TTH test v těhotenství v 1., 2. a 3. trimestru: dešifrování ukazatelů

TSH během těhotenství může mít jiné hodnoty než za normálních podmínek. Sledování funkce štítné žlázy je velmi důležité jak u zdravých žen, tak u žen s existující dysfunkcí štítné žlázy. Vývoj dítěte koneckonců závisí na funkci mnoha orgánů ženy, včetně štítné žlázy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikace postupu těhotenského testu ttg

Indikacemi pro screening hladiny TSH jsou příznaky charakteristické pro hypotyreózu - ospalost, nedostatečný přírůstek hmotnosti, výskyt hustého otoku a trofické poruchy kůže. Pokud se takové příznaky objeví, hovoříme o klinické formě hypotyreózy u těhotných žen, což znamená, že vyšetření je v takových případech povinné. Co ale dělat, když je průběh hypotyreózy subklinický? V takových případech, pokud chce žena porodit zdravé dítě, by se měly dostat do popředí metody plánování zdravého těhotenství. Předtěhotenské vyšetření matky by v takových případech mělo zahrnovat i screening funkce štítné žlázy.

Hladina TSH při plánování těhotenství se může stát screeningovým testem, který pomůže určit, zda má žena nějaké poruchy. Norma TSH při plánování těhotenství by měla být v rozmezí 0,4–4,0 mIU/l. Pokud má žena problémy se štítnou žlázou nebo podstupuje léčbu patologie štítné žlázy, hladina TSH při plánování těhotenství by neměla překročit 2,5 mIU/l. Tato hladina umožní embryu normální implantaci a normální vývoj.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Příprava

Pro přípravu na tento test neexistují žádné zvláštní pokyny. Den před testem se nedoporučuje konzumovat alkohol, nikotin ani léky. Pokud žena užívá tyroxin nebo jiné léky k léčbě funkce štítné žlázy, měla by je den předem přestat užívat.

Jak se TSH vyšetřuje během těhotenství? Vyšetření se provádí v laboratoři ráno nalačno. Odebírá se žilní krev a následně se testuje po dobu několika dnů.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Technika těhotenského testu ttg

Stanovení hladin hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH) v séru nebo plazmě je považováno za citlivou metodu v diagnostice primární a sekundární hypotyreózy. TSH je vylučován přední hypofýzou a stimuluje produkci a uvolňování tyroxinu a trijodtyroninu štítnou žlázou. Přestože je koncentrace TSH v krvi extrémně nízká, je dostatečná k udržení normální funkce štítné žlázy. Uvolňování TSH je regulováno hormonem uvolňujícím TSH (TRH), který produkuje hypotalamus. Hladiny TSH a TRH jsou nepřímo úměrné hladině hormonů štítné žlázy. Pokud je v krvi vysoká hladina hormonů štítné žlázy, hypotalamus uvolňuje méně TRH, takže hypofýza uvolňuje méně TSH. Opačný účinek nastává, když dojde k poklesu hladiny hormonů štítné žlázy v krvi. Tento proces je známý jako mechanismus negativní zpětné vazby a je zodpovědný za udržení správných hladin těchto hormonů v krvi.

Normální výkon

Norma TSH během těhotenství se liší podle trimestru, což je způsobeno různými úrovněmi syntézy T3 a T4 během těhotenství. Různé ukazatele se mohou v různých laboratořích lišit, ale existují průměrné doporučené ukazatele hladin TSH v různých fázích:

1. TSH během těhotenství v prvním trimestru by se měla pohybovat v rozmezí 0,1 – 2,5 mIU/l;
2. TSH během těhotenství ve 2. trimestru by se měla pohybovat v rozmezí 0,2 – 3,0 mIU/l;
3. TSH během těhotenství ve 3. trimestru by se měla pohybovat v rozmezí 0,2 – 3,5 mIU/l.

