Krmení dítěte

Doplňková výživa - jakákoli potravina nebo tekutina jiná než mateřské mléko nebo jeho náhražky, kterou jsou děti krmeny v prvním roce života. Revizi některých ustanovení o přijatých schématech zavádění doplňkové výživy nelze nazvat výhradně zásadní, ale i zde jsou postoje odborníků často velmi nejednoznačné. V první řadě míra nutnosti zaváděné doplňkové výživy přímo závisí na míře důvěry v kvalitu mateřského mléka a kojení obecně. Optimální výživa s dobrou výživou těhotné a kojící matky může plně zajistit dobrý vývoj dítěte bez doplňkové výživy až do 1 - 1 1/2 roku. V souladu s tím je takové prodloužení výhradně kojením, ale zároveň optimální výživa může být spojena s největšími biologickými výhodami pro dítě nebo budoucího dospělého. Nedostatek důvěry v optimalitu výživy u drtivé většiny kojících žen může být základem pro doporučení a indikace povinného zavádění husté doplňkové výživy v intervalu od 4 do 6 měsíců.

Podle doporučení WHO by dítě mělo být krmeno výhradně mateřským mlékem prostřednictvím kojení po dobu přibližně 6 měsíců s následným zaváděním příkrmů. Jiné organizace doporučují zavádět příkrmy mezi 4. a 6. měsícem života a zároveň v této době pokračovat v kojení nebo umělém krmení. Do 4 měsíců dítě příkrmy nepotřebuje a vypuzovací reflex, při kterém jazyk vytlačuje z úst vše, co se tam vloží, výrazně komplikuje krmení dítěte.

Příkrmy by měly být zaváděny jako první po kojení nebo umělé výživě, aby se zajistilo, že dítě dostává dostatek živin. Tradičně se jako první potravina zavádějí rýžové kaše obohacené železem, protože mají tu výhodu, že nejsou alergenní, snadno se stravují a dodávají dítěti potřebné železo. Obecně se doporučuje, aby se každá nová složka zaváděla samostatně po dobu jednoho týdne, aby bylo možné identifikovat potravinové alergie. Neexistuje žádné konkrétní pořadí, ve kterém se příkrmy zavádějí, i když se obvykle zavádějí postupně méně zpracovaným způsobem, například od rýžových kaší k pyré a poté k hrubě strouhaným potravinám. Maso, rozmixované, aby se zabránilo aspiraci, je dobrým zdrojem železa a zinku, které jsou v mateřském mléce omezené, takže je dobrým doplňkem stravy. Vegetariánské děti mohou také získat dostatek železa z cereálií obohacených železem, obilovin, hrachu, sušených fazolí a zinku z fermentovaného celozrnného pečiva a obohacených dětských kaší.

Domácí jídla jsou ekvivalentem komerčně vyráběné dětské výživy, ale pro děti do jednoho roku jsou vhodnější hotové zeleninové pyré, jako je mrkev, řepa, tuřín a špenát, protože jsou kontrolovány na dusičnany, které jsou přítomny, pokud se zelenina pěstuje za použití vody s přidanými hnojivy a které mohou u malých dětí způsobit methemoglobinemii. Vejce, arašídy a kravské mléko by se dětem do jednoho roku neměly podávat, aby se zabránilo senzibilizaci na potraviny. Medu je třeba se vyhýbat do jednoho roku věku kvůli riziku kojeneckého botulismu. Potraviny, které mohou při vdechnutí způsobit obstrukci dýchacích cest, by se neměly podávat (např. ořechy, želé bonbóny, kulaté bonbóny), nebo by se měly podávat pyré (maso) nebo nakrájené na malé kousky (grep). Ořechy je lepší podávat po 2–3 letech, protože nejsou zcela rozkousány a malé kousky se mohou při vdechnutí dostat do dýchacích cest s rozvojem bronchiální obstrukce nebo bez něj a způsobit zápal plic nebo jiné komplikace.

Plnotučné kravské mléko lze zavést v prvním roce věku nebo později; odstředěné mléko by se nemělo podávat až do dvou let, kdy se strava dítěte výrazně přiblíží stravě zbytku rodiny. Rodičům by mělo být doporučeno, aby u mladších dětí omezili denní příjem mléka na 450 až 600 ml; více mléka může snížit množství dalších důležitých potravin a vést k nedostatku železa.

