Průběh operace při implantaci obličeje

Mělo by být zřejmé, že pro přizpůsobení se úzkému povrchu nebo tenké kůži je nutné snížit velikost a tloušťku implantátů standardního tvaru a velikosti. Vzhledem k tomu, že všechny osoby se liší, je nezbytné, aby implantáty vyžadovaly změnu. Proto chirurg musí připravit všechny očekávané návrhy, tvary a materiály a být připraven k improvizační změně implantátu. Absence vhodného implantátu pro konkrétního pacienta může vést k nižšímu výsledku.

Den před operací začne pacient užívat širokospektrální antibiotikum, jehož průběh bude prodloužen až 5 dnů po operaci. Bezprostředně před zákrokem se intravenózně podává antibiotikum a dexamethason. Označení oblastí očekávaného zvýšení se provádí ve svislé poloze pacienta. To je primární okruh, která je nakreslena na kůži, a pak se pacient vysvětlil, že bude provedena konečná stanovení implantátu tak, aby odpovídaly názorům lékaře a pacienta o jeho tvaru, velikosti a polohy.

Obecná chirurgická technika implantace na obličej

Základní principy zvětšení střední části obličeje, v oblasti výšky lícní kosti, prostor před spodní čelistí nebo nosem jsou totožné. Konečný společný obrys obličeje bude určen tvarem, velikostí a umístěním implantátu.

Chirurgická technika zvětšení v oblasti dolní čelisti

• Přední mandibulární implantáty

Přístup do prostoru před spodní čelistí se provádí buď ústní dutinou nebo zvnějšku. Ve druhém případě se provádí řez 1-1,5 cm v sub-chordiálním záhybu. Výhodou vnějšího přístupu je, že nekontaminuje ústní dutinu bakteriemi; umožňuje přímou expanzi na dolní okraj mandibulární kosti, kde je silná kortikální vrstva; to nevyžaduje silné protahování bradu nervy; a umožňuje vám implantát fixovat na periosteum podél spodního okraje kosti jednoduchými stehy. To pomáhá zabránit bočnímu nebo svislému posunutí. Relativní výhodou intraorálního přístupu je to, že nezanechává jizvu. Přístup probíhá přes příčný řez sliznice. Brační sval je rozdělen vertikálně podél mediálního stehu, aniž by překročil břicho a přiléhá k kosti. Tento střední řez poskytuje dostatečný přístup do kosti centrální části brady a není doprovázen oslabením svalu, které se může vyskytnout v případě křížení. Separace na stranách vyžaduje rozdělení a zatažení nervů brady.

Základní pravidla bezpečného a přesného nápravného postupu na spodní čelisti by měla být následující. Oddělení by mělo probíhat podél kosti. Subperiostal umístění implantátu vytváří hustou fixaci kosti. Silný přírůstek podél periostu anteroinferior čelisti okraje má v oblasti původu přední brady vazu, který definuje vperedischechnuyu drážky ve spodní části záhybů loutek vyskytujících se s věkem. Často je nutné tuto vazivovou vazbu disekovat tak, aby pokračovala vyříznutí podél dolní části mandibulární kosti. Oddělení tohoto prostoru by mělo být dostatečně široké, aby bylo možné pohodlně umístit protézu. Ve středu může být použito ostré oddělení, ale měla by být prováděna pouze tupá pitva kolem nervů a sousedních měkkých tkání. Braindrický nerv musí být zachován. Pro zajištění tkaniny kolem otvoru brady jsou tlačeny rukama, která nepracuje, což pomáhá vést výtah z nervu a podél spodního okraje čelisti. Pro přesnou vizualizaci, disekci a správné umístění implantátu, stejně jako pro prevenci pooperačního hematomu nebo seromatu je nutná pečlivá hemostáza.

Pro disekci podél spodního okraje čelisti se používá výtažkový periosteální výtah 4 mm Joseph. Když je kapsa dostatečně velká, jedno rameno implantátu se vloží do příslušné boční části kapsy a pak se ohne tak, aby drželo druhé rameno na opačné straně kapsy. Implantát je umístěn na místě. Není-li implantační materiál flexibilní, vyžaduje se buď větší řez, nebo je operace prováděna intraorálním řezem. Implantáty, které se dostanou do středně-boční nebo blízko-symphysis zóny, poskytují přední prodloužení dolní třetiny obličeje. Požadovaný průměrný výčnělek v centru je 6-9 mm pro muže a 4-7 mm pro ženy. Příležitostně mohou pacienti s těžkou mikrogenesou potřebovat implantáty k vytvoření normálního profilu a širší linie čelisti, přičemž výstupek je 10-12 mm nebo více.

