Císařský řez s předčasným těhotenstvím

Jak je známo, v současné době má problém v oblasti "porodného traumatu" v medicíně velký význam. Proto i přes rozsáhlé znalosti v této oblasti je individuální riziko spontánního porodu v předčasném těhotenství často podceňováno pouze proto, že je obtížné a neobvyklé považovat tento složitý proces založený na kategorii "trauma".

Díky moderním metodám používaným v porodnické praxi (echografie, počítačová tomografie) bylo prokázáno, že i v předčasném období, před zahájením porodu, je možné krvácení z mozku. Současně bylo možné získat vědecké důkazy o původu intrakraniálních krvácení v důsledku přímého dopadu bolesti při porodu na plodovou lebku v průběhu porodu. Účinky intrauterinního tlaku na plodovou hlavu v II. Stadiu porodu tak mohou dosáhnout 15 kg.

Některé zahraniční autoři se domnívají, že patofyziologickým a neurochirurgické prochází porodu bez skrytých poranění traumatické mozku, t. E., bez mnoha změn tlaku v mozku a obličeje lebky, do lebky a lebeční-cervikální přechodu k axiálnímu tělesa páteře s doprovázející poruchy makro - a mikrocirkulace. Fetální mozek od svého vzniku již plně vyvinuté „diferencované neurony a v žádném případě se nejedná o beztvaré homogenní hmota. Proto se může tvořit ireverzibilní oběhové poruchy v celé traumatických mozkových oblastech s rozsáhlými subdurální hematom a intraventrikulární a nitrooční krvácení.

Současně se nástup mikrocirkulační acidózy stává život ohrožujícím mozkovým edémem. Obrovská pracovní zátěž během porodu na plodu se může projevit ve formě onemocnění až o mnoho let později.

V závislosti na délce služby a zkušenosti lékaře, frekvence císařského řezu v plodném těhotenství má významné rozdíly. Při úvahách o rozšíření indikací pro císařským řezem v předčasného těhotenství, je důležité vzít v úvahu úmrtnost těhotných a žen po porodu v předčasného porodu, což je podle výzkumu bylo 26,8% z celkového počtu úmrtí v zemi těhotenství, porodu a šestinedělí. Hlavními příčinami úmrtí pozdě toxikosa (26,8%), ekstragenital'nye onemocnění (23,4%), krvácení (21,9%), sepse (12,4%).

41,4% žen s pozdní toxikózou bylo podáno císařským řezem; U extragenitální patologie je 13,4% podáno císařským řezem. Je třeba poznamenat, že převážná většina žen (61,8%) byla podávána operací císařského řezu. Zároveň analýza smrtelných výsledků u předčasného porodu ukázala, že 93,4% žen zemřelo po porodu. Operace císařského řezu s předčasným těhotenstvím, stejně jako u naléhavé práce, zůstává i nadále vysoce rizikovým zásahem z hlediska mateřské úmrtnosti a morbidity.

Výsledky vědecké analýzy perinatální mortality ukazují, že hlavními důvody jejich jsou placentofetal selhání, kdy řada komplikací v průběhu těhotenství a zkstragenitalnyh onemocnění (zejména diabetes), porodní trauma a poškození obecný kombinace s respirační nedostatečností a plicní atelektázy a fetálních malformací. Znalost těchto hlavních příčin perinatální úmrtnosti umožňuje plánovat založené způsoby, jak je snížit v ante a těhotenských a postnatální období. Zejména pokusy o studium účinku aktivní fáze práce a způsob doručení na frekvenci intrakraniální krvácení. Několik studií ukázalo, že celkový výskyt krvácení, která se vyvinula v prvních 7 dnech života, byl přibližně stejný jako císařským řezem v časné a pozdní periody porodu, ale doba jejich výskytu měnit. Většina dětí se naučili císařským řezem před aktivní fáze porodu, krvácení vyvinuté v rámci 1. Hodiny života. U dětí s aktivní porod dodání fáze, označené progrese krvácení až III-IV stupně, bez ohledu na způsob doručení.

V dřívějších studiích diskutovaných výrobní císařským řezem závěru předčasného porodu a přítomnost dvojčat s ovocem hmotností nižší než 2500 g, je-li jeden z nich je v poloze podélné koncem pánevním. Například, pokud císařský řez koncem pánevním plod a 32-36 týdnů těhotenství byla provedena s masovou ovoce 1501- 2500 g, počet dětí, kteří zemřeli po operaci bylo 16 krát méně než v předčasného porodu vaginálně. Je důležité poznamenat, že stav novorozenců narozených císařským řezem byl výrazně lepší.