Šťáva má nízký obsah živin, způsobuje zubní kaz a měla by se jí omezit na 110-180 ml denně nebo se jí úplně vyhnout.

Přibližně ve věku jednoho roku se tempo růstu obvykle zpomaluje. Děti potřebují méně jídla a mohou některá jídla odmítat. Rodiče by měli být ujištěni a poučeni, aby odhadovali množství jídla, které dítě sní za týden, nikoli za jedno krmení nebo za den. Podvýživa by měla být zvažována pouze tehdy, pokud dítě nepřibírá na váze v souladu se svým věkem a fyzickým vývojem.

Na základě výpočtů amerických specialistů na dětskou výživu se dospělo k závěru, že v 6-8 měsících dítě krmené výhradně mateřským mlékem přijímá přibližně o 50 % méně železa, zinku, manganu, fluoru, vitamínů D a B6, E, niacinu, biotinu, thiaminu, hořčíku a fosforu.

Odhadované množství energie a živin potřebných z doplňkové stravy pro kojence dle EER, AL nebo RDA (WHO, 1998, Institute of Medicine, Food and Nutrition Board, American Academy of Pediatrics 2004-2006 rr.)

Živiny a energie	Množství, které je třeba získat z doplňkových potravin	Podíl doporučené denní dávky (DRI) z doplňkových potravin	Množství, které je třeba získat z doplňkových potravin	Podíl doporučené denní dávky (DRI) z doplňkových potravin
	Věk 6-8 měsíců		Věk 9-11 měsíců
Energie, kcal	25	372	49
Bílkoviny, g	2,47	25	4.19	42
Vitamín A, mcg IU	146,00	29	228,00	46
Biotin, mcg	3.17	53	3,82	64
Folát, mcg	19,82	25	33,76	42
Niacin, mg	2,94	73	3.18	80
Kyselina pantothenová, mg	0,53	29	0,82	46
Riboflavin, mg	0,15	38 let	0,21	52
Thiamin, mg	0,15	50	0,19	62
Vitamín B6, mcg	234,16	78	249,41	83
Vitamín B-12, mcg	-0,19		-0,03
Vitamín C, mg	21,68	43	28,24	56
Vitamín D, mcg	4,61	92	4,70	94
Vitamín E, mg	3.37	67	3,75	75
Vitamín K, mcg	1,01	41	1,36	54
Vápník, mg	71,76	27	117,68	44
Chrom, mcg	-29,90		-21,70
Měď, mg	0,04	20	0,08	38 let
Fluor, mcg	488,67	98	491,30	98
Jód, mcg	52,12	40	70,16	54
Železo, mg	10,79	98	10,84	99
Hořčík, mg	50,22	67	55,96	75
Mangan, mcg	595,75	99	596,74	99
Fosfor, mg	175,88	64	198,84	72
Selen, mcg	5,84	29	9.12	46
Zinek, mg	2.15	72	2,35	78

Poznámka: EER - odhadovaná energetická potřeba; AL - dostatečný příjem; RDA - doporučený denní příjem; DRI - referenční hodnoty příjmu ve stravě.

Množství živin, které mají být dodávány v doplňkových potravinách, bylo vypočítáno na základě rozdílu mezi doporučeným denním příjmem (DRI) a odhadovaným množstvím živin dodávaných s mateřským mlékem.

Doporučení se mění relativně málo. Z nových a opodstatněných trendů, které se objevily v posledních letech, je třeba v první řadě zmínit následující:

1. tendence odkládat zavádění doplňkových potravin;
2. přechod od formálního výběru termínů podle věku k formulacím individuálních označení a termínů;
3. přidělování přípravné neboli „výcvikové“ doplňkové stravy;
4. trendy v nahrazování tradičních domácích doplňkových potravin továrně vyráběnými cereáliemi, zeleninou a masovými pyré z dětských potravin; výhodou těch druhých je, že jsou obohaceny o esenciální živiny, což je nezbytné pro dosažení vícesložkové vyvážené stravy;
5. tendence nahrazovat plnotučné kravské mléko nebo kefír (krok 3) novou skupinou mléčných výrobků pro kojeneckou výživu – směsmi druhé řady neboli „následnými“; tato tendence také vznikla z potřeby zajistit vícesložkovou vyváženost denní stravy se snižujícím se množstvím mateřského mléka v jejím složení; druhým důvodem pro omezení kravského mléka je snaha snížit přímý imunotoxický účinek kaseinu kravského mléka na střevní epitel.