• Implantáty pro úhel spodní čelisti

Přístup k úhlu spodní čelisti se provádí pomocí 2-3 cm řezu sliznice v retromolárním trojúhelníku. To dává přímý přístup k úhlu dolní čelisti. Dělení se provádí na kosti a pod žvýkacím svalem, přičemž periostum vzhůru, podél větve a pak přední, podél těla kosti. Zakřivený (90 °) disektor se používá k oddělení periostu podél zadní části úhlu a dolní větve. To umožňuje přesné umísťování implantátů, které jsou speciálně vyrobeny tak, aby odpovídaly zadnímu okraji kosti vzestupné větve a lepšímu obrysu úhlu dolní čelisti. Implantáty jsou upevněny titanovými šrouby.

Chirurgická technika korekce kontury lícních kostí a střední části obličeje

Hlavní přístup k tkáním zygomatické oblasti a střední části obličeje je intraorální. Jiné přístupy zahrnují submental (ve spojení s plasty dolních víček), transconjunctival, rhytidectomic, temporal-malar a koronární.

Intraorální přístup

Intraorální přístup je nejčastějším a preferovaným přístupem pro zavedení většiny implantátů do střední části obličeje, s výjimkou implantátů pro korekci deformity hubnutí (typ V). Po infiltraci anestetického roztoku se vytvoří 1-centimetrový řez skrz sliznici, která je nasměrována na kosti ve společně zakřiveném směru nad čárou ústní dutiny a přes boční podpěru. Vzhledem k tomu, že sliznice se táhne a umožní vám plně zkontrolovat strukturu střední části obličeje, dlouhý řez přes slizniční a submukózní vrstvy není nutný a dokonce ani brání. Incize by měla být dostatečně vysoká, aby zanechala minimálně 1 cm sliznice gingivální manžety. Pokud pacient nosí zubní protézu, měl by být řez umístěn nad horní hranou protézy. Po operaci může být protéza ponechána na místě, což podle našich zkušeností nevede k dislokaci implantátu a nezvyšuje výskyt komplikací. Široký výtah typu Tessier (přibližně 10 mm široký) je veden skrz řez do kosti ve stejném směru jako řez. Široký výtah zvyšuje bezpečnost pitvy a je relativně snadné pracovat pod periostem. Při práci s výtahem, přímo podél kosti, se měkké tkáně oddělí šikmo nahoru od jugulárního procesu horní čelisti a žlučovitého vzestupu. Výtah se pohybuje podél spodního okraje zygomatické výšky a zygomatického oblouku. Volná ruka zvenku pomáhá vést výtah správným směrem. Při obvyklé korekci zygomatických a podkožních oblastí se neprovádí pokus o vidění nebo izolaci infraorbitalního nervu, pokud není nutné, aby byl implantát instalován do této oblasti. Pokud je to nutné, infraorbitální nerv může být snadno pozorován více mediálně. Subklavní dutina je vytvořena oddělením měkkých tkání dolů, pod malou kostí a přes tkáňový sval. Správnost roviny disekce lze rozpoznat vizualizací bílých lesklých vláken šlach tkáňového svalu. Je důležité si uvědomit, že tyto mastifikační přísady se netýkají a zůstávají zcela nedotčené, aby poskytly podpěrnou kostru, na které může ležet implantát. Když se pohybujete podél zygomatického oblouku posteriorně, prostor se stává užší a není tak snadné rozšířit se jako v mediální části. Částečně je však možné tento prostor otevřít jemným oddělením a zvednutím tkáně silným tupým periosteálním výtahem. Pro pasivní umístění implantátu do kapsy je nesmírně důležité, aby disekce byla dostatečně široká. Příliš malá kapsa bude tlačit implantát v opačném směru, což vede k jeho posunutí nebo dislokaci. Je zjištěno, že v normální situaci se kapsa zhroutí a většina prostoru kolem implantátu se uzavře do 24 až 48 hodin po operaci. Přesný výběr implantátu je usnadněn sledováním změn způsobených instalací různých "kalibrátorů" do kapsy.

Konečné umístění implantátu musí odpovídat vnějším obrysům oblasti defektu kroužené na obličeji před operací. Při zvýšení subkultury může být implantát umístěn pod malou kostí a zygomatickým obloukem přes šlach tkáňového svalu; může pokrýt jak kosti, tak šlachu. Hrudní implantáty, jako jsou pláště větší velikosti, jsou umístěny hlavně na kostech s velkou laterální a boční dislokací a částečně mohou vstoupit do podkožního prostoru. Kombinovaný implantát bude zabírat obě oblasti. Všichni pacienti implantát uložen s evidentní faciální asymetrie, tenkou slupkou nebo velmi významné kostní výčnělky, může vyžadovat modifikaci s poklesem tloušťky nebo délce, aby se zabránilo konturování. Jednou z výhod silikonového elastomeru implantátů je jejich flexibilita, která umožňuje tlačit implantát přes malé otvory, s následnou redukcí objemu a tvaru v souladu s vytvořenými kapsami. Tím je zbytečné provádět velké incize potřebné pro zavedení tuhších implantátů a umožňuje opakovanou výměnu implantátů při výběru velikostí a konfigurací.