Pokud se vyskytnou odchylky od jakýchkoli hodnot, provede se komplexní posouzení funkce štítné žlázy. Za tímto účelem se vyšetřují hladiny TSH, T3 a T4 během těhotenství, což může naznačovat jednu nebo druhou funkci štítné žlázy.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Zařízení pro analýzu

Stanovení TSH využívá monoklonální protilátku. Souprava ELISA se používá ke kvantifikaci koncentrace hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH) v lidském séru. Tato souprava TSH je založena na principu enzymově vázaného imunosorbentního testu. Používá unikátní monoklonální protilátku namířenou proti odlišnému antigennímu determinantu na intaktní molekule TSH. Myší monoklonální protilátka proti TSH se používá k imobilizaci pevné fáze (jamky na mikrotitrační destičce). Kozí protilátka proti TSH se suspenduje v roztoku enzymového konjugátu. Testovaný vzorek reaguje současně s těmito dvěma protilátkami, což vede k tomu, že molekuly TSH se ocitnou mezi pevnou fází a enzymově vázanými protilátkami. Po 60 minutách inkubace při pokojové teplotě se jamky promyjí vodou, aby se odstranily nenavázané značené protilátky. Přidá se roztok TMB a inkubuje se 20 minut, což vede k vývoji modrého zbarvení. Vývoj zbarvení se zastaví přidáním stop roztoku, což vede ke vzniku žlutého zbarvení, a měření se provádí na spektrofotometru při vlnové délce 450 nm. Koncentrace TSH je přímo úměrná intenzitě zbarvení vzorku. Minimální detekovatelná koncentrace TSH s touto soupravou je 0,2 μIU/ml.

Zvyšování a snižování hodnot

Zvýšená hladina TSH během těhotenství je jedním z laboratorních příznaků hypotyreózy u ženy, a tedy i hormonálního deficitu u dítěte. Zvýšená hladina TSH s normálními koncentracemi T4 a T3 je definována jako subklinická hypotyreóza. Prevalence subklinické hypotyreózy během těhotenství se odhaduje na 2 % až 5 %. Je téměř vždy asymptomatická. Ženy se subklinickou hypotyreózou mají vyšší pravděpodobnost pozitivní aktivity protilátek proti TPO než eutyreózní ženy. Subklinická hypotyreóza je spojena se špatnými výsledky pro matku a potomstvo a většina pacientů u žen se subklinickou hypotyreózou doporučuje substituční léčbu tyroxinem. Ačkoli léčba tyroxinem zlepšuje porodnické výsledky, nebylo prokázáno, že by ovlivnila dlouhodobé neurovývojové výsledky u potomstva. Důsledky vysoké hladiny TSH pro dítě se neomezují pouze na nízkou porodní hmotnost. Dítě se může narodit s rysy vrozené hypotyreózy. Tato patologie je charakterizována nedostatečným vývojem vnitřních orgánů, a zejména spojení v mozku. Pokud není vrozená hypotyreóza diagnostikována, dítě rozvine hluboký kognitivní neurologický deficit.

Vysoká hladina TSH a zamrzlé těhotenství mohou mít přímou souvislost. Vzhledem k tomu, že hormony štítné žlázy podporují těhotenství stimulací funkce žlutého tělíska, může jejich nedostatek způsobit zamrzlé těhotenství.

Jak snížit TSH během těhotenství, pokud je jeho zvýšení nebezpečné. V první řadě je důležité si uvědomit, že syntézu TSH nemůžeme přímo ovlivnit léky. Pokud je TSH v těle zvýšený, znamená to pouze, že hladina T3 a T4 je pod normální hodnotou. Proto je nutné zvýšit koncentraci těchto hormonů a TSH se odpovídajícím způsobem zvýší. Pokud je na pozadí vysokého TSH nízký T3 a T4, pak se v léčbě nutně používá hormon tyroxin. Zavedení levothyroxinu je léčbou volby pro hypotyreózu matky. Těhotné ženy potřebují vysoké dávky kvůli rychlému nárůstu hladin TSH v důsledku fyziologického zvýšení estrogenu, zvýšeného placentárního transportu a metabolismu mateřského T4 a zvýšení distribučního objemu hormonů štítné žlázy. Během těhotenství je kompletní substituční dávka tyroxinu přibližně 2-2,4 mcg/kg/den. Při těžké hypotyreóze může být v prvních několika dnech podána dávka tyroxinu až dvojnásobek očekávané konečné substituční denní dávky, aby se rychle normalizoval extratyreoidální pool tyroxinu, než se konečná substituční dávka sníží. Ženy, které již před otěhotněním užívají tyroxin, obvykle potřebují zvýšit svou denní dávku v průměru o 30 % až 50 % oproti dávce před početím. Dávka tyroxinu závisí také na etiologii hypotyreózy. U žen by měly být kontrolovány hodnoty T4 a TSH každé 4 až 6 týdnů až do porodu.