Obecným trendem je zavádět příkrmy během kojení o něco později. V současné době platí systém zavádění příkrmů vyvinutý Ústavem výživy Ruské akademie lékařských věd.

Schéma zavádění doplňkových potravin během kojení (metodické pokyny Ministerstva zdravotnictví Ruské federace č. 225 „Moderní principy a metody výživy dětí v prvním roce života“, Moskva, 1999)

Produkty a pokrmy	Věk, měsíce
	0-3	3	4	5	6	7	8	9–12
Ovocná šťáva, ml		5–30	40–50	50–60	60	70	80	90–100
Ovocné pyré, g*		5–30	40–50	50–60	60	70	80	90–100
Zeleninové pyré, g			10–100	150	150	170	180	200
Mléčná kaše, g				50–100	150	150	180	200
Tvaroh, g				10–30	40	40	40	50
Žloutek, ks.						0,24	0,5	0,5
Masové pyré, g						5–30	50	60–70
Rybí pyré, g							5–30	30–60
Kefír a fermentované mléčné výrobky, ml						200	200	400–500
Plnotučné mléko, ml			200**	200**	200**	200**	200**	200
Suchary, sušenky, g					3–5	5	5	10–15
Pšeničný chléb, g						5	5	10
Rostlinný olej, ml**			1–3	3	3	5	5	6
Máslo, g				1–4	4	4	5	6

• * - Ovocné pyré se zavádí 2 týdny po zavedení šťávy.
• ** - Pro přípravu doplňkových jídel (zeleninové pyré, kaše).

Nashromážděné zkušenosti nám však umožňují vnést některá upřesnění a doplnění. V první řadě se jedná o načasování zavádění šťáv. Jejich zavádění dříve než ve 4. měsíci je nevhodné. Šťávy významně nepřispívají k uspokojení potřeb vitamínů a minerálů a zároveň mohou vést k rozvoji alergických reakcí a zažívacích potíží.

Zároveň je často vhodné nepoužívat jednoduché chronologické (věkově založené) předepisování příkrmů, ale zavádět je jednotlivě. V tomto případě je možné u matky dlouhodobě udržet laktaci a maximálně prodloužit období výhradního kojení. Takové individuální odložení by se mělo vztahovat především na energeticky významný objem příkrmů nebo nemléčné stravy. Spolu s tím by všechny děti měly dostávat velmi malé množství (1-2 čajové lžičky denně) zeleninového nebo ovocného pyré jako tzv. pedagogické neboli tréninkové příkrmy od 4-6 měsíců věku. „Tréninkové“ příkrmy sledují své vlastní cíle – umožňují dítěti seznámit se s různými pocity chuti a konzistence jídla, trénují orální mechanismy zpracování potravy a připravují dítě na období, kdy bude energetický doplněk potřebovat. Zavádění „tréninkových“ příkrmů není odklonem od výhradního kojení. Individualizace časového období pro zavádění „tréninkových“ příkrmů může být založena pouze na následujících znacích zralosti dítěte:

1. vymizení reflexu „vytlačování“ (jazykem) s dobře koordinovaným reflexem polykání potravy;
2. připravenost dítěte žvýkat, když se mu do úst dostane dudlík nebo jiné předměty.

Jako „tréninkový“ příkrm můžete použít 5–20 g strouhaného jablka nebo ovocného pyré bez cukru. Špičkou čajové lžičky vložte trochu pyré nebo jablka do střední části jazyka dítěte. Je vhodné to udělat poté, co již trochu mléka z prsu odsálo, stále si zachovalo pocit hladu, ale už si užilo začátek krmení. Pokud dítě dobře polyká, dobře ho snáší a nemá alergickou reakci na příkrm, lze jej podávat pravidelně a převést na začátek krmení. Pokud se objeví alergická reakce, měli byste tento produkt příkrmu dlouhodobě odmítnout a pokud možno zavádění příkrmu obecně odložit. Věk nejvhodnější pro „tréninkový“ nebo testování příkrmů ve většině evropských zemí a USA je mezi 16. a 24. týdnem života. Délka užívání tohoto příkrmu je asi 2–3 týdny. „Tréninkové“ příkrmy však lze zavádět na dlouhou dobu, pokud je dítě spokojeno výhradně s mateřským mlékem matky, jeho tělesná hmotnost dobře roste a dobře se psychomotoricky vyvíjí.

