Manažerská taktika s Isthmiko-cervikální insuficiencí v těhotenství

V posledních letech byla použita transvaginální echografická studie ke sledování stavu děložního čípku. Aby bylo možné zhodnotit stav isthmického oddělení cervixu a pro prognostické účely, podle údajů z konsolidované literatury, AD Lipman et al. (1996) je třeba zvážit následující body:

• Cervikální délka rovna 3 cm, je kritický k hrozbě ukončení těhotenství u prvorodiček a více porody s dobou trvání kratší než 20 týdnů a vyžaduje intenzivní péči pro ženy s takovým jejím rizikem.
• Ženy s více těhotenství do 28 týdnů, je spodní limit normální cervikální délce 3,7 cm - pro primigravidas, 4,5 cm - pro multipar (pritransvaginalnom skenování).
• U žen s více narozením je normální délka děložního čípku 13-14 týdnů 3,6-3,7 cm bez statisticky významného rozdílu u zdravých žen a pacientů s ischemickou-cervikální insuficiencí. Na ismiko-cervikální selhání je indikováno zkrácení krčku v 17-20 týdnech na 2,9 cm.
• Délka děložního čípku, rovnající se 2 cm, je absolutní známkou potratu a vyžaduje vhodnou chirurgickou korekci.
• Při hodnocení informací o délce děložního čípku je třeba vzít v úvahu metodu měření, protože výsledky transabdominální ultrazvukové studie se významně liší od transvaginálních výsledků a překračují je v průměru o 0,5 cm.
• Šířka děložního hrdla na úrovni vnitřního hltanu se obvykle postupně zvyšuje od 10. Do 36. Týdne od 2,58 do 4,02 cm.
• Prognostickým indikátorem hrozícího potratu je redukční poměr krční délky k jeho průměru na úrovni vnitřních os na 1,16 ± 0,04 v množství rovném 1,53 + 0,03.

Změna výše uvedených parametrů cervixu je významně ovlivněna nízkou polohou placenty a tónem dělohy.

K diagnostice "isthmico-cervikálního selhání" pouze podle ultrazvuku nestačí. Přesnější informace lze získat pouze při vyšetření děložního čípku v zrcadlech s vaginálním vyšetřením - identifikací měkkého a krátkého děložního čípku.

Léčba těhotných žen s ischemickou-cervikální nedostatečností

Metody a modifikace chirurgické léčby ismicko-cervikální insuficience během těhotenství lze rozdělit na skupinu sodíku:

1. mechanické zúžení funkčně vadného vnitřního hrdla děložního hrdla;
2. šití vnějšího hrdla děložního hrdla;
3. zúžení děložního hrdla vytvořením svalové duplikace podél bočních stěn děložního čípku.

Způsob zúžení cervikálního kanálu vytvořením svalnatého dupliku podél jeho bočních stěn je nejvíce patogeneticky odůvodněný. Nicméně nebylo široce užíváno kvůli složitosti, a také proto, že je nepřijatelné s vyjádřením zkrácení děložního hrdla, změny jizev, staré ruptures.

Metoda zúžení vnitřní cervikálního ústí je více široce používán ve všech provedeních cervikální neschopnosti. Kromě toho jsou způsoby zúžení vnitřního hltanu příznivější, protože během těchto operací zůstává drenážní otvor. Při šití vnější OS děložní dutiny je vytvořena v uzavřeném prostoru, což je nevýhodné v přítomnosti latentní infekce v děloze. Mezi operace, které eliminují méněcennosti vnitřní cervikálního ústí, nejvíce rozšířená metoda Shirodkara úpravy: metoda MacDonalda, kruhový šev Ľubimová metoda, ve tvaru písmene U spojů a způsobu Ľubimová Mammadaliyeva. Při šití vnější OS děložního Czendi Nejčastěji používanou metodou, zúžení cervikálního kanálu - Terian způsobu modifikace.

Indikace pro chirurgickou léčbu ischemicko-cervikální nedostatečnosti jsou následující:

• přítomnost v anamnéze spontánních potratů a předčasného porodu (v II-III trimestru těhotenství);
• progresivní, podle klinického vyšetření, nedostatečnosti děložního čípku: změna konzistence, vzhledu prohýbání, zkrácení, postupné zvyšování „pauzu“ a všechny vnější OS kanálu děložního krčku a odhalení vnitřního os.