V tomto případě byl závažný a mírný stupeň asfyxie 2,5krát menší u skupiny dětí po porodu císařským řezem. Proto se doporučuje, aby byla tato operace rozšířena v předčasném porodu. Jiní autoři, i přes zvýšení v kmitočtovém císařským závěru plodu a předčasného porodu, nezjistila žádné rozdíly ve stavu dětí o hmotnosti od 1501 do 2500 g ve srovnání s dětmi, které se narodily přes vaginální porod. Proto se řada porodních asistentek domnívá, že by mělo dojít ke snížení perinatální úmrtnosti kvůli prevenci předčasného porodu, nepřetržitému sledování plodu.

Podle moderních údajů je frekvence císařského řezu s předčasným těhotenstvím přibližně 12%. V téměř polovině případů se provádí plánovaným způsobem, každá pátá žena - v souvislosti s krvácením a panvovým projevem plodu nebo jeho hypotrofií. U poloviny žen je v průběhu generického certifikátu vynaloženo provozování. Většina autorů nyní zvažuje velmi nízkou tělesnou hmotnost (méně než 1500 g) v císařském řezu, který si zaslouží další studium. Pozoruhodné jsou výsledky císařského porodu až do 32 týdnů těhotenství. Mezi hlavní indikace pro operaci jsou: akutní poškození plodu stavu, chronická hypoxie, sami předčasný porod, vícečetné těhotenství a nevyhnutelné předčasný porod, matčina nemoc, sochetannye četby. Asi 70 % dětí narozených před 32 týdny těhotenství mělo normální psychomotorický vývoj, pokud bylo pozorováno až 5 let. Výhody operativního podání břicha v případě, že existují předtím s přítomností panvového zobrazení plodu, jsou přesvědčivě ukázány. Někteří autoři se domnívají, že výsledek hospodaření za novorozence části ovlivňuje na dělohu, neboť při 26-32 týdnech těhotenství a fetální hmotnosti od 501 do 1500 g, musí být extrémně opatrní doručení. Ve stejné době, v těchto obdobích pozorována špatná nasazení spodního segmentu dělohy, a obvod hlavy na 28 týdnů, je asi 25 cm a 30 cm na 32 týdnech těhotenství, fetální délka 23 cm, respektive při 26 týdnů a 28 cm na 32 týdnů těhotenství.

Současně se někteří autoři domnívají, že předčasné novorozence extrahované císařským řezem mají během novorozeneckého období řadu vlastností. Výsledek operace plodu je určen komplikací těhotenství, přítomností a stavem jizev na děloze, mimogenními nemocemi matky a stupněm zralosti plodu. Předpokládá se, že v moderních podmínkách císařský řez v případě předčasného těhotenství a zejména v přítomnosti jizvy na děloze by se měl provádět pouze na přísných indikacích od matky.

Navzdory tomu, že mnozí autoři zdržel císařským závěru a masové plodu menší než 1500 g, ale je třeba poznamenat, že četnost postnatální úmrtí dětí ve 2 krát menší s císařským řezem, a frekvence nízkým hodnocením Apgarové a intrakraniální krvácení se v obou skupinách liší. Největší četnost operace byla s gestačním obdobím 29-34 týdnů. Zároveň je třeba poznamenat, že lékaři nejsou schopni se naučit, jak dodat dítě závěr prezentace, protože je nutné každý student za rok, dva po porodu v závěr prezentace. Proto může frekvence císařského řezu v panvovém zobrazení v budoucnu vzrůst a dosáhnout 100%. V současné době se při porodu v zádech musí narodit všechna porodnice s císařským řezem. Mezi rychlostí perinatální úmrtnosti a mírou císařského řezu však nebyla významná korelace. Z tohoto důvodu, a to až do teď akutní problém - snižuje riziko císařského řezu, pokud dodání do předčasného porodu plodu v závěr prezentace.

