší než u jiných typů obstrukce, je břišní nadýmání u dítěte velmi výrazné. To může narušit dýchací proces, což může být následně předpokladem pro rozvoj hypoxie a hypostatické pneumonie.

Tělesná teplota se často nezvyšuje; intoxikační jevy jsou často doprovázeny dehydratací a poruchami elektrolytové rovnováhy.

Vrozená střevní neprůchodnost u novorozence má stejné příznaky, ale objevují se ihned po narození dítěte. Zvracení, zhoršený odchod mekonia, nadýmání – všechny tyto příznaky se začínají objevovat během několika hodin po narození.

Částečná střevní neprůchodnost u novorozence je charakterizována poruchami, při kterých je střevní dutina ucpaná pouze z poloviny. Proto se příznaky nevyvíjejí tak akutně a je nutné je pečlivě odlišit od funkčních poruch u novorozenců.

[ 23 ], [ 24 ]

Komplikace a důsledky

Důsledky a komplikace střevní obstrukce mohou být velmi závažné. Vzhledem k nekróze střeva bez včasné léčby je jedním z nejčastějších důsledků peritonitida. Vzdálenější následky se mohou vyvinout, pokud byla provedena chirurgická léčba. V tomto případě se často tvoří husté srůsty, které mohou v budoucnu vést k opakovaným obstrukcím. Jedním z častých důsledků střevní obstrukce jsou přetrvávající funkční poruchy střeva u dětí v budoucnu. Pokud mají novorozenci s obstrukcí další doprovodné patologie, zvyšuje se riziko úmrtí, včetně fatálních komplikací.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika střevní obstrukce u novorozenců

Diagnóza střevní obstrukce u novorozenců musí být nutně založena na důkladném vyšetření dítěte. Koneckonců, zvracení a poruchy stolice jsou nespecifické příznaky, které jsou charakteristické nejen pro střevní obstrukci.

Pokud existuje podezření na jakoukoli střevní patologii, je nezbytné vyšetřit břicho novorozence.

V případě invaginace břicha se na pozadí střevních projevů objevují i další lokální příznaky. Palpuje se nádorovitý útvar těstovité konzistence, který při stisknutí může měnit svou polohu. V případě paralytické obstrukce vypadá břicho při palpaci ostře oteklé, měkké. Při perkusi je detekována vysoká tympanitida, při auskultaci nejsou slyšet peristaltické zvuky. Normální proces motility je narušen, proto nejsou detekovány žádné zvuky.

Testy nezbytné k diagnostice obstrukce nejsou specifické, takže v počátečních fázích jsou omezeny pouze na obecné testy.

Instrumentální diagnostika je hlavní a prioritní metodou pro potvrzení diagnózy obstrukce. Rentgenové vyšetření nám umožňuje určit úroveň obstrukce a její stupeň, protože plyny a potrava se hromadí nad obstrukcí a pod ní nejsou žádné známky normální motility. Rentgenové vyšetření pomáhá ověřit změny charakteristické pro vysokou střevní obstrukci: výrazné hromadění vzduchu v horních částech střeva a stanovení hladiny tekutiny pod těmito plyny. Střevní kličky jsou uspořádány tak, že tvoří „arkády“, které vypadají jako girlandy naplněné z poloviny vzduchem a z poloviny tekutinou. Normální střevo má jasné rozložení a umístění kliček.

[ 31 ], [ 32 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika by měla být provedena s vrozenými střevními anomáliemi, atrézií jícnu, pylorickou stenózou. Všechny tyto patologie jsou si symptomaticky velmi podobné, ale důkladné vyšetření může stanovit diagnózu.

Léčba střevní obstrukce u novorozenců

Pokud existuje podezření na střevní neprůchodnost, je nemocniční ošetření dítěte povinné. Proto je při opakovaném zvracení nebo poruchách stolice nutná hospitalizace novorozence, pokud byl dříve doma. Pokud se u novorozence tyto potíže začnou objevovat ihned po narození, je nutné se poradit s chirurgem.

Během prvních 1,5–2 hodin po hospitalizaci dítěte se provádí komplexní konzervativní terapie. Taková léčba má diferenciálně-diagnostickou hodnotu a svou povahou může být předoperační přípravou.

Terapie je zaměřena na prevenci komplikací spojených s bolestivým šokem, korekci homeostázy a zároveň je pokusem o odstranění střevní obstrukce nechirurgickými metodami.

1. Mezi opatření zaměřená na zmírnění šoku z bolesti břicha patří: neuroleptanalgezie (droperidol, fentanyl), paranefrická novokainová blokáda a podávání antispasmodik (baralgin, spazmoverin, spasfon, no-shpa). U dětí může být užívání některých léků v novorozeneckém období omezeno, proto se léčba provádí s povinnou konzultací s dětským anesteziologem. Tlumení bolesti se provádí po stanovení diagnózy.
2. Eliminace hypovolemie s korekcí metabolismu elektrolytů, sacharidů a bílkovin se dosahuje zavedením solných krevních náhrad, 5-10% roztoku glukózy, želatiny, albuminu a krevní plazmy. Všechny výpočty se provádějí s ohledem na potřeby těla novorozence v tekutinách a navíc se zohledňují i potřeby živin.
3. Korekce hemodynamických parametrů, mikrocirkulace a detoxikační terapie se provádí intravenózní infuzí reopolyglucinu, reoglumanu nebo neohemodézy.
4. Dekomprese gastrointestinálního traktu se provádí pomocí nasogastrické sondy. Dítě s potvrzenou diagnózou střevní obstrukce by mělo být převedeno na totální parenterální výživu. Krmení dítěte je zakázáno a všechny látky se vypočítávají na základě tělesné hmotnosti. V době léčby je enterální výživa zcela zakázána; od okamžiku zotavení se postupně zavádí kojení.
5. Při léčbě paralytické obstrukce je nutné léčit základní onemocnění, které způsobilo parézu. Kromě toho se provádí medikamentózní stimulace střevní peristaltiky proserinem a infuzními roztoky.