Kontraindikace k chirurgické léčbě ismiko-cervikální nedostatečnosti jsou:

• nemoci a patologické stavy, které jsou kontraindikací pro zachování těhotenství (těžké formy onemocnění kardiovaskulárního systému, jater, ledvin, infekčních, duševních a genetických onemocnění);
• zvýšená excitabilita dělohy, která nezmizí pod vlivem léků;
• těhotenství komplikované krvácením;
• malformace plodu, přítomnost rozvíjejícího se těhotenství podle objektivního výzkumu (ultrazvukové vyšetření, výsledky genetického vyšetření);
• III-IV stupeň čistoty vaginální flóry a přítomnost patogenní flóry v kanálu děložního čípku. Je třeba poznamenat, že eroze děložního čípku není kontraindikací chirurgické korekce ischemicko-cervikální insuficience, pokud není uvolněna patogenní mikroflóra. V tomto případě je vhodné použít metody zúžení vnitřního hltanu cervixu. Metoda Czendi je kontraindikována.

Chirurgická korekce cervikální neschopnosti se obvykle provádí v období od 13-27 týdnech těhotenství. Provozní doba produkce má být stanovena individuálně v závislosti na době nástupu klinických projevů cervikální neschopnosti. Mikrobiologické studie ukazují, že v operační korekci cervikálního neschopnosti po 20 týdnech, ale i vyhřezlé močového měchýře u kteréhokoliv gestační podmíněně patogenní mikroorganismy se nasadí ve velkém množství z cervikálního kanálu významně vyšší ve srovnání se pracuje při 13-17 týdnů těhotenství.

Pro prevenci intrauterinní infekce je doporučeno provést chirurgický zákrok ve věku 13-17 týdnů, kdy nedošlo k významnému zkrácení a otevření děložního čípku. S prodloužením trvání těhotenství vede nedostatečná funkce "blokování" izmutu k mechanickému poklesu a prolapsu plodového močového měchýře. To vytváří podmínky pro infekci dolního pólu jeho vzestupnou cestou - od dolních genitálních traktů k pozadí porušování bariérové antimikrobiální funkce obsahu cervikálního kanálu. Navíc fetální močový měchýř, pronikající do cervikálního kanálu, přispívá k jeho dalšímu rozšíření. V tomto ohledu je chirurgická intervence v pozdějším termínu těhotenství s těžkými klinickými projevy ischemicko-cervikální nedostatečnosti méně účinná.

Jsou navrženy následující metody chirurgické korekce ischemicko-cervikální nedostatečnosti:

Metoda šití děložního čípku v kruhovém stehu MacDonald

Za aseptických podmínek je cervix vystaven vaginálním zrcadlům. Muco tongy uchopí přední a zadní rty krčku a vytahují je nahoru a dolů. Na rozhraní sliznice přední poševní klenby na hrdla aplikuje peněženku řetězce šicího uzel vázání konců příze v přední části pochvy klenby. Jako šicí materiál můžete použít lavsan, hedvábí, pochromované kočky. Aby se zabránilo výbuchu tkání během utahování vaku, doporučuje se vložit dilatátor Geghar č. 5 do cervikálního kanálu.

Namísto suturovaného stehu metoda MacDonalda používá modifikaci VK Lysenko. Et al. (1973). Capron nebo lavsan vlákno se nese v submukózní vrstvě vaginální části cervixu v úrovni klenby s punkcí v předních a zadních obloucích. Konce ligatur jsou spojeny v předním oblouku. Submucozální kruhové uspořádání vlákna zajišťuje celistvost celistvosti celého obvodu a vylučuje klouzání vláken.