Indikací pro zavedení základního nebo energeticky významného příkrmu by měl být jasný projev nespokojenosti dítěte s objemem přijatého mléka v takovém stavu fyziologické zralosti, kdy tuto nespokojenost již lze kompenzovat hustým příkrmem. Matka snadno pozná nespokojenost dítěte po kojení podle neklidu dítěte a častějšího pláče. To vede k častějšímu přisávání, opakovaným nočním probouzením dítěte hladovým pláčem, snížení počtu mokrých plen a snížení frekvence stolice. U některých dětí se mohou objevit objektivní známky podvýživy i bez neklidu a pláče. Stávají se apatickými, snižuje se jejich motorická aktivita. Často lze již během několika dnů nebo 1 - 1 1/2 týdne detekovat i zpomalení rychlosti přírůstku hmotnosti s překročením hranic podkladových percentilových zón. Identifikace těchto příznaků by měla potvrdit potřebu zavedení přikrmování nebo příkrmu.

Druhá možnost se volí, pokud jsou splněny následující podmínky:

• věk nad 5-6 měsíců;
• zavedená adaptace na pohyb a polykání hustého jídla při používání „tréninkových“ doplňkových potravin;
• minulá nebo současná erupce některých zubů;
• sebevědomé sezení a ovládání hlavy k vyjádření emocionálního postoje k jídlu nebo k vyjádření pocitu sytosti;
• zralost funkcí gastrointestinálního traktu, dostatečná k vstřebání malého množství hustého doplňkového jídla bez zažívacích potíží nebo alergické reakce na tento produkt.

Nejprve zaveďte zkušební dávku příkrmu (1-2 čajové lžičky) a poté (pokud je dobře snášen) rychle zvyšte množství na 100-150 g pyré z ovoce nebo zeleniny nebo kaše, připravené bez soli a cukru a bez přidání másla. V tomto případě se nejprve zavádějí bezlepkové kaše - na bázi pohanky nebo rýže. První kaše a zeleninové pyré domácí přípravy by měly být relativně řídké na polomléku.

Lze identifikovat následující fáze (kroky) rozšiřování doplňkové výživy.

• Krok 1 - „trénink“ doplňkových potravin (ovoce nebo zelenina).
• Krok 2 - jedno zeleninové pyré (brambory, mrkev, zelí, špenát) nebo ovocné pyré (banány, jablka). Pro doplňkovou výživu je velmi žádoucí používat produkty speciálně vyráběné průmyslem dětské výživy.
• Krok 3 - bezlepkové kaše (rýžová, kukuřičná, pohanková), nejlépe průmyslově vyráběné. Pokud je kaše domácí, tak nejprve s půl na půl mlékem a polohustou po dobu 2 týdnů. Poté - hustá kaše nebo pyré s plnotučným mlékem po dobu dalších 2 týdnů. Po měsíci se přikrmování kombinuje s jedním pyré a jednou kaší.
• Krok 4 - přidání mletého masa, ryb nebo drůbeže do zeleninového pyré. Nejlépe z konzervovaného masa pro kojeneckou výživu. Rozšíření sortimentu zeleniny a ovoce (kromě citrusových plodů). Adaptační doba pro tento krok je asi 1-1 1/2 měsíce.
• Krok 5 - kaše s pšeničnou moukou (obiloviny).
• Krok 6 - náhražky kravského mléka pro kojeneckou výživu (následné mléčné směsi), neadaptované mléčné výrobky (mléko, kefír, jogurt, tvaroh), citrusové plody a jejich šťávy, natvrdo uvařený vaječný žloutek.
• Krok 7 – začněte krmit „po kouscích“, abyste dále stimulovali kousání a žvýkání: sušenky, kousky chleba a rohlíků, plátky ovoce, dušené řízky, nepasírovaná zelenina atd.

Výhody průmyslově vyráběných doplňkových krmných směsí spočívají ve vyšším stupni homogenity produktu, relativní záruce kontroly nad ekologickou čistotou surovin a širokém obohacení různými mikroživinami, což do značné míry eliminuje riziko jejich nedostatku v období odstavování nebo snížení objemu směsi pro umělou výživu. Uvádíme několik příkladů.