Nedostatek jódu v mateřské stravě vede k poruše syntézy hormonů štítné žlázy u matky i plodu. Nízké hladiny hormonů štítné žlázy stimulují zvýšenou produkci TSH v hypofýze a zvýšené TSH stimuluje růst štítné žlázy, což vede k mateřské a fetální strumě. Zvýšené hladiny TSH proto nemusí být způsobeny nízkými hladinami T3 a T4, ale mohou být primárně způsobeny nedostatkem jódu. V oblastech s těžkým nedostatkem jódu se uzlíky na štítné žláze mohou vyskytovat až u 30 % těhotných žen. Těžký nedostatek jódu u těhotných žen je spojen se zvýšenou mírou potratů, mrtvě narozených dětí a zvýšenou perinatální a kojeneckou úmrtností.

Normální hladiny hormonů štítné žlázy jsou nezbytné pro migraci neuronů, myelinaci a další strukturální změny v mozku plodu. Protože hormony štítné žlázy jsou potřebné po celé těhotenství, nedostatek jódu ovlivňuje produkci hormonů štítné žlázy jak u matky, tak u plodu a nedostatečný příjem jódu může mít škodlivé účinky. Zejména nedostatek jódu u matky i plodu během těhotenství negativně ovlivňuje kognitivní funkce potomků. Děti, jejichž matky měly během těhotenství závažný nedostatek jódu, mohou vykazovat kretinismus, charakterizovaný hlubokým mentálním postižením, hluchotou a motorickým postižením. Nedostatek jódu je celosvětově hlavní příčinou mentálního postižení, kterému lze předcházet.

V takových případech je užívání levothyroxinu ke zvýšení hladiny T3 a T4 a ke snížení TSH nevhodné; je nutné nejprve upravit hladinu deficitu jódu. Jodomarin se zvýšeným TSH během těhotenství je v tomto případě lékem volby pro léčbu deficitu jódu. Všechny těhotné a kojící ženy s tímto problémem potřebují užívat Jodomarin, který obsahuje 150-200 mcg jódu denně.

Hypertyreóza je méně častá než hypotyreóza, s odhadovanou incidencí 0,2 % během těhotenství. Nízká hladina TSH v těhotenství a zvýšený T4 jsou laboratorními příznaky hypertyreózy u žen. Někdy je v těhotenství přítomna nízká hladina TSH s normální hladinou T4, což je charakteristické pro subklinickou hypertyreózu. Mezi klinické příznaky hypertyreózy patří tachykardie, nervozita, třes, pocení, intolerance tepla, slabost proximálních svalů, časté stolice, snížená tolerance fyzické zátěže a hypertenze.

Důvodem těchto změn je vznik autoimunitního procesu. Při této patologii se tvoří protilátky (Ab) proti receptorům TSH, které jsou během těhotenství zvýšené právě v případě hypertyreózy. Tyto protilátky falešně stimulují produkci TSH, což následně stimuluje produkci hormonů štítné žlázy. Tyto hormony se v krvi zvyšují a vedou k aktivaci všech funkcí štítné žlázy a dalších orgánů a systémů těhotné ženy.

Hlavním problémem u žen s hypertyreózou je potenciální dopad na plod. U žen s aktivním onemocněním by měly být protilátky proti receptorům štítné žlázy stanoveny do konce druhého trimestru.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Změny funkce štítné žlázy během těhotenství

Těhotenství je období, které i v nejlepších časech představuje velký fyziologický stres pro matku i plod. Pokud je však těhotenství komplikováno endokrinními poruchami, jako je hypotyreóza, může být potenciál nepříznivých následků pro matku a plod enormní. Hypotyreóza je u těhotných žen běžná a míra její detekce, zejména v rozvojových zemích, drží krok s rozsahem problému. Vzhledem k tomu, že hypotyreóza se snadno léčí, včasná detekce a léčba této poruchy může snížit zátěž nepříznivých následků pro plod a matku, které jsou velmi časté.