Kruhový šev metodou Lyubimova AI

Podstata tohoto způsobu spočívá v můstkové zúžení děložního čípku do vnitřních os pomocí drátových pramenů mědi v plastovém sáčku, bez disekce a opakované propíchnutí děložní čípek. Za aseptických podmínek je cervix vystaven v zrcadlech a uchopen pomocí kleští Myso. Měděný drát v polyethylenovém krytu je upevněn čtyřmi lavsanovými nebo hedvábnými stehy na přední, zadní a boční stěně děložního hrdla blíže k vnitřnímu hrdlu. Vodič je postupně utažen svorkou. Aby nedošlo k přílišnému utažení drátu a způsobení narušení dodávky cervikální tkáně do kanálu, je umístěn expandér Geghar č. 5. Kruhové švy jsou umístěny na povrchu sliznice. Jeho uvolnění je eliminováno prostým kroucením drátu měkkou svorkou. Kruhová steha se aplikuje s dostatečnou délkou krčku a bez hrubé deformity.

Švami ve tvaru U na cerviku metodou Lyubimova AI a N.Mamedaliyeva.

Za aseptických podmínek je cervix vystaven vaginálním zrcadlům. Muco tongy uchopí přední a zadní rty krčku a vytahují je nahoru a dolů. Na rozhraní přední vaginální sliznice vrstvy na děložní čípek, v určité vzdálenosti 0,5 cm od středové čáry na pravé straně, děložního čípku punkční jehly s lavsan závitem přes celou tloušťku provedením vykoli v zadní klenby. Potom se konec nitě se převede na boční trezoru levém jehla propíchnutí sliznice a krční část s tloušťkou vykoli v přední klenbě v úrovni prvního vpichu. Konce závitů jsou uchyceny na svorce. Druhá lavsanová niť se také nese přes celou tloušťku děložního hrdla a provede se injekce 0,5 cm vlevo od středové čáry. Konec druhého Mylar závitu převedena v bočním klenby vpravo, pak propíchnutí sliznice a krční část s tloušťkou vykoli v přední klenbě. Konce závitu jsou utažené a vázány třemi uzly v předním oblouku. Ve vagině po dobu 2-3 hodin se vloží tampon.

Změna Smith LG. A Karahanovo G. Metoda Terjaya

Zúžení cervikálního kanálu vytvořením svalové duplikace podél bočních stěn děložního čípku. Po vhodné zpracování děložního čípku je vystavena v zrcadlech, přední i zadní zachytávání ret a vytáhněte kleští Museo krku vpředu a dolů. Po 3 a 9 hodin sliznice vaginální část děložního čípku, podélný řez proříznout na oblouky (2 cm), a otseparovyvayut od sebe o 0,5 cm. Z svalové tkáně z obou stran s použitím 3-4 katgutu stehů vytvořit duplikatury (bez vylučování tkání). Za tímto účelem, je jehla provádí blízko k okraji otseparovannoy sliznici zachytit dostatečnou část svalové vrstvy a laterálně směrem dovnitř. Jehla je vyjmuta z jehly, která je mírně krátká od střední linie. Stejná jehla s nití se provádí podobným uchopením svalové tkáně na druhé polovině od středové čáry. Při vázání příze zachycené hluboké svalové tkáně vyčnívat vytvořit duplikatury, která usnadňuje zúžení průsvitu děložního kanálu. Slizniční membrána se šití pomocí samostatných švů pro kočky. Pro vyhodnocení účinnosti duplikatury moment míchání a vázání klouby v kanálu děložního krčku dilatátoru podané Gegara №5. Pokud je operace úspěšná, stěny cervikálního kanálu těsně obklopují expandér.

Léčba ischemicko-cervikální insuficience s hrubými rupturami děložního čípku z jedné nebo dvou stran (metoda léčby navrhla Sidelnikova, VM a kol., 1988).

Při laterálním (nebo bočním) ruptu děložního čípku je vhodné vytvořit duplikát roztržené části děložního čípku.

První křídlo se aplikuje metodou MacDonald a začíná sáček těsně nad prasklinou děložního hrdla. Potom se druhý šev se provádí následujícím způsobem: pod prvním kruhovým švem 1,5 cm přes tloušťku stěny děložního čípku, z jedné strany mezery na jinou kruhově nit nesenou sférické obvodu. Jeden konec nitě se držet uvnitř děložního čípku do zadního rtu, vybral boční stěnu děložního čípku, rozteč procesu v přední klenbě předení jako šnek roztrhané přední krční ret. Druhá část vlákna je propíchnuta boční stěnou děložního čípku a je odstraněna do předního oblouku. Vlákna jsou připojena.

