Prevence a léčba hrozby ukončení těhotenství

Stupeň ohrožení těhotenství lze posoudit podle:

• subjektivní stížnosti žen;
• kolopocytologické hormonální změny;
• změny kontraktilní aktivity myometria, zaznamenané palpace a vnější hysterografie;
• údaje o externím a interním výzkumu;
• změny stavu děložního hrdla;
• krvavé vypouštění;
• socioekonomické faktory;
• laboratorní metody (stanovení hladiny kolagenázy v séru těhotné ženy: stanovení granulocytární elastázy v cervikálně-vaginální sekrece, stejně jako oncofetální fibronektin.

Hrozící přerušení by mělo být diagnostikováno následujícími funkcemi:

• bolesti v dolní části břicha a dolní části těla, bolesti nebo křeče, za předpokladu, že kontrakce se vyskytnou méně než 10-15 minut a jejich trvání je méně než 20 sekund;
• zvýšená excitabilita a tón dělohy;
• krvavý a posvátný výtok z genitálního traktu;
• změny v děložním čípku (zkrácení a změkčení, průchodnost cervikálního kanálu pro vyšetřovací prst);
• nízká poloha plodové části před vstupem do malé pánve.

Zahájená generická aktivita je diagnostikována bolesti v křečích v dolní části břicha, za předpokladu, že kontrakce se vyskytují častěji než po 10 minutách a jejich trvání je více než 30 sekund. Krk je ostře zkrácený nebo vyhlazený, otevření děložního hltanu je 1 cm nebo více. Současná část je umístěna nízko nebo je připevněna ke vchodu do malé pánve, často se vyskytují stehy z pohlavních orgánů.

Pro kvantifikaci míry hrozby ukončení těhotenství se doporučuje použít upravený index Tsana-Troshchinsky.

Těhotné ženy by měli být poučeni lékařem o počátečních příznacích hrozícího potratu: přítomnost děložních stahů během samopalpatsii ráno a večer, lehké bolesti v břiše, někdy i děloha stres připomínající menstrualnopodobnye, což vede k pocitu nepohodlí, bolesti plic v děloze a vzhled malého propuštění z genitálu způsoby.

Pro prevenci a včasné diagnostice předčasného porodu u těhotných žen s vysokým rizikovým skupinám potrat doporučuje jako 1 týdenní ultrazvukové krční stavu a oblasti vnitřního ústí a přítomnost kontrakcí dělohy nebo napětí myometria přední i zadní stěny dělohy nebo interní studie také každý týden těhotenství mezi 26-30 týdnu těhotenství a až 34 týdnech těhotenství, t. J. V raných fázích III trimestru těhotenství.

U většiny těhotných žen se nejčastěji vyskytují předčasné porody, pokud existují 3 příznaky:

• otevření vnitřního hltanu o 1 cm;
• délka cervikálního kanálu je menší než 1 cm;
• přítomnost bolestivých děložních kontrakcí.

Luminiscenční colpocytologická klasifikace předčasného porodu

Studie nativní vaginálních výtěrů z boční poševní klenby a vysuší na vzduchu, produkují návrhy na mikroskopem při 100x zvětšení pomocí fluorochromem akridinové oranže.

Posouzení nátěru až na 36 týdnů těhotenství se doporučuje provádět klasifikaci Schmitt, na kterém reakce 1 show řezání nedostatku estrogenu, a reakcí 2 - středně nedostatek estrogenu, se reakce 3 - mírné estrogenní vliv, reakcí 4 - ostrý estrogenní vliv. Studie vaginálních stěrů provedených u 300 zdravých žen v těhotenství 28-36 týdnů odhalila reakce 2, se doporučuje přijmout jako normy pro daný gestační věk. Kritériem blahobytu v této skupině je absence známky ohrožení potraty.

Když hrozil předčasný porod produkoval luminiscenční colpocytologic studii u 9500 žen. 85% těhotných žen, které byly nainstalovány 3. A 4. Reakce vaginální stěr, udávající vyšší hladinu estrogenu. V 15% těhotných příznaků dlaždicového epitelu degenerace bylo zjištěno, což ukazuje na snížení hladiny estrogenu. Pro degenerace dlaždicových pod fluorescenčním colpocytologic vyšetřování, vyznačující se následujícími morfologickými změnami - neurčitost buněčných jader obvodů odlétajících z cytoplasmy, tvorba homogenní buněčných komplexů, leukocytní infiltrace v nich, absenci zánětlivých změn buněk.