Dysfunkce štítné žlázy během těhotenství je běžná s výskytem 2–4 %. Dysfunkce štítné žlázy u matky je spojena se zvýšeným rizikem řady nepříznivých následků pro matku a dítě, včetně potratu, intrauterinní růstové retardace, hypertenzních poruch, předčasného porodu a sníženého IQ dítěte. Během těhotenství dochází k hlubokým změnám ve fyziologii štítné žlázy, aby se zajistily dostatečné hladiny hormonů štítné žlázy jak pro matku, tak pro plod. To je zvláště důležité v raném těhotenství, protože štítná žláza plodu nezačne produkovat významné množství TSH dříve než přibližně ve 20. týdnu těhotenství, do té doby je plod vysoce závislý na hladinách mateřských hormonů. Toto potlačení syntézy hormonů štítné žlázy plodu, stejně jako zvýšené koncentrace proteinů vázajících hormony (thyroxin vázající globulin) a degradace T4 placentární jodthyronin dejodázou 3, vyžaduje zvýšenou produkci hormonů štítné žlázy matky. To vyžaduje zdravou štítnou žlázu matky a dostatečný přístup jódu v potravě. V důsledku toho se koncentrace volného tyroxinu (FT4) v séru zvyšují a koncentrace TSH klesají přibližně od osmého týdne do první poloviny těhotenství, což má za následek odlišné referenční intervaly pro TSH a T4 ve srovnání se stavem bez těhotenství.

Vzhledem k těhotenstvím souvisejícím změnám ve fyziologii štítné žlázy a komplikacím spojeným s dysfunkcí štítné žlázy je důležité stanovit referenční intervaly pro normální funkci štítné žlázy během těhotenství. To je zásadní pro identifikaci žen, které vyžadují léčbu nebo úpravu funkce štítné žlázy.

Včas nediagnostikovaná dysfunkce štítné žlázy může být problémem. Zatímco se velká pozornost věnuje nepříznivým výsledkům u plodu spojeným s hypotyreózou, pozornost se postupně zaměřuje i na nepříznivé výsledky u matky v souvislosti s touto poruchou. Včasná diagnóza a léčba hypotyreózy během těhotenství jsou velmi důležité. Subklinická hypotyreóza musí být také identifikována a léčena, aby se předešlo nežádoucím výsledkům, zejména u matky. Vzhledem k tomu, že ženy s hypotyreózou během těhotenství, zejména autoimunitní variantou, mohou po porodu zaznamenat recidivu poruchy nebo mohou i po porodu vyžadovat substituční léčbu tyroxinem, je nezbytné adekvátní sledování. A i když byla žena před otěhotněním zcela zdravá a nikdy neměla poruchy štítné žlázy, mohou se tyto problémy objevit i v kontextu normálního těhotenství.

Fyziologie štítné žlázy prochází během normálního těhotenství výraznými změnami. Tyto změny probíhají v průběhu celého těhotenství, pomáhají připravit štítnou žlázu matky na zvládání metabolických nároků těhotenství a po porodu jsou reverzibilní.

Nejvýraznější změnou je zvýšení hladiny globulinu vázajícího tyroxin (TBG). Toto zvýšení začíná na začátku prvního trimestru, ustálí se v polovině věku a přetrvává až do porodu. Je to způsobeno stimulací syntézy TBG zvýšenými hladinami estrogenu u matky a, co je důležitější, sníženou jaterní clearance TBG v důsledku sialylace indukované estrogenem. Tato zvýšená koncentrace TBG vede k expanzi zásoby TBG a vede ke zvýšeným hladinám celkového T3 a T4 v důsledku zvýšené syntézy hormonů štítné žlázy u matky. Syntéza hormonů štítné žlázy u matky je také zvýšena zrychlenou renální clearance jodidu v důsledku zvýšené glomerulární filtrace.

Zvýšený metabolismus T4 ve druhém a třetím trimestru v důsledku zvýšených placentárních dejodináz typu II a typu III, které přeměňují T4 na T3 a T4 zpět na T3 a T2, působí jako další stimul pro syntézu T4. Hladiny jodidu v plazmě klesají v důsledku zvýšeného metabolismu tyroxinu a zvýšené renální clearance jodidu. Všechny tyto změny vedou ke zvětšení štítné žlázy u 15 % těhotných žen, která se v poporodním období vrací k normálu.

Sérový hCG má svou vlastní aktivitu stimulující štítnou žlázu, která se zvyšuje po oplodnění a vrcholí v 10.–12. týdnu. V důsledku toho se hladiny volného T3 a T4 v prvním trimestru mírně zvyšují a hladiny TSH v prvním trimestru klesají, s korekcí ve druhém a třetím trimestru, kdy hladiny hCG klesají.

Jak TSH ovlivňuje těhotenství? Vzhledem k tomu, že jeho hladina v prvním trimestru mírně klesá podle principu zpětné vazby, mírně se snižuje i jeho účinek. Syntéza tohoto hormonu je však zachována a ovlivňuje nejen samotné tělo ženy, ale i štítnou žlázu u dítěte, která se aktivně vyvíjí.