Spolu s operací, jejichž cílem je odstranění přestávce vnitřních os navrstvením kruhového švu, může být použit pro léčbu cervikální nezpůsobilosti přišitím vnější krční os.

Způsob nejrozšířenější Czendi V. (1961). Vystavit děložního čípku v zrcadlech. S mírným střevní svorky opravit o přední okraj děložní tváře a kolem vnějších os pitval šířka sliznice 0,5 cm. Pak pevným břitem a vzadu ve vnějších os pitval šířka sliznice 0,5 cm. Potom se přední a zadní krční ret zesítěný mezi jednotlivým hedvábí nebo struna stehy. V pochvě na 2-3 h podávaného tamponu.

Operace Czendi je neúčinná při deformaci děložního čípku a prolapsu močového měchýře. Tento typ chirurgického zákroku není vhodný k provedení cervikální eroze, podezření na latentní infekci a hojný hlen v cervikálním kanálu.

Metoda WedenW. Et al. (1960) po expozici děložního čípku v zrcadlech v přední a zadní rty byly vyjmuty šířka klapky 1-1,5 cm, na přední a zadní rty krční šité předozadní směr stehů .. Výsledný "most" zabraňuje prolapsu plodového močového měchýře. Na stranách jsou otvory pro odtok obsahu cervikálního kanálu.

Řízení pooperačního období s ischromocervikální nedostatečností bez prolapsu plodového močového měchýře

Když operace na děložní čípek McDonald metody Ľubimová, použití ve tvaru písmene U svarů na děložní čípek, zužuje kanál a způsobem podle Smith Karakhanova nechá stát a bezprostředně po operaci chodit. Během prvních 2-3 dnů preventivně podávanými antispasmodika: čípek s papaverin, ne-lázně 0,04 g třikrát denně, Magne-WB. V hyperexcitabilita děložní případě je vhodné použít betamimetik (ginipral, salgim, partusisten nebo brikanil) 2,5 mg (polovina tablety) nebo 1,25 mg (1/4 tablety) 4 krát denně během 10- 12 dní. V tomto období těhotenství děloha nereaguje vždy na beta mimetika. S nárůstem tonusu trimestru dělohy II účelné využít Indometacin tablety 25 mg čtyřikrát denně nebo ve čípky 100 mg 1 krát za den po dobu 5-6 dní. Pro preventivní účely je možné doporučit provedení akupunktury, magnetické elektroforézy se sinusovým modulačním proudem.

Během prvních 2-3 dnů po operaci vyšetření provádí čípek pomocí zrcadla, pochvy a děložního čípku zpracování 3% roztoku peroxidu vodíku furatsillina 1: 5000, nebo boroglycerol tsigerolom (5-6 ml) miromistinom, plivoseptom.

Antibakteriální terapie je předepsána pro rozsáhlou erozi a výskyt střihu v krvi v krvi, s přihlédnutím k citlivosti mikroflóry na antibiotika. Je třeba zvážit možnost nežádoucích účinků léků na plod. V této situaci jsou léky volby polosyntetické peniciliny, které se nejčastěji používají v porodnické praxi. Můžete také použít cefalosporiny a gentamicin, vilprafen. Nejčastěji se pacientovi podává ampicilin v dávce 2,0 g za den po dobu 5-7 dnů. Současně je nystatin předepsán pro 500 000 jednotek čtyřikrát denně. V nekomplikovaném průběhu pooperačního období může být těhotná žena propuštěna pro ambulantní monitorování 5-7 dní po operaci. Na ambulantním základě se cervix vyšetří každé 2 týdny. Lavasanovye švy se odstraňují během 37-38 týdnů těhotenství. Po odstranění kloubů na krku je definován hustý vláknitý kroužek.

