Podvýživa je akutním problémem 21. století

Podvýživa je formou podvýživy. Podvýživa může být důsledkem nedostatečného příjmu živin, malabsorpce, abnormálního metabolismu, ztráty živin průjmem nebo zvýšených nutričních potřeb (jako je tomu u rakoviny nebo infekce).

Podvýživa postupuje postupně; každá fáze obvykle trvá dlouho. Nejprve se změní hladiny živin v krvi a tkáních, poté dojde k intracelulárním změnám v biochemických funkcích a struktuře. Nakonec se objeví příznaky a symptomy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Rizikové faktory pro podvýživu

Podvýživa je spojena s mnoha poruchami a okolnostmi, včetně chudoby a sociální nepřízně. Riziko jejího výskytu je také vyšší v určitých obdobích (kojenecké dětství, rané dětství, dospívání, těhotenství, kojení, stáří).

Kojenci a dětství. Kojenci a děti jsou obzvláště náchylní k nutričním nedostatkům kvůli svým vysokým energetickým a esenciálním nutričním potřebám. Novorozenci s nedostatkem vitaminu K mohou mít hemoragické onemocnění novorozenců, což je život ohrožující porucha. U výhradně kojeného dítěte se může vyvinout nedostatek vitaminu B12, _pokud je matka striktní vegetariánkou. Podvyživené kojence a děti jsou ohroženy proteinově-energetickou podvýživou, nedostatkem železa, nedostatkem folátu, nedostatkem vitaminu A, nedostatkem vitaminu C, nedostatkem mědi a nedostatkem zinku. Během puberty se nutriční potřeby zvyšují, protože se zrychluje tempo celkového růstu. Podvýživa u dívek a mladých žen může být způsobena neurogenní anorexií nervosa, která je pro ně charakterizuje.

Těhotenství a kojení. Potřeba živin se během těhotenství a kojení zvyšuje. Během těhotenství se mohou vyskytnout odchylky od běžné stravy, včetně piky (konzumace nevýživných látek, jako je jíl a aktivní uhlí). Anémie z nedostatku železa je poměrně častá, stejně jako anémie z nedostatku folátu, zejména u žen, které užívaly perorální antikoncepci.

Stáří. Stárnutí, a to i bez onemocnění nebo nutričních nedostatků, vede k sarkopenii (postupné ztrátě svalové hmoty), která začíná po 40. roce věku a nakonec vede ke ztrátě přibližně 10 kg svalové hmoty u mužů a 5 kg u žen. Mezi příčiny patří snížená fyzická aktivita a příjem potravy a zvýšené hladiny cytokinů (zejména interleukinu-6). U mužů je sarkopenie také způsobena sníženými hladinami androgenů. S věkem se snižuje bazální metabolismus (primárně v důsledku poklesu svalové hmoty), celková tělesná hmotnost, výška a kosterní hmota a průměrná hmotnost tuku (jako procento tělesné hmotnosti) se zvyšuje přibližně o 20–30 % u mužů a 27–40 % u žen.

Od 20. do 80. roku života se příjem potravy snižuje, zejména u mužů. Anorexie způsobená samotným procesem stárnutí má mnoho příčin: snižuje se adaptivní relaxace fundu žaludku, zvyšuje se sekrece a aktivita cholecystokininu, který způsobuje pocit sytosti, a zvyšuje se uvolňování leptinu (anorektického hormonu produkovaného adipocyty). Snížený čich a chuť snižují potěšení z jídla, ale obvykle jen mírně snižují množství konzumovaného jídla. Anorexie může mít i jiné příčiny (například osamělost, neschopnost koupit si jídlo a připravit si jídlo, demence, některé chronické poruchy, užívání některých léků). Typickou příčinou podvýživy je deprese. Někdy neurogenní anorexie, paranoia nebo manické stavy narušují příjem potravy. Problémy se zuby omezují schopnost žvýkat a následně trávit a vstřebávat potravu. Častou příčinou jsou také potíže s polykáním (např. v důsledku záchvatů, mrtvice, jiných neurologických poruch, jícnové kandidózy nebo xerostomie). Chudoba nebo funkční porucha omezují přístup k příjmu živin.

Lidé v domovech důchodců jsou obzvláště ohroženi rozvojem syndromu protein-energetické podvýživy (PEMS). Často jsou dezorientovaní a neschopní vyjádřit, že mají hlad, nebo jaké jídlo preferují. Mohou být fyzicky neschopní se sami najíst. Mohou být velmi pomalí při žvýkání nebo polykání a pro jinou osobu může být únavné krmit je dostatečným množstvím jídla. Nedostatečný příjem a vstřebávání vitaminu D, stejně jako nedostatečné sluneční záření, vedou k osteomalacii.

