Celková parenterální výživa: indikace, monitorování, komplikace

Parenterální výživa se podle definice podává intravenózně. Částečná parenterální výživa zajišťuje pouze část denních nutričních potřeb a doplňuje perorální výživu. Mnoho hospitalizovaných pacientů dostává touto metodou roztoky dextrózy nebo aminokyselin. Celková parenterální výživa (TPN) zajišťuje všechny denní nutriční potřeby. TPN lze podávat v nemocnici nebo doma. Protože roztoky TPN jsou koncentrované a mohou způsobit periferní žilní trombózu, obvykle se používá centrální žilní katétr.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Indikace pro totální parenterální výživu

Totální parenterální výživa (TPN) je indikována u pacientů s nefunkčním gastrointestinálním traktem. Běžnou, ale málo prozkoumanou indikací je prevence podvýživy (splněno méně než 50 % metabolických požadavků) trvající déle než 7 dní. TPN je indikována před a po léčbě těžce podvyživených pacientů, kteří nejsou schopni přijímat velké množství potravy perorálně a kteří se připravují na operaci, radioterapii nebo chemoterapii. TPN může snížit morbiditu a mortalitu po velkých operacích, těžkých popáleninách, poranění hlavy a zejména u pacientů se sepsí. Pacienti s poruchami vyžadujícími významné zhoršení funkce střev (některá stadia Crohnovy choroby, ulcerózní kolitida, těžká pankreatitida) nebo děti s poruchami (vrozené vady; prodloužený průjem bez ohledu na příčinu) často také dobře reagují na TPN.

Obsah živin

Totální parenterální výživa vyžaduje vodu (30–40 ml/kg/den), energii (30–60 kcal/kg/den v závislosti na energetickém výdeji), aminokyseliny (1–2,0 g/kg/den v závislosti na stupni katabolismu), esenciální mastné kyseliny, vitamíny a minerály. U dětí, které vyžadují totální parenterální výživu, se požadavky na tekutiny mohou lišit, ale požadavky na energii (120 kcal/kg/den) a aminokyseliny (2,5–3,5 g/kg/den) jsou výrazně vyšší.

Zásobní roztoky pro totální parenterální výživu se připravují za sterilních podmínek v litrových nádobách podle standardních receptur. Obvykle jsou denně potřeba 2 litry zásobního roztoku. Roztoky lze upravovat na základě laboratorních nálezů, přítomnosti základních onemocnění, hypermetabolismu nebo jiných faktorů. Komerčně dostupné lipidové emulze se často přidávají k zajištění esenciálních mastných kyselin a triglyceridů; 20–30 % celkové energie je dodáváno lipidy. Vyhýbání se lipidům a jejich energii však může pomoci obézním pacientům mobilizovat endogenní tukové zásoby, a tím zvýšit jejich citlivost na inzulín.

Roztoky pro totální parenterální výživu

Běžně se používají různé roztoky. Podle potřeb pacienta lze přidat elektrolyty.

Pacienti s renálním selháním, kteří nejsou na dialýze, nebo pacienti s jaterním selháním potřebují roztoky se sníženým obsahem bílkovin a vysokým procentem esenciálních aminokyselin. U pacientů se srdečním nebo renálním selháním by měl být podávaný objem (tekutina) omezen. U pacientů s respiračním selháním by měla lipidová emulze poskytovat většinu neproteinových kalorií, aby se minimalizovala tvorba CO2 _během metabolismu sacharidů. Novorozenci potřebují nižší koncentrace dextrózy (17–18 %).

Zahájení postupu totální parenterální výživy

Protože centrální žilní katétr musí zůstat zaveden po dlouhou dobu, jsou během zavádění a údržby nutná přísná sterilní opatření. Systém totální parenterální výživy (TPN) by se neměl používat k žádnému jinému účelu. Vnější trubice by se měla měnit každých 24 hodin od zavedení prvního vaku. Použití in-line filtrů je kontroverzní a pravděpodobně není užitečné. Ložní prádlo by mělo být sterilní a obvykle se mění každých 48 hodin za naprosté sterility. Pokud je TPN podávána mimo nemocnici, pacienti by měli být naučeni rozpoznávat příznaky infekce a měla by jim být poskytnuta dobrá domácí péče.

Infuze se zahajuje pomalu, rychlostí 50 % vypočítané potřeby, s použitím 5% dextrózy k vyrovnání bilance tekutin. Energie a dusík by měly být podávány současně. Množství standardních jednotek inzulinu přidaného přímo do roztoku pro totální parenterální výživu (TPN) závisí na hladině glukózy v krvi; pokud je hladina normální a výsledný roztok obsahuje obvyklou 25% koncentraci dextrózy, obvyklá počáteční dávka je 5–10 standardních jednotek inzulinu/l tekutiny pro TPN.

Monitorování totální parenterální výživy

Vývojový diagram by měl doprovázet zákrok. Tým nutriční podpory, pokud je k dispozici, by měl pacienta průběžně sledovat. Tělesná hmotnost, kompletní krevní obraz a elektrolyty by měly být opakovaně kontrolovány (u hospitalizovaných pacientů denně). Hladina glukózy v krvi by měla být kontrolována každých 6 hodin, dokud nedojde ke stabilizaci. Příjem a výdej tekutin by měl být také průběžně sledován. Jakmile je pacient stabilizován, lze krevní testy provádět méně často.