Použití císařského řezu tedy nezhoršuje výskyt hypoxie, poranění plic, encefalopatie nebo neonatální úmrtnosti. Proto se dospělo k závěru, že při předčasném porodu v panvovém zobrazování nemá císařský řez ve věku 29-36 týdnů výhodu nad porodem přirozenými porodními kanály. Provoz do 29 týdnů ve většině případů může být opodstatněný. Bylo rovněž zjištěno, že malformace plodu a dýchací potíže plodu jsou častěji zaznamenávány v panvovém zobrazení plodu.

Si zaslouží velkou pozornost k problematice morbidity a mortality u předčasně narozených dětí narozených v poloze podélné koncem pánevním, s porodní hmotností 1500 g nebo méně, v závislosti na způsobu porodu (vaginální nebo abdominální způsob doručení). V několika studiích založených na malém počtu pozorování se dospělo k závěru, že účinek způsobu dodání na kojeneckou úmrtnost nebyl odhalen. Příčiny dětské úmrtnosti v obou skupinách byly intrakraniální krvácení a extrémní nezralost. Cílem výzkumu metody (hodnota pH v krvi pupečníku, Apgar skóre a kol.) Zobrazit, aby děti, extrahované chirurgicky měl lepší adaptační parametry ve srovnání s dětmi, vaginální cestou. Tyto studie naznačují příznivý vliv včasné a jemné císařský řez na výskyt dětí s nízkou porodní hmotností, se narodili v poloze podélné koncem pánevním. Císařský řez může zejména snížit perinatální mortalitu u novorozenců o 50% v panvovém zobrazení a nízké tělesné hmotnosti. Navíc děti, které se ocitly v průběhu císařského řezu, měly nižší výskyt než děti narozené přirozenými mateřskými znaménky. Proto jsou vyvozeny závěry i o rozšíření indikací pro břišní porod u dětí s nízkou porodní hmotností.

Velká pozornost se věnuje otázkám týkajícím se zvládání těhotenství a porodu u vícečetných těhotenství. V řadě moderních děl vyvstává otázka, zda zvýšení frekvence císařského řezu zlepší podmínky pro existenci dětí při narození. Je třeba zdůraznit, že po 35 týdnech těhotenství neonatální výsledek druhého plodu nezávisí na způsobu podání. Jiní autoři se domnívají, že v případě, že druhý plod není v hlavové prezentaci, je nutné vyrobit císařský řez, dokonce v obličeji, v případě, že první plod narodil vaginálně. Řada vědců se domnívá, že s množstvím dětí nad 1500 gramů jsou i dodávky prostřednictvím přirozených růstových kanálů bezpečné, stejně jako při operaci císařského řezu. Nicméně někteří autoři se domnívají, že extrakce plodu na pánevní konci s druhým plodu hmotností nad 1500 g nejúčelnějšího alternativní císařským řezem a vnější rotaci. Optimální volba způsobu podání druhé fetální dvojčatky proto zůstává kontroverzním problémem moderní porodní asistentky. Otočení druhého plodu v panvovém zobrazení od dvojčat je relativně novým úspěchem při řízení vícečetného těhotenství. V řadě studií však bylo prokázáno, že vnější obrat je spojen s většími poruchami než extrakce plodu za panvovým koncem. Současně nedošlo k žádnému rozdílu v neonatální úmrtnosti těmito způsoby podání. Tak, extrakce plodu na pánevní druhý konec dvojčat se plodu hmotností nad 1500 g je alternativní císařský řez nebo vnější rotace. Zatím je však jen málo srovnávacího výzkumu v této oblasti. To je pravděpodobně způsobeno nedostatkem práce na vývoji plodu u dvojčat. Vývoj plodu během těhotenství dvojčat je ovlivněna parametry, jako je stav a přítomnost choriových mezhplodnyh anastomóz v placentě v případě jednovaječných dvojčat. Bylo zjištěno, že při dvojitě těhotenství ve věku 32-34 týdnů se růst plodu zpomaluje. Tělesná hmotnost novorozených dvojčat je tedy o 10% nižší než hmotnost plodu v jediném těhotenství. Snížené míry růstu mohou ovlivnit jak dvojčata, tak jeden z nich, a tento rozdíl může být 25%. Zpomalení vývoje plodu ovlivňuje především délku a hmotnost těla dítěte. Ve studii o stavu novorozenců získaných císařským řezem, je třeba vzít v úvahu vliv anestezie a doba trvání intervalu: děložní incize - dodání je stav novorozence. Současně, jestliže doba tohoto intervalu byla kratší než 90 s, acidóza byla výraznější v podmínkách epidurální analgézie. Při prodloužení tohoto intervalu v podmínkách celkové anestezie došlo také ke zvýšení acidózy. Pro minimalizaci traumatizace děti, a to zejména s malou hmotnost, je v současné době v oboru císařský řez je velká pozornost na svislé části dělohy ve spodní segmentu, a to zejména v příčné poloze, Placenta previa, při výrobě hysterektomii, a přítomnost myomů v dolním segmentu uvedeného. Zvláštní význam je otázka při extrakci plodu o hmotnosti 1000-1500 g (můstkové-tělesný děložní podélný řez).