Vzhledem k výsledkům koliteologických studií se v závislosti na závažnosti hormonálních poruch doporučuje následující klasifikace hrozby ukončení těhotenství podle kolitilogie.

S hyperestrogenní formou:

• slabý stupeň ohrožení (62%);
• střední "(27%);
• ostrý "(11%). Při hypoestrogenní formě:
• nízký stupeň ohrožení (78%);
• střední »» (16%);
• ostrý "(6%).

U 15% těhotných žen s hrozbou potratů se tedy projevují degenerativní známky a změny plochého epitelu jako znamení hypo růstu, což odráží nedostatečnou fetoplacentu. Studium kolpotsitogramm způsob luminiscenční pro předčasného porodu umožňuje významnou diagnostický test - degeneraci dlaždicového epitelu, což naznačuje pokles endokrinní funkce placenty a rozvoj placentární nedostatečnosti.

Kardiotokografie. Je třeba mít na paměti, že časné příznaky ohrožující předčasného porodu plodu tachykardii na 180 tepů / min by měla být považována za projev nezralosti orgánů a systémů, spíše než jako hypoxii (26-32 týdnů těhotenství). Příznaky zhoršené fetální aktivity podle našich údajů korelují s údaji o stanovení oxytocinázy.

V zahraničí se stále častěji stává domácí sledování kontraktilní aktivity myometria u těhotných rizikových skupin u potratů.

Oxytocinázová aktivita v krevním séru. Aktivita oxytocinázy v séru byla stanovena metodou Turrie et al. V modifikaci Baboon et al. Ve 120 těhotných žen s hrozící potrat od 16. Do 36. Týdne těhotenství oksitotsinazy úroveň aktivity byl významně nižší ve srovnání s normálním těhotenství ve stejném období (16-32 týdnů těhotenství). V pozdějším termínu, tj. V 33-36 týdnu těhotenství, byl tento rozdíl méně výrazný a nespolehlivý. Při kombinaci s rizikem potratu a hypotrofie plodu byla aktivita oxytocinázy nejnižší.

Rovněž je třeba vzít v úvahu, že spolu s poklesem aktivity oxytocinázy může být pozorováno zvýšení aktivity oxytocinázy v případě ohrožených porodů. V těchto případech se děti narodily předčasně, 35-36 týdnů těhotenství se známkami výrazné hypoxie plodu.

To znamená, že úroveň aktivity v séru oksitotsinazy spojena s funkčním stavu placenty, a proto může být použito stanovení oksitotsinazy aktivity jako doplňkové funkční test pro diagnózu a prognózu onemocnění, která se mohou vyskytnout, když je funkční méněcennosti placenta předčasného porodu.

Kromě toho oksitotsinazy sérum může být použit jako index placentární funkci a fetální postavení v předčasného porodu, je známo, že placenta je místem vzdělávání v těhotenství konkrétní séra oksitotsinazy. Ukázalo se, že tento enzym je lokalizován v syncytiálních buňkách placenty a vylučuje se do intravaskulárního prostoru.

Lineární zvýšení aktivity oxytocinázy je charakteristické pro fyziologicky se vyskytující těhotenství. Odchylka od normálního průběhu křivky, a to jak ve směru poklesu, tak ve zvýšení, charakterizuje funkční nedostatečnost placenty.

Detekce dynamiky aktivity tohoto enzymu se proto doporučuje použít jako nejinformativnější test pro hodnocení funkčního stavu placenty v případě ohrožení předčasného porodu.

Ultrazvukové stanovení respiračních pohybů plodu. Jak víte, v plném těhotenství, před porodem po dobu 24-36 hodin dochází ke snížení nebo dokonce úplnému vymizení respiračních pohybů.

Pro prognózy předčasného porodu se doporučuje vzít v úvahu dýchací pohyby plodu, je-li dýchací pohyby chybí, porod se vyskytují v příštích 48 hodin. Přítomnost dýchacích pohybů plodu v předčasného porodu, a to i bez léčby, dodání do týdne, a další.

