Kompletní parenterální výživa: indikace, sledování, komplikace

Parenterální výživa je podle definice podávána intravenózně. Částečná parenterální výživa zajišťuje pouze část denních výživových potřeb a posiluje jeho příjem ústy. Mnoho hospitalizovaných pacientů dostává tento roztok dextrózy nebo aminokyselin. Kompletní parenterální výživa (PPP) splňuje všechny denní potřeby jídla. Kompletní parenterální výživa může být podávána v nemocnici nebo doma. Vzhledem k tomu, že roztoky pro celkovou parenterální výživu jsou koncentrovány a mohou způsobit trombózu periferních žil, obvykle se používá centrální žilní katétr.

[1], [2], [3]

Indikace pro úplnou parenterální výživu

Kompletní parenterální výživa je předepsána pacientům, kteří nemají GIT. Rozsáhlá, ale stále nedostatečně prozkoumaná indikace je prevence podvýživy (méně než 50% metabolických potřeb) trvající déle než 7 dní. Celková parenterální výživa je přiřazen před a po léčbě pacientů s těžkou podvýživou, které nemohou konzumovat velké množství jídla orálně a připravováno na chirurgický zákrok, radioterapie nebo chemoterapie. Kompletní parenterální výživa může snížit riziko komplikací a úmrtnosti po velkých chirurgických zákrocích, těžkých popáleninách, trauma hlavy, zvláště u pacientů se sepsí. Pacienti s poruchami, které vyžadují výrazné snížení funkční aktivitu střev (některé kroky s Crohnovou, ulcerózní kolitida, těžká pankreatitida), nebo u dětí s poruchami (vrozené vady, prodloužený průjem z jakékoli příčiny), často také dobře reagují na totální parenterální výživě.

Obsah živin

Pro celkové parenterální výživě potřebnou vodou (30-40 ml / kg / den), energie (30 až 60 kcal / kg / den, v závislosti na výdej energie), aminokyseliny (1-2,0 g / kg / den, v závislosti na stupni katabolismus), esenciální mastné kyseliny, vitamíny a minerály. U dětí, které potřebují úplnou parenterální výživu, se mohou požadavky na tekutiny lišit a energetické nároky (120 kcal / kg / den) a aminokyseliny (2,5-3,5 g / kg / den) jsou výrazně vyšší.

Základní roztoky pro úplnou parenterální výživu se připravují za sterilních podmínek, v litrových baleních podle standardních vzorců. Obvykle jsou potřebné 2 litry standardního roztoku denně. Roztoky lze měnit na základě laboratorních údajů, přítomnosti závažných poruch, hypermetabolismů nebo jiných faktorů. Často se přidávají komerčně dostupné lipidové emulze, které poskytují esenciální mastné kyseliny a triglyceridy; 20-30% celkové energie je doplněno lipidy. Odmítnutí lipidů a jejich energie však může pomáhat obézním pacientům mobilizovat endogenní zásoby tuku, a tím zvýšit jejich citlivost na inzulín.

Roztoky pro celkovou parenterální výživu

Obvykle se používají různá řešení. Elektrolyty mohou být přidány tak, aby vyhovovaly potřebám pacienta pro ně.

Pacienti s renálním selháním, kteří nejsou na dialýze nebo mají jaterní nedostatečnost, potřebují roztoky se sníženým obsahem bílkovin a vysokým podílem esenciálních aminokyselin. U pacientů se srdečním nebo renálním selháním by měl být podávaný objem (kapalina) omezen. U pacientů s respiračním selháním by lipidová emulze měla poskytovat většinu proteinů bez proteinů, aby se minimalizovala produkce CO ₂ v metabolismu sacharidů. Novorozenci potřebují nižší koncentrace dextrózy (17-18%).

Začátek postupu pro úplnou parenterální výživu

Vzhledem k tomu, že centrální žilní katétr by měl zůstat na svém místě po dlouhou dobu, je nutná přísná sterilita během instalace a údržby. Systém úplné parenterální výživy by neměl být používán pro žádný jiný účel. Vnější trubka musí být vyměněna každých 24 hodin od doby, kdy je nainstalován první vak. Použití vestavěných filtrů je kontroverzní a možná nepomůže. Prádlo by mělo být skladováno sterilně a obvykle nahrazováno každých 48 hodin s úplnou sterilitou. Pokud se provádí úplná parenterální výživa mimo nemocnici, měli by být pacienti naučeni rozpoznat příznaky infekce a měli by jim být poskytnuta dobrá domácí péče.

Roztok se spouští pomalu, v poměru 50% vypočítaných požadavků, za použití 5% roztoku dextrózy k vyrovnání rovnováhy tekutin. Zdroje energie a dusík musí být uvedeny současně. Počet standardních jednotek inzulinu přidaných přímo do roztoku pro celkovou parenterální výživu závisí na hladině glukózy v krvi; pokud je hladina normální a konečný roztok obsahuje obvyklou 25% koncentraci dextrózy, obvyklá počáteční dávka je 5-10 standardních jednotek inzulínu / litr kapaliny pro celkovou parenterální výživu.

Monitorování celkové parenterální výživy

Dynamika postupu by měla být doprovázena vývojovým diagramem. Tým odborníků na výživu by měl neustále sledovat pacienta. Tělesná hmotnost, celkový krevní test, elektrolyty by měly být opakovaně kontrolovány (u pacientů denně). Krevní glukóza by měla být kontrolována každých 6 hodin, dokud se stabilizuje. Přívod a odstraňování kapaliny musí být také pravidelně kontrolovány. Po stabilizaci pacienta se krevní testy mohou provádět méně často.