V podstatě si uvědomit, že zvýšení frekvence císařským řezem v předčasného těhotenství je stále více závislá na novorozeneckých ukazatelů - nezralosti, perinatální infekce, riziko porodního traumatu pro matku, plod a novorozence. Proto jsou hlasy vyjádřeny na obranu proti tomu, že císařský řez by neměl být proveden před 32 týdny těhotenství.

Případ, kdy prediktivní vyhodnocení předčasné ovoce a ovoce s hypotrofií (ostrý zpožděné růst plodu): přežití plodu retardace růstu dětí u císařského řezu je v současné době téměř 40%, a nedonošených - 75%. Hlavními příčinami úmrtí byly placenta previa (30%), malformace plodu, polyhydramnios, rhesus-konflikt. Obecně platí, že riziko úmrtí u plodů s hmotností menší než 1 500 g je při vaginálním přenosu výrazně vyšší než v případě císařského řezu. Prognóza plodu s gestačním obdobím kratším než 28 týdnů je obvykle nejistá, s gestačním obdobím 28-32 týdnů - příznivější. Je důležité zdůraznit, že riziko syndromu neonatální respirační tísně je přímo úměrná délce trvání těhotenství a možná vyšší u dětí, císařským řezem, než u vaginálního porodního kanálu.

V literatuře existují náznaky zvýšené riziko vzniku syndromu respirační tísně, v závislosti na označení pro císařským řezem, včetně prenatální krvácení, diabetes, abnormální kardiotokogrammu plodu, ranní nevolnosti u těhotných žen. Syndrom respirační tísně se zvyšuje s poklesem hmotnosti dítěte: u 1000-1499 g - 25%; 1500-1999 g - 14%; 2000-2499 g - 7,1%.

Potřeba rychlého podávání s předčasným porodem se tedy vyskytuje téměř v 75% případů před nástupem porodu.

Hlavní údaje pro císařský řez ze strany plodu jsou:

• fetální hypoxie, zejména v důsledku fetoplacentální nedostatečnosti způsobené pozdní toxikózou, zejména v kombinaci s diabetes mellitus;
• panvová prezentace plodu s výskytem příznaků narušení života.

Téměř 50% císařských řezů s předčasným těhotenstvím se provádí se začátkem práce. Nejčastějšími údaji pro něj jsou:

• příčná a šikmá poloha plodu;
• poškození plodu proti extragenitální patologii (zejména diabetu) u porodních žen;
• ohrožující prasknutí dělohy;
• neúčinnost indukce při vypouštění plodové vody.

Na závěr je třeba poznamenat, že perinatální úmrtnost v císařským řezem u žen s předčasně těhotenství pouze 1,3 násobek perinatální úmrtnost vaginální porod (v termínu perinatální mortality 3-6 krát vyšší u císařským řezem, než pro vaginální znaky).

Nejvyšší perinatální ztráty pozorovány u dětí o hmotnosti 1500 g nebo méně, jak je v operativní dodávky, během porodu a vaginálního porodu a perinatální úmrtnosti v obou případech v podstatě rovných a více než 75% ve všech letech sledování. To znamená, že v případě neexistence vysoce rozvinutými službami novorozenecké dítě hmotnosti a menší než 1500 g je relativní kontraindikací pro císařským řezem ve prospěch plodu císařským řezem v takových případech musí být hlavně pro zdraví matky.

Ženy s předčasným porodem by proto měly být označeny za vysoce rizikovou skupinu. Mají historii potratu, umělé ukončení těhotenství, abnormality pohlavních orgánů, mimogenní onemocnění. Proto u skupiny žen s různými porodnickými komplikacemi je frekvence předčasného porodu vyšší. Práce by měla být prováděna ve specializované porodnici, kde existují příležitosti k prevenci možných komplikací u matky a plodu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]