• Asymetrie obličeje

Nejtěžším úkolem při zlepšování obrysů obličeje je napravit asymetrii obličeje. Během doopera-translační konzultaci vyžádala podrobnější diskusi o tomto problému, protože většina pacientů jsou obvykle vědomi kvalitativní a kvantitativní vyjádření jejich obličeje asymetrie. K určení, pochopení a výběru typu korekce prostorových poruch je zapotřebí pečlivě věnovat pozornost detailům. Často můžete najít adekvátní vývoj lícních kostí a měkkých tkání polštář dobře podporován s uspokojivým vnějším obrysem jedné straně obličeje a Malar eminence zaostalé relativní atrofie měkkých tkání a významných kožních vrásek na straně druhé. V takových případech je nutné adekvátně zvolit dostupných standardních implantátů a připravit se na jejich individuální přizpůsobení k odstranění smyčky rozdíly na obou stranách. Neobvyklé asymetrie může také vyžadovat použití různých implantátů na každé straně nebo jednotlivých vložek nařezaných z silikonového bloku a přišita k zadnímu povrchu im plantata zvýšit vysunutí jednoho ze segmentů.

• Fixace implantátu

Po instalaci implantátu je obvykle nutné jej opravit. To lze provést různými způsoby. Fixace vnitřními švy znamená přítomnost přilehlého stabilního segmentu struktury periostu nebo šlachy, ke kterému má být implantát šit. Můžete také použít šrouby z nerezové oceli nebo titanové šrouby. Existují dva způsoby upevnění implantátů zvenčí. Technika nepřímé boční fixace zahrnuje použití nití Ethilonu 2-0 na velké jehly Keith, s nimiž je implantát přes konce. Potom jsou jehly propuštěny zevnitř skrz kapsu směrem dozadu a jsou propíchnuty skrz kůži zpět od hranice růstu vlasů na chrámu. Švy jsou utaženy na válečku a vytvářejí napětí na konci implantátu. Tato technika je vhodnější pro zygomatické implantáty. Přímý způsob externí fixace se často používá u pacientů s těžkou asymetrií nebo při použití subkulturních nebo kombinovaných implantátů. V takových situacích zabraňuje přímá metoda externí fixace v počátečním pooperačním období klouzání. Při použití této techniky jsou implantáty umístěny v přímé korespondenci se značkami na kůži, které se shodují s dvěma nejdůležitějšími rozvětveními implantátu. Symetrie umísťování obou implantátů je řízena měřením vzdálenosti od středové čáry k pravé a levé mediální značce. Pak se implantáty vyjmou a umístí na kůži tak, aby se mediální fenestrace shodovala s odpovídajícími značkami. Poloha boční části implantátu je určena druhým štítkem, který je aplikován v souladu se sousedním fenestrací v implantátu. Poté, prostřednictvím dvou středních otvorů implantátu směrem dopředu, se na obou koncích provede nit s rovnými 2,5 cm jehlami. Jehly jsou propuštěny zevnitř do přední stěny kapsy, kolmo k pokožce přes kůži a propíchnuty příslušnými štítky. Na tomto vlákně se implantát vloží do kapsy, která je upevněna na místě pomocí vázání nití na válcích, skládajících se z dvou gázových kuliček.

Přístup pod řasy (pro plasty dolního víčka)

Zavedení velkého implantátu prostřednictvím podprahového přístupu je mnohem obtížnější. Tento přístup je však výhodný pro zavedení "implantátu gumy". Přístup, stejně jako blefaroplastika, může být přijatelný s izolovaným zvětšením lícních kostí, kdy je požadováno zavedení menšího zygomatického implantátu do zóny 1 nebo 2, aby se získaly vysoké lícní kosti. Výhodami sagitálního přístupu je absence kontaminace flórou ústní dutiny a podporou měkkých tkání zezadu, což snižuje pravděpodobnost, že implantát vypadne. Nicméně v přítomnosti slabé chrupavkové základny očních víček může tato technika vyvolat tvorbu ektropionu.

Transkumulativní přístup

Chronokonjunktivální přístup se používá k vložení implantátů do středu obličeje, ale také vyžaduje oddělení šlachy bočního rohu oční mezery. To vyžaduje nezbytnou následnou kantoplastiku, která je spojena s rizikem asymetrie v dolním víčku.

Rhytidektomický přístup

V malar prostoru může bezpečně vstoupit zóny I. Proniknutí podkožní svalové aponeurotického systému (SMAS) produkoval mediální malar výjimečnost a pak je dosaženo tupý kosti. V této oblasti nejsou žádné významné nervové větve. Kapsa lebky je vytvořena hlavně retrográdní disekcí. Zavedení implantátu prostřednictvím tohoto přístupu však může narazit na technické obtíže při disekci a oddělení SMAS, což omezuje použití rozšířených implantátů.

Lebkové / časové a koronální přístupy

Techniky subperiosteálního faceliftu umožňují rychlý přístup do zygomatické oblasti. Nicméně endoskopické přístupy z větší části omezují expozici a vizualizaci potřebnou pro práci s většími implantáty.