Při provozu tohoto způsobu nebo jeho modifikace Czendi těhotná nechá vzrůst na 2-3 dny po operaci. Léčba vaginální a cervikální 3% roztoku peroxidu vodíku furatsillina (1: 5000), nebo boroglycerol tsigerolom, Dioxydinum, miramistinom, plivoseptom v prvních 4-5 dnů vyrobených denně, pak každý druhý den, nebo v závislosti na stavu děložního čípku. Struna stehy zamítnuty 9 dní. Hedvábí a Dacron Stehy se odstraňují v 9. Den. Ve vnějším os oblasti na stanovenou efektivní provoz cicatrix.

Antibakteriální léky a beta-mimetika jsou předepsány v závislosti na klinické situaci, stejně jako u operace se šitím vnitřního hrdla děložního hrdla.

Řízení pooperační periody s ischemicky-cervikální nedostatečností s prolapsem plodového močového měchýře

Pokud je prolaps močového měchýře volbou pro chirurgickou korekci ischemicko-cervikální nedostatečnosti, použije se způsob ukládání stehů ve tvaru U. Postup operace je stejný, jak je popsáno výše, ale plodový močový měchýř je naplněn vlhkým tamponem. Pečlivě aplikujte lavsanové švy a po jejich vytažení opatrně odstraňte tampon. Po operaci je odpočinek na lůžku předepsán po dobu nejméně 10 dní. Pro snížení tlaku přítomné části a močového měchýře na dolní část dělohy se nožní konec lůžka zvýší o 25-30 cm.

Vzhledem k tomu, že vyhřezlé močového měchýře vytvoří příznivé podmínky pro infekci dolního pólu, těhotné provedena antibakteriální terapii. Antibiotikum je vybráno s ohledem na citlivost izolovaných bakterií na něj. V mikrobiologického vyšetřování v době vyhřezlé měchýře je nejčastěji nalezen sdružením 2-3 druhy mikroorganismů: Enterococcus, a Escherichia, Mycoplasma a streptokoky skupiny A nebo B, mykoplazmata, Klebsiella a enterokoky.

Jako antibakteriální činidla se nejčastěji předepisuje ampicilin v dávce 2,0 g denně po dobu 5-7 dnů. Lze použít cefalosporiny třetí generace, vilprafen. Zároveň se zabrání aktivaci virové infekce: imunoglobulin, viferon, imunofan. Arzenál antibiotik během těhotenství jsou omezené v důsledku nepříznivého vlivu některých z nich na plod. Je třeba poznamenat, že antibiotická terapie často dává krátkodobý účinek. V opakovaných studiích dochází často ke změně některých podmíněně patogenních bakteriálních druhů jinými. Zdá se, že v podmínkách dlouhodobého hospitalizace kvůli nižším imunitního stavu, za podmínek příznivých pro chov nemocničních kmenů mikroorganismů. Eliminace některých druhů mikroorganismů užívání drog vytváří podmínky pro usazování není obvyklé stanoviště oportunní flóry a rezistentních kmenů nemocničních používá léky podmíněně patogenních mikroorganismů. Současně s antimikrobiální látky by měly být použity v dávce 25,0 imunoglobulinu ml №3 intravenózně každý druhý den. Při poklesu hladin IgA může dojít k alergickým reakcím na imunoglobulin. Pro snížení alergické reakce imunoglobuliny mohou být použity, jako je Octagam dávku 2,5 g 2 krát v intervalech 2 dnů. Aby se předešlo komplikacím předepsat spoustu nápoje (čaj, džusy, minerální nápoj). Před zavedením imunoglobulinu je vhodné podávat antihistaminika. Pro normalizaci imunitního imunofana vhodné použít 1,0 ml intramuskulárně jednou denně po dobu 10 dnů.