Různé poruchy a lékařské zákroky. Diabetes, některé chronické poruchy gastrointestinálního traktu, resekce střev a některé další operace gastrointestinálního traktu vedou ke zhoršené absorpci vitamínů rozpustných v tucích, vitamínu B, vápníku a železa. Celiakie, pankreatická insuficience nebo jiné poruchy mohou vést k malabsorpci. Snížená absorpce může přispívat k nedostatku železa a osteoporóze. Onemocnění jater zhoršuje akumulaci vitamínů A a B a narušuje metabolismus bílkovin a zdrojů energie. Selhání ledvin predisponuje k nedostatku bílkovin, železa a vitamínu D. Nedostatečný příjem potravy může vést k anorexii u pacientů s rakovinou, depresí a AIDS. Infekce, trauma, hypertyreóza, rozsáhlé popáleniny a dlouhodobá horečka zvyšují metabolické nároky.

Vegetariánská strava. Nedostatek železa se může vyskytnout u vegetariánů, kteří konzumují pouze vejce a mléko (ačkoli taková strava může být zárukou dobrého zdraví). Striktní vegetariáni si mohou vyvinout nedostatek vitaminu B12, _pokud nekonzumují kvasničné extrakty nebo fermentované potraviny asijského typu. Mají také snížený příjem vápníku, železa a zinku. Strava pouze s ovocem se nedoporučuje, protože má nedostatek bílkovin, sodíku a mnoha mikroživin.

Módní diety. Některé módní diety vedou k nedostatku vitamínů, minerálů a bílkovin, srdečním, ledvinovým a metabolickým poruchám a někdy i k smrti. Velmi nízkokalorické diety (

Léky a doplňky stravy. Mnoho léků (např. léky potlačující chuť k jídlu, digoxin) snižuje chuť k jídlu, zatímco jiné zhoršují vstřebávání živin nebo metabolismus. Některé léky (např. stimulanty chuti k jídlu) mají katabolické účinky. Některé léky mohou zhoršit vstřebávání mnoha živin; například antikonvulziva mohou zhoršit vstřebávání vitamínů.

Závislost na alkoholu nebo drogách. Pacienti se závislostí na alkoholu nebo drogách mohou zanedbávat své nutriční potřeby. Může být také narušena absorpce a metabolismus živin. Uživatelé drog podávaných intravenózně se často stávají podvyživenými, stejně jako alkoholici, kteří konzumují více než jeden litr tvrdého alkoholu denně. Alkoholismus může způsobit nedostatek hořčíku, zinku a některých vitamínů, včetně thiaminu.

Příznaky podvýživy

Příznaky se liší v závislosti na příčině a typu nutričního nedostatku.

Diagnóza je založena na výsledcích anamnézy a diety, fyzikálního vyšetření, analýzy složení těla a selektivních laboratorních testů.

Anamnéza. Anamnéza by měla zahrnovat otázky týkající se příjmu potravy, nedávných změn hmotnosti a rizikových faktorů podvýživy, včetně užívání léků a alkoholu. Neúmyslná ztráta více než 10 % obvyklé hmotnosti během tří měsíců naznačuje vysokou pravděpodobnost podvýživy. Sociální anamnéza by měla zahrnovat otázky, zda má pacient k dispozici peníze na jídlo a zda si může jídlo koupit a připravit.

Při vyšetřování pacienta podle orgánů a systémů je nutné se zaměřit na příznaky nutričního deficitu. Například bolest hlavy, nevolnost a diplopie mohou naznačovat intoxikaci vitaminem A.

Fyzikální vyšetření. Fyzikální vyšetření by mělo zahrnovat měření výšky a hmotnosti, rozložení tuku a antropometrické stanovení svalové hmoty. Index tělesné hmotnosti [BMI = hmotnost (kg) / výška (m)] upravuje hmotnost vzhledem k výšce. Pokud je hmotnost pacienta

Plocha svalové oblasti středního horního předloktí se používá k odhadu svalové hmoty těla. Tato plocha se vypočítává na základě tloušťky kožního záhybu tricepsu (TSF) a obvodu středního předloktí. Obě měření se provádějí na stejném místě, s pravou paží pacienta v uvolněné poloze. Průměrný obvod středního horního předloktí je u mužů přibližně 32 + 5 cm a u žen 28 ± 6 cm. Vzorec pro výpočet plochy svalové oblasti středního horního předloktí v centimetrech čtverečních je uveden výše.

Tento vzorec upravuje plochu svalů horní části předloktí z hlediska obsahu tuku a kostí. Průměrné hodnoty pro plochu svalů střední části horní části předloktí jsou -54 ±11 cm u mužů a 30 ±7 cm u žen. Hodnota menší než 75 % této normy (v závislosti na věku) naznačuje úbytek svalové hmoty. Toto měření je ovlivněno fyzickou aktivitou, genetickými faktory a úbytkem svalové hmoty souvisejícím s věkem.