Smluvní činnost dělohy. Ambulantní v kontextu přednatkové klinice těhotných žen s rizikem potratu je vhodné zaznamenat kontraktilní činnost dělohy. Doma, zejména ve večerních hodinách, je určena vlastní palpací dělohy av některých případech pomocí speciálního proudu, který se provádí převážně v zahraničí. Je to proto, že jako dělohy u samopalpatsii is opatrný návodem k těhotné a pomocí tokodinamometra, druhý ještě brzy zvedne počátečních fází hrozícího potratu než subjektivní pocity těhotné ženy.

Pokud je 4 nebo více kontrakcí dělohy s trváním 40-45 s nebo více po dobu jedné hodiny, je nutná hospitalizace v nemocnici. To umožňuje 85% zabránit předčasnému porodu kvůli včasné léčbě.

Existují čtyři stadia ohrožení předčasného porodu podle vícekanálové externí hysterografie:

• / stupeň - přítomnost malých kontrakcí dělohy - méně než 8 za 15 minut;
• // etapa - vzhled velkých děložních kontrakcí až 150 malých a snížení frekvence kontrakcí dělohy (v závislosti na typu děložních kontrakcí a Breksa Alvarez-tón Giac);
• III stupeň - zvýšení kontraktilní aktivity dělohy od 150 do 250 sekund, intenzita - od 10 do 25 mm;
• Krok IV hrozí potrat vyznačuje zvýšenou děložní aktivity v délce více než 250, je intenzita - nad 25 mm, velké snížení koordinovaný, je fenomén dominantního dna a trojité klesáním, malé snížení registrovaná zřídka (1-2 během 15 min).

Měření vaginálního pH. Jak je známo, při normálním pH poševního prostředí je obtížné životní funkce patogenů do pochvy při pH <4,2 médium je příliš kyselé. Jednoduchou a účinnou metodou preventivní kontroly nebezpečí přerušení je tedy měření pH, které se provádí buď pomocí pH elektrody nebo indikátorového papíru. Při pH 4,2, je-li nalezena volitelná patogenní látka, je nutná léčba širokospektrálními antibiotiky.

Sérový relaxin v séru je potenciálním markerem předčasného porodu. Při stanovení koncentrace relaxinu v krevním séru po dobu těhotenství trvající 30 týdnů naznačují vysoké hladiny riziko výskytu - 455 ± 169 pg / ml 75 ± 7 mmol / l. Obvykle je hladina relaxinu 327 ± 139 pg / ml nebo 54 ± 4 mmol / l.

Velkou praktickou důležitostí je přesná diagnostika prasknutí membrán, protože to určuje taktiku řízení a prognózu výsledku předčasného porodu. Při testování vzorků plodové vody s nitrazinovým papírem je zjištěna alkalická reakce a na suchých brýlích - obrázek kapradiny. V pochybných případech je objem plodové vody odhadnut z údajů echografie.

Amniocentéza je široce používána při léčbě předčasných porodů, což umožňuje identifikovat intrauterinní infekci, která se vyskytuje v 10-20% případů, přičemž se hodnotí stupeň zralosti plodu.

Test odpařování se používá k určení prasknutí membrán, poprvé popsaných v roce 1994 společností Iannetta. Je založeno na odpaření materiálu, který se odebírá z cervikálního kanálu na snímku. Za přítomnosti vody po odpaření zůstává bílá sraženina v nepřítomnosti vody hnědá sraženina . Výsledky testu byly 89,5% pozitivní, u 10,5% - falešně negativní. Neexistují žádné falešně pozitivní výsledky, skutečné negativní údaje byly potvrzeny ve 100% případů.

Luminiscenční-colpocytological studie pro diagnózu průchodu plodové vody, ale vaginální nátěr. Velký počet studií o problematice diagnostiky vypouštění vody svědčí o absenci přesného a snadno proveditelného diagnostického testu, který spolehlivě ukazuje průchod vody.

Pro detekci prvků plodové vody ve vaginálním tampony obsah použití nastavitelného poševní klenby, která je uložena v tenké vrstvě na sklíčko dřevěnou stěrkou nebo pipety tlusté sklo ventilátor na konci. Kromě toho, na stejném sklíčko potažené silný pokles vaginální obsahu pro detekci čísel krystalizace. Skvrny byly sušeny na vzduchu po dobu 3-4 minut a pak zkoumány pod fluorescenčním mikroskopem se zařízením při 100-násobném zvětšení. Pro tvorbu fluorescence za použití fluorochromem akridinové oranže v ředění 1: 30 000. Studie na fluorescenčním mikroskopu detekovat amniotic údaje kapaliny krystalizace provádět bez sinefioletovogo filtru (FS-1) na sníženou kondenzátoru fluorochromem mikroskopu pro detekci čísel krystalizace použít nepraktické, protože uvedené obrázky krystalizace jasně viditelné na žlutém pozadí, ale ne kontrastní fluorochromu.