Kromě antibiotické léčby, podávané denně vaginální, cervikální zpracování 3% roztoku peroxidu vodíku furatsillina 1: 5000, dioksidina. Děložního čípku léčba může být použita sintomitsinovoy emulze tsigerol, boroglycerol, 5-6 dny - šípky olej, rakytník řešetlákový, miromistin, plivosept. Pro prevenci děložní aktivity navržených betamimetik - ginipral, salgim, partusisten brikanil nebo dávka 0,5 ml na 400 ml isotonického roztoku chloridu sodného intravenózně, a dále přecházejí na tabletovou formulaci, 5 mg 4-krát denně, postupně snižuje dávka na 5 mg denně. Léčba se provádí po dobu 10 až 12 dní, současně se předepisuje isopin na 0,04 g 3-4 krát denně. Po dokončení tokolytické terapii nebo potřebou snížit dávkování a trvání betamimetik provedených elektroforézy hořečnatý, spasmolytika léčbu. Při zvýšení tónu dělohy je vhodné léčit indometacin v tabletách nebo svíčkách. Pacienti s touto patologií by měli být v nemocnici po dobu 1-1,5 měsíců, v závislosti na průběhu těhotenství a možných komplikacích. Později vykonávat ambulantní monitorování těhotenství: každé 2 týdny zkontrolovat děložního čípku v zrcadlech. Šití se odstraní během 37-38 týdnů těhotenství.

Nejčastější komplikací po chirurgické korekci ischemicko-cervikální nedostatečnosti při použití lavsan, hedvábí, nylonových stehů je erupce cervikální tkáně nití. To může nastat, v první řadě v případě, že je kontraktilní činnost dělohy a švy nejsou odstraněny; za druhé, pokud je operace technicky špatná a děložní hrdlo je nadměrně roztaženo; ve třetím případě, pokud je tkáň cervixu ovlivněna zánětlivým procesem.

V těchto případech uložení obvodových svarů nebo MacDonald Ľubimová možnost vytváření proleženin, a další píštěle, nebo kruhový příčný cervikální rozpětí. Při řezání spár ve tvaru písmene U protržení děložního čípku se vyskytuje hlavně na zadní rtu, kde švy protínají. V případě výbuchu by měly být odstraněny švy. Léčení ran na děložního čípku se provádí promytím ránu Dioxydinum tampony s tsigerolom, sintomitsinovoy emulze, šípkové olej, rakytníku řešetlákového.

V přítomnosti patogenních organismů v kulturách krční obsahu kanálu předepsat antibiotika na základě citlivosti na ně izolovaného mikroorganismů. V budoucnu, když je rana navinutá na cerviku, může být operace opakována. Pokud to není možné, aby znovu operační korekce je konzervativní terapie spočívající v pozorování delší upoutání na lůžko v posteli s nožním koncem zvýšil a přiřazení léčiv, jejichž cílem je odstranění dělohy dráždivosti. Zvedněte nožní konec lůžka není možné s infekcí, je to kolpitis jev.

Neoperační korekční metody

V posledních letech byly popsány metody chirurgické korekce. Pro tento účel se používají různé pesary. Můžete použít Golgiho kroužek.

Nechirurgické metody mají řadu výhod: jsou bezkrevné, extrémně jednoduché a jsou použitelné v ambulantních podmínkách. Zpracování a vaginální pesar kroužek by měl být furacillin a boroglycerol každé 2-3 týdny, aby se zabránilo infekci. Tyto metody mohou být použity ve funkčním cervikální neschopnosti, pokud je změkčovadlo a cervikální zkrácení, ale cervikální kanál je uzavřen s podezřením na krční nezpůsobilosti pro prevenci cervikální dilatace.

Se závažnými projevy ischemicko-cervikální nedostatečnosti mají tyto metody malý účinek. Nicméně, může prstencový kroužek a Golgiho pesar lze použít po šití děložního čípku pro snížení tlaku na děložní čípek a zabránit další závažné důsledky cervikální neschopnosti (píštěle, děložního slzy).

Vzhledem k tomu, že je často obtížné rozlišit mezi funkční a organické cervikální neschopnosti, a také vzhledem k tomu, že tato patologie je běžné u pacientů s hyperandrogenismu, ve kterých je hladina progesteronu je vysoká, nebudeme používat pro léčbu cervikální neschopnosti vysoké dávky progesteronu, kromě toho, že je třeba vzít v úvahu možnost výskytu nežádoucích virilizující účinky na plod velkých dávek progesteronu.

Tak, včasná diagnóza krční nekompetence a racionální kauzální léčbou léky a non-drogových prostředků, jehož cílem je odstranění hrozby přerušení příznaků, přispívá k prodloužení těhotenství a perinatální příznivých výsledků.