Fyzikální vyšetření by se mělo zaměřit na specifické příznaky nutričních nedostatků. Je třeba hledat příznaky PEM (např. otoky, kachexie, vyrážka). Vyšetření by se mělo také zaměřit na příznaky stavů, které mohou predisponovat k nutričním nedostatkům, jako jsou zubní problémy. Je třeba posoudit duševní stav, protože deprese a kognitivní pokles mohou vést k úbytku hmotnosti.

Široce používané kompletní nutriční hodnocení (CNA) využívá informace z anamnézy pacienta (např. úbytek hmotnosti, změny v příjmu potravy, gastrointestinální příznaky), údaje z fyzikálního vyšetření (např. úbytek svalové hmoty a podkožního tuku, otoky, ascites) a lékařské posouzení nutričního stavu pacienta. Validované Mini Nutritional Assessment (MNA) se používá a je také široce používáno k posouzení nutričního stavu u starších dospělých.

Diagnóza podvýživy

Rozsah požadovaných laboratorních testů není jasný a může záviset na finanční situaci pacienta. Pokud je příčina zřejmá a lze ji napravit (např. život ohrožující situace), testování je málo užitečné. Jiní pacienti vyžadují podrobnější posouzení.

Příznaky a symptomy podvýživy

Region/Systém	Příznak nebo znamení	Deficit
Celkový vzhled	Kachexie	Energie
Kůže	Vyrážka	Mnoho vitamínů, zinek, esenciální mastné kyseliny
	Vyrážka na místech vystavených slunci	Niacin (pelagra)
	Snadná tvorba modřin	Vitamíny C nebo K
Vlasy a nehty	Řídnutí nebo vypadávání vlasů	Protein
	Předčasné šedivění vlasů	Selen
	Nehty ve tvaru „lžíce“	Železo
Oči	"Noční slepota"	Vitamín A
	Keratomalacie	Vitamín A
Ústa	Cheilitida a glositida	Riboflavin, niacin, pyridoxin, železo
	Krvácející dásně	Vitamín C, riboflavin
Končetiny	Otok	Protein
Nervový systém	Parestézie a necitlivost nohou a rukou	Thiamin
	Křeče	Vápník, hořčík
	Kognitivní a senzorické poruchy	Thiamin (beriberi), niacin (pellagra), pyridoxin, vitamin B
	Demence	Thiamin, niacin, vitamín B
Muskuloskeletální Systém	Úbytek svalové hmoty	Protein
	Deformace kostí (křivé nohy, deformované kolenní klouby, zakřivení páteře)	Vitamín D, vápník
	Křehkost kostí	Vitamín D
	Bolest a otok kloubů	Vitamín C
Gastrointestinální trakt	Průjem	Bílkoviny, niacin, kyselina listová, vitamín B
	Průjem a poruchy chuti	Zinek
	Dysfagie a bolest při polykání (Plummer-Vinsonův syndrom)	Železo
Endokrinní	Zvětšená štítná žláza	Jód

Svalová oblast středního horního předloktí u dospělých

Standardní (%)	Muži (%)	Ženy (%)	Svalová hmota
100 ±20	54±11	30±7	Adekvátní
75	40	22	Přijatelný
60	32	18 let	Vyčerpání
50	27	15	Kachexie

Průměrná svalová hmotnost střední části horní části předloktí ± 1 směrodatná odchylka. Na základě údajů z Národních průzkumů zdraví a výživy I a II.

Nejčastěji používaným laboratorním testem je měření sérových bílkovin. Pokles albuminu a dalších proteinů [např. prealbuminu (transthyretinu), transferinu, proteinu vázajícího retinol] může naznačovat nedostatek bílkovin nebo PEM. S postupující podvýživou hladiny albuminu klesají pomalu; hladiny prealbuminu, transferinu a proteinu vázajícího retinol klesají rychle. Měření albuminu je relativně levné a lépe než jiné proteiny predikuje morbiditu, mortalitu a úmrtnost. Korelace hladin albuminu s morbiditou a mortalitou však může být způsobena faktory nesouvisejícími s dietou i s dietou. Zánět produkuje cytokiny, které způsobují, že albumin a další markery bílkovin v potravě opouštějí krevní oběh a vstupují do tkání, čímž snižují jejich hladiny v séru. Protože prealbumin, transferin a protein vázající retinol klesají během hladovění rychleji než albumin, jejich měření se někdy používá k diagnostice nebo posouzení závažnosti akutního hladovění. Není však jasné, zda jsou citlivější nebo specifičtější než albumin.

Celkový počet lymfocytů lze vypočítat a často klesá s postupující podvýživou. Podvýživa vede k významnému poklesu CD4 ⁺ T buněk, takže toto měření je užitečné u pacientů, kteří nemají AIDS.

Kožní testy s použitím antigenů pomáhají identifikovat oslabenou buněčnou imunitu u PEM a některých dalších poruch spojených s podvýživou.

Jiné laboratorní testy (měření hladin vitamínů a minerálů) se používají selektivně k diagnostice specifických typů stavů s nedostatkem vitamínů a minerálů.

[ 5 ], [ 6 ]