Pokud dojde k obstrukci, v této části střeva nutně dochází k postupné nekróze s vstřebáváním produktů rozkladu a intoxikací. To je vždy předpokladem pro proliferaci bakterií, proto se bez ohledu na způsob léčby u střevní obstrukce používá antibakteriální terapie. Konzervativními metodami po dobu několika hodin se léčí pouze spastická a paralytická obstrukce. Všechny ostatní typy obstrukce musí být neprodleně léčeny chirurgickým zákrokem. V tomto případě se provádí počáteční antibakteriální infuzní terapie po dobu dvou až tří hodin, což je předoperační příprava.

1. Sulbactomax je kombinované antibiotikum, které se skládá z cefalosporinu 3. generace ceftriaxonu a sulbaktamu. Díky tomuto složení je antibiotikum stabilnější a neničí se bakteriemi. Tento lék se používá k léčbě v kombinaci s jinými léky. Způsob podání je intravenózní pro rychlejší účinek. Dávkování léku je 100 miligramů na kilogram tělesné hmotnosti. Mezi nežádoucí účinky patří alergické reakce, dysfunkce ledvin a účinky na játra.
2. Kanamycin je antibiotikum ze skupiny makrolidů, které se používá u novorozenců při léčbě střevní neprůchodnosti jak předoperačně, tak i v pooperačním období k prevenci komplikací. Dávkování léku je 15 miligramů na kilogram tělesné hmotnosti denně po dobu prvních tří dnů, poté lze dávku snížit na 10 miligramů. Způsob podání - intravenózní nebo intramuskulární, rozdělené do 2 dávek. Nežádoucí účinky mohou být ve formě nevratné ztráty sluchu a také toxických účinků na ledviny.

Po stabilizaci stavu dítěte se provádí povinný chirurgický zákrok. Chirurgická léčba střevní neprůchodnosti je povinná u obstrukčních a strangulačních typů. Vzhledem k tomu, že tyto typy mají mechanickou obstrukci, není možné obnovit normální funkci střev pouze pomocí léků.

Po krátké předoperační přípravě dítěte se aplikuje anestezie. V takových případech se u novorozence používá celková anestezie.

Hlavním cílem chirurgického zákroku je odstranění obstrukce, obnovení normální funkce střev, odstranění nekrózy střev a sanitace břišní dutiny.

Chirurgická technika je následující. Řez se provádí podél středové linie břicha, podél koulí, přičemž se zastaví krvácení. Po naříznutí pobřišnice se prohlédne dutina a identifikuje se obstrukce. Léze je zpravidla okamžitě viditelná podle změněné barvy střeva. Postižené střevo se vyšetřuje po celé své délce a ve vzdálenosti několika desítek centimetrů od této léze. Pokud dosud nedošlo k perforaci, nemusí být střevo vážně poškozeno, v takovém případě se obstrukce jednoduše odstraní. Může se jednat o volvulus, obstrukci stolicí. Pokud došlo k nekróze části střeva, je nutná resekce této části. Životní aktivitu takto postižené části střeva lze určit podle její barvy a reakce na podráždění. Po resekci se sešijí části zdravého střeva. Poté se břišní dutina dezinfikuje antiseptickými roztoky a pokud došlo k nekróze střeva, instalují se drény.

Časné pooperační období se provádí s medikamentózní podporou antibiotiky a infuzními roztoky.

Invaginace je zvláštní typ obstrukce a její léčba se mírně liší. Pokud byla invaginace diagnostikována během prvních 24 dnů po jejím vzniku, je možná konzervativní léčba. K tomuto účelu se používá vhánění vzduchu do konečníku pod tlakem. Takový proud vzduchu umožňuje narovnat invaginaci bez chirurgického zákroku.

Tradiční metody léčby střevní obstrukce se u novorozenců nepoužívají.

Prevence

Prevence obstrukce spočívá ve sledování rizikové skupiny pro rozvoj této patologie a také v pečlivé péči o předčasně narozené děti nejen ze strany personálu, ale i rodičů. Koneckonců, rodiče si jako první všimnou jakýchkoli změn a příznaků u dítěte.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Předpověď

Prognóza přežití je příznivá ve více než 80 % případů, za předpokladu, že je diagnóza stanovena včas a nedojde k rozvoji komplikací.

Střevní neprůchodnost u novorozenců je patologie zhoršeného pohybu potravy střevy, která je spojena se skutečnou překážkou, ať už vnější nebo vnitřní. Příznaky se obvykle objevují akutně bezprostředně po prvním poškození střeva. Proto je důležité, aby rodiče znali hlavní projevy patologie a v případě nebezpečí včas vyhledali pomoc.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]