Mléčné kaše "Milupa"

Sloučenina	100 g granulátu	Porce (40 g na 150 ml vody)
Bílkoviny, g	11,9–15,6	5,2–7,4
Tuky, g	14,1–17,4	5,9–7,9
Sacharidy, g	58,1–67,7	26,4–31,7
Vitamín A, mcg	295–333	118–153
Vitamín E, mg	2,0–2,2	0,8–1,0
Vitamín C, mg	41–46	18–21
Vitamín K, mcg	5,2–5,6	2,5–2,6
Vitamín B, mg	0,49–1,4	0,24–0,6
Vitamín B2, mg	0,48–0,53	0,2–0,26
Niacin, mg	3,8–6,9	1,5–2,8
Vitamín B6, mg	0,25–0,47	0,1–0,22
Folacin, mcg	20	8
Vitamín B12, mcg	0,4–0,7	0,2–0,3
Biotin, mcg	7–8	3–4
Kyselina listová, mcg	60–67	30
Kyselina pantothenová, mg	1,7–1,9	0,7–0,9
Vápník, mg	400–500	200
Železo, mg	4,0–4,4	1,7–2,0
Jód, mcg	48–55	19–26
Energetická hodnota, kJ	1823	758-923

Poměrně širokou škálu doplňkových potravin vyrábí i domácí potravinářský průmysl.

U jakéhokoli schématu zavádění příkrmů dochází k rozšíření jejich sortimentu a množství v důsledku „vytlačování“ mateřského mléka. Období zavádění příkrmů se proto stává zároveň začátkem období odstavování. Je velmi užitečné co nejvíce prodloužit laktaci matky a přiložení dítěte k prsu. Existují důkazy o pozitivním vlivu na vývoj dětí i jediného přiložení dítěte k prsu druhého roku života.

Celkové denní množství mléka (mateřského mléka a umělé výživy) by nemělo být během prvního roku života menší než 600–700 ml. Je vhodné toto množství rovnoměrně rozložit během dne na počet krmení, který je součástí individuálního jídelníčku dítěte (od 3 do 5 do konce roku).

Do konce prvního roku života je vhodné místo následných směsí pro mléčnou složku stravy používat pro děti 2. a 3. roku života náhražky kravského mléka.

Pokud je příkrm dobře snášen a dítě má dobrou chuť k jídlu, může objem jedné krmné porce do 3.–4. čtvrtletí prvního roku života překročit 200–240 g. V těchto případech lze počet krmení snížit na 4krát denně, nepočítaje případná noční krmení. Ihned po jednom roce můžete zkusit přejít na 3 hlavní a jedno lehké krmení (mléčná výživa, džus nebo ovoce během druhé snídaně nebo odpolední svačiny).

S klesajícím počtem kojení klesá i množství mléka produkovaného matkou. Odstavování dítěte od prsu v jakémkoli věku by mělo probíhat jemně a postupně, v žádném případě by nemělo být doprovázeno konflikty mezi matkou a dítětem, výhradně v atmosféře radostné spolupráce při zvládání nových produktů a pokrmů. Pokud okolnosti donutí matku ukončit laktaci rychleji, může se uchýlit k volnému obvazování prsu, přikládání kousků ledu do močového měchýře a mírnému snížení objemu vypité tekutiny. K rychlému ukončení laktace může přispět i užívání malých dávek estrogenů.

Celé období zavádění příkrmů je klíčové ve vztahu k rozvoji chuťových vjemů a preferencí, vědomému chování „u stolu“, zvykání si na rodinnou komunikaci během jídla a vytváření stereotypů stravovacího chování. Snížení podílu mléčných výrobků ve stravě představuje riziko trvalé ztráty chuti k jídlu s následnými důsledky pro vývoj a zdraví. Obecnými pravidly pro všechny členy rodiny a okolí by se měl stát dostatečný výběr pokrmů a jejich porcí, atraktivita chuti a vzhledu jídla, přísnost požadavků na „dojedení“ toho, co je na talíři, respektující přístup k emocionálnímu stavu a chuti k jídlu dítěte, rozumná kombinace náročnosti se systémem odměn a pochval.