Štítná žláza plodu se vyvíjí do 7. týdne těhotenství. Plodní žláza je schopna přijímat jód ve 12. týdnu a syntetizovat tyroxin ve 14. týdnu těhotenství. K významné sekreci hormonů však dochází až v 18.–20. týdnu těhotenství. Poté se fetální TSH, T4 a TSH postupně zvyšují na úrovně dospělého do 36. týdne těhotenství. Transplacentární transport TSH je zanedbatelný, ale transport T3 a T4 může být významný.

Lze tedy usoudit, že štítná žláza matky plní funkce pro plod až do určitého období těhotenství. Matka sama proto může mít různé nedostatky štítné žlázy, zejména pokud dříve trpěla hypotyreózou nebo hypertyreózou. Sledování funkce štítné žlázy během těhotenství je velmi důležité, protože i klinicky nenápadná hypotyreóza u matky může u dítěte způsobit závažné kognitivní poruchy a poruchy vývoje orgánů.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Sledování funkce štítné žlázy během těhotenství

Nediagnostikovaná hypotyreóza u matky může vést k předčasnému porodu, nízké porodní hmotnosti a respiračním potížím u novorozenců. V průběhu let se nashromáždilo mnoho důkazů o roli tyroxinu v normálním vývoji mozku plodu. Přítomnost specifických jaderných receptorů a hormonů štítné žlázy detekovaných v mozku plodu v 8. týdnu těhotenství, volný T4 detekovaný v coelomické a plodové vodě a prokázání placentárního přenosu mateřských hormonů štítné žlázy zdůrazňují roli hormonů štítné žlázy ve vývoji mozku plodu. Komplexní interakce mezi jodthyronin dejodázami D2 a D3 během těhotenství pomáhají jemně doladit množství dostatečného T3 potřebného pro normální vývoj mozku.

Hypotyreóza se proto u ženy nemusí vždy klinicky projevit, pokud je přítomna nedostatek hormonů. Proto se u těhotných žen rozšiřují indikace pro screening na nedostatečnost štítné žlázy.

Prevalence hypotyreózy během těhotenství se odhaduje na 0,3–0,5 % u zjevné hypotyreózy a 2–3 % u subklinické hypotyreózy. Autoimunitní tyreoiditida je nejčastější příčinou hypotyreózy během těhotenství. Nedostatek jódu však zůstává celosvětově jednou z hlavních příčin hypotyreózy, a to jak zjevné, tak subklinické.

Hypotyreóza během těhotenství je obvykle asymptomatická, zejména v subklinické formě. Mezi příznaky a symptomy, které naznačují hypotyreózu, patří nepřiměřený přírůstek hmotnosti, nesnášenlivost chladu, suchá kůže a opožděná relaxace hlubokých šlachových reflexů. Další příznaky, jako je zácpa, únava a letargie, se obvykle připisují těhotenství.

[ 27 ], [ 28 ]

Jak zvýšit TSH během těhotenství?

K tomuto účelu se používají léky známé jako antityreoidální látky – metamizol. Tyto léky fungují tak, že blokují schopnost štítné žlázy produkovat nové hormony štítné žlázy. Tím se sníží množství periferních hormonů a na principu zpětné vazby se zvýší hladina TSH na normální úroveň.

TSH v těhotenství dvojčat se od těhotenství s jedním plodem liší. Zvýšená aktivita štítné žlázy v prvním trimestru je u dvojčat výraznější než u těhotenství s jedním plodem. To se vysvětluje skutečností, že u těhotenství dvojčat se hladina lidského choriového gonadotropinu (hCG) výrazně zvyšuje, což inhibuje produkci TSH. U dvojčat je proto hladina TSH nižší a riziko hypotyreózy v takovém těhotenství se zvyšuje, což je třeba vzít v úvahu při zvládání takového těhotenství.

Onemocnění štítné žlázy je druhým nejčastějším endokrinním onemocněním postihujícím ženy během těhotenství. Předčasné odhalení patologie štítné žlázy během těhotenství je spojeno se zvýšeným rizikem potratu, odloučení placenty, hypertenzních poruch a omezení růstu dítěte. Proto se doporučuje provádět screening žen s vysokým rizikem, včetně žen s onemocněním štítné žlázy, stanovením hladiny TSH během těhotenství, a to i bez klinických projevů.