Měly by být provedeny jaterní testy. Plazmatické bílkoviny (např. sérový albumin, případně transthyretin nebo protein vázající retinol); protrombinový čas; osmolalita plazmy a moči; Ca, Mg a fosfát (ne během infuze glukózy) by měly být měřeny dvakrát týdně. Úplné nutriční vyšetření (včetně výpočtu BMI a antropometrických měření) by mělo být opakováno ve 2týdenních intervalech.

Komplikace totální parenterální výživy

Při pečlivém sledování nutričním týmem může být míra komplikací nižší než 5 %. Komplikace mohou souviset s centrálním žilním katétrem nebo se zásobováním živinami.

Odchylky od normálních hladin glukózy jsou poměrně běžné. Hyperglykémii lze předejít průběžným sledováním hladiny glukózy v krvi, úpravou dávky inzulinu v roztoku pro celkovou parenterální výživu a podáváním inzulinu subkutánně v případě potřeby. Hypoglykémii lze upravit okamžitým podáním koncentrované dextrózy. Léčba v závislosti na stupni hypoglykémie spočívá v intravenózním podání 50% dextrózy nebo infuzi 5% nebo 10% dextrózy po dobu 24 hodin před obnovením celkové parenterální výživy centrálním žilním katétrem.

Odchylky od normálních hladin elektrolytů a minerálů v krvi by měly být korigovány úpravou následných infuzí nebo, pokud je korekce naléhavě nutná, zahájením vhodných infuzí do periferních žil. Nedostatek vitamínů a minerálů je vzácný, pokud jsou roztoky podávány správně. Dehydrataci lze korigovat podáním vody a 5% dextrózy do periferní žíly.

Hypervolemie (projevující se přírůstkem hmotnosti větším než 1 kg/den) se může objevit, když vysoká denní potřeba energie vyžaduje velký objem tekutin.

U některých pacientů, kteří dostávají totální parenterální výživu déle než 3 měsíce, se vyvíjí metabolické onemocnění kostí neboli demineralizace kostí (osteoporóza nebo osteomalacie). Mechanismus není znám. Progrese onemocnění může způsobit silnou periartikulární bolest, bolest dolních končetin a bolest v dolní části zad. Jedinou známou léčbou je dočasné nebo trvalé ukončení podávání totální parenterální výživy.

Nežádoucí účinky lipidových emulzí (včetně dušnosti, alergických kožních reakcí, nevolnosti, bolesti hlavy, bolesti zad, pocení, závratí) jsou vzácné, ale mohou se objevit rychle, zejména pokud jsou lipidy podávány rychlostí vyšší než 1,0 kcal/kg/h. Může se objevit přechodná hyperlipidemie, zejména u pacientů s poruchou funkce ledvin nebo jater; léčba obvykle není nutná. Mezi pozdní nežádoucí účinky lipidových emulzí patří hepatomegalie, mírné zvýšení jaterních testů, splenomegalie, trombocytopenie, leukopenie a, zejména u předčasně narozených dětí se syndromem respirační tísně, plicní dysfunkce. Dočasné nebo trvalé zpomalení nebo zastavení infuze lipidových emulzí může těmto nežádoucím účinkům zabránit nebo je minimalizovat.

Mezi jaterní komplikace patří jaterní dysfunkce, bolestivá hepatomegalie a hyperamonémie. Mohou se vyvinout v jakémkoli věku, ale nejčastěji se vyskytují u kojenců, zejména u předčasně narozených dětí, jejichž játra jsou funkčně nezralá. Přechodná jaterní dysfunkce se může objevit v rané fázi totální parenterální výživy (TPN) se zvýšením transamináz, bilirubinu a alkalické fosfatázy. Pozdní nebo přetrvávající zvýšení může být způsobeno nadbytkem aminokyselin. Patogeneze není známa. Pravděpodobně k tomu přispívá cholestáza a zánět. Někdy se vyvine progresivní fibróza. V těchto situacích může být užitečné snížit příjem bílkovin. Bolestivá hepatomegalie naznačuje hromadění tuků; příjem sacharidů by měl být snížen. U kojenců se může vyvinout hyperamonémie. Mezi příznaky patří ospalost, záškuby a celková paralýza. Léčba se provádí suplementací argininu v dávce 0,5–1,0 mmol/kg/den. U kojenců s jaterními komplikacemi by měly být aminokyseliny omezeny na 1,0 g/kg/den.

Mezi komplikace žlučníku patří cholelitiáza, stáze žluči a cholecystitida. Tyto komplikace mohou být způsobeny nebo zhoršeny prodlouženou stagnací žluči ve žlučníku. Pomáhá stimulace jeho kontrakcí zajištěním 20–30 % energie z tuků a zastavením infuze glukózy na několik hodin denně. Pomáhá také perorální a enterální výživa. Některým pacientům s cholelitiázou prospívá užívání metronidazolu, kyseliny ursodeoxycholové, fenobarbitalu a cholecystokininu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]