Zkoušky by měly být prováděny za účelem posouzení funkce jater. Plazmatické bílkoviny (např. Sérový albumin, případně transtyretin nebo protein vázající retinol); protrombinový čas; osmolalita plazmy a moči; Ca, Mg a fosfát (ne během infúze glukózy) by měly být měřeny dvakrát týdně. Úplné vyhodnocení stavu výživy (včetně výpočtu BMI a antropometrických měření) by mělo být opakováno v intervalech 2 týdny.

Komplikace úplné parenterální výživy

Při pečlivém sledování výživového týmu může být úroveň komplikací nižší než 5%. Komplikace mohou být spojeny s centrálním žilním katétrem nebo s poskytováním živin.

Odchylky od normálních hladin glukózy jsou zcela charakteristické. Hyperglykémie se lze vyhnout tím, kontinuální monitorování hladiny glukózy v krvi úpravou dávky inzulínu v roztoku pro úplné parenterální výživě a zavedení inzulinu subkutánně, pokud je to nutné. Hypoglykemie může být eliminována okamžitým podáním koncentrované dextrózy. Léčba, v závislosti na stupni hypoglykemie se podává intravenózně v roztoku 50% dextrózy infuzi nebo 5% nebo 10% roztokem dextrózy po dobu 24 hodin před dalším celkovou parenterální výživu prostřednictvím centrálního žilního katétru.

Odchylky od normálních hladin elektrolytů a minerálních látek v krvi by měly být korigovány modifikací následné infuze nebo, je-li nutná korekce, zahájením vhodné infuze do periferních žil. Nedostatek vitamínů a minerálů je vzácný v případech, kdy jsou roztoky podávány správně. Dehydratace může být korigována zavedením vody a 5% dextrózy do periferní žíly.

Hypervolémie (její přítomnost lze předpokládat, pokud je přírůstek hmotnosti vyšší než 1 kg / den) může dojít, když velké denní energetické požadavky vyžadují velké množství tekutiny.

Metabolické poškození kostí nebo demineralizace kostí (osteoporóza nebo osteomalacie) se objevuje u některých pacientů, kteří dostávají kompletní parenterální výživu po dobu delší než 3 měsíce. Mechanismus není znám. Progrese onemocnění může způsobit těžkou periartikulární bolesti, bolesti dolních končetin a dolní části zad. Dočasné nebo trvalé ukončení úplné parenterální výživy je jediným známým způsobem léčby.

Nežádoucí účinky na lipidových emulzí (včetně dušnosti, alergické kožní reakce, nevolnost, bolesti hlavy, bolesti dolní části zad, pocení, závratě) jsou vzácné, ale může rychle dojít, a to zejména v případě, že rychlost lipidů jsou více než 1,0 kcal / kg / hod . Může dojít k dočasné hyperlipidémii, zejména u pacientů s renální nebo jaterní nedostatečností; léčba obvykle není nutná. Pozdní nežádoucí účinky lipidových emulzí: hepatomegalie, mírné zvýšení jaterních enzymů v krvi, splenomegalie, trombocytopenie, leukopenie, a to zejména u předčasně narozených dětí s syndrom dechové tísně - funkce plic. Dočasné nebo trvalé zpomalení nebo zastavení infuze lipidové emulze může tyto vedlejší reakce zabránit nebo minimalizovat.

Mezi jaterní komplikace patří dysfunkce jater, bolestivá hepatomegalie a hyperamonémie. Mohou se vyvinout v jakémkoli věku, ale jsou nejčastější u kojenců, zejména předčasně narozených dětí, jejichž játra jsou funkčně nezralé. Na začátku je plnou parenterální výživou také přechodná jaterní dysfunkce, ve které dochází ke zvýšení hladin transamináz, bilirubinu, alkalické fosfatázy. Pozdní nebo přetrvávající zvyšování může být způsobeno nadměrným množstvím aminokyselin. Patogeneze není známa. Jejich přínos je pravděpodobně způsoben cholestázou a zánětem. Někdy se vyvíjí progresivní fibróza. Snížení zavedení bílkovin v takových situacích může být užitečné. Bolestná hepatomegalie naznačuje akumulaci tuku; zavedení sacharidů by mělo být sníženo. Děti mohou vyvinout hyperamonemii. Symptomy zahrnují ospalost, křečovité záškoláctví, celkovou paralýzu. Korekce je přidání argininu v množství 0,5-1,0 mmol / kg / den. U kojenců s jaterními komplikacemi je nutné omezit aminokyseliny na 1,0 g / kg / den.

Komplikace žlučníku zahrnují cholelitiázu, žlučové staze a cholecystitidu. Tyto komplikace mohou být způsobeny nebo zhoršeny prodlouženým přetížením žluče v žlučníku. Pomáhá je stimulováním její redukce tím, že poskytuje 20-30% energie z tuku a zastavuje infuzi glukózy několik hodin denně. Také pomáhá jídlo z úst a enterální výživa. Někteří pacienti s cholelitiázou pomáhají užívat metronidazol, ursodeoxycholovou kyselinu, fenobarbital, cholecystokinin.

[4], [5], [6]