Pro určení diagnostickou hodnotu navrhovaných způsobů pro detekci plodové vody pro tekutinu kontakt prvky paralelního vzorku Zeyvang provádí, test na krystalizaci se eosinem a amnioscopy.

Ve studii s vaginálním stěru na pozadí matka dlaždicového epitelu, leukocytů, hlenu a vaginální flóry anuclear buňky flake- plodu, které jsou nesporné známkou přítomnosti ve vaginálním obsahu plodové vody. Fetální buňky rozmazání vločka leží jak jednotlivě i ve skupinách mezi mateřskou dlaždicového epitelu. Váhy ovoce v 1% - 2 krát menší než dlaždicového epitelu matky, záře světle zelené nebo lehce růžové. Intenzita luminiscence je menší než u ostatních prvků vaginálního skvrna. Jejich tvar je oválný nebo mnohoúhelníkový. V přítomnosti malého množství vločkových buněk ve vaginálním obsahu, které jsou uspořádány zejména na obvodu nátěru.

Zkouška na krystalizaci plodové vody, která je do značné míry závislá na množství vody a délce bezvodé mezery, se zdá být méně spolehlivá než detekce fetálních šupin. Při dlouhém bezvodém intervalu (více než 6-8 hodin) výrazně klesá diagnostická hodnota detekce krystalizace. Na rozdíl od krystalizace cervikálního hlenu, krystalizace vody vytváří postavy sněhových vloček a hvězd, které, navzájem vedle sebe, vytvářejí dojem jemné výšivky. Krystalizace hrdla děložního hrdla tvoří figurální listy.

Nejspolehlivějším testem odklonu vody je tedy metoda luminiscenční kolpocytologie s nálezem fetálních šupin, ve kterých je v 98% případů dosaženo správných výsledků. Spolehlivost této metody není závislá na množství a trvání výstupní vody bezvodým intervalu, je použitelný pro těhotenství po 33-34 týdnů, jako v dřívějších fázích těhotenství odmítnutí fetální epidermis vyjádřené velmi nepatrně.

Ovoce fibronektin jako marker předčasného porodu. V posledních letech je široce diskutován biochemický marker předčasných porodů - fetální fibronektin definovaný v cervikvaginálním obsahu.

Pro stanovení koncentrace fetálního fibronektinu v cervikálních a vaginálních sekrecí, jakož i cal-plodové vodě a v krevní plazmě matky jsme citlivou metodu pro stanovení monoklonálních protilátek. Provedeny imunohistochemické studie k určení distribuce fetálního fibronektinu v placentě a amnion a chorion. Nejpodrobnější studie patří Lockwood et al. Bylo zjištěno, že ve fyziologickém termínu těhotenství a porod ovoce fibronektin zřídka je definováno v cerviko-vaginální sekrety při koncentraci ne více než 0,05 g / ml mezi 21-27 týdnů těhotenství děložního hrdla (4%) a 3% ve vaginálním sekretu . Vysoké hladiny fetálního fibronektinu v plodové vodě je určen, a v cerviko-vaginální sekrety těhotných žen s protržení membrán (93,8%).

Cervico-vaginální fetální fibronektin byl také nalezen u 50,4% těhotných žen s ohrožujícím předčasným porodem na pozadí zvýšené kontraktilní aktivity dělohy a celého plodového močového měchýře. Fibronektin je určen těhotným ženám, kteří byli před termínem podán s citlivostí 81,7% a specificitou - 82,5 %. V placentě a ovocné membráně se ovoce fibronektin nachází také v místech kontaktu se stěnou dělohy.

Přítomnost fibronektinu ve II. A III. Trimestru tedy identifikuje podskupinu těhotných žen s vysokým rizikem předčasného porodu. Tento jev může být vysvětlen reflexní separační vrstvu choriových děložní decidua s oddělením intaktních nebo choriových chátrající složky extracelulární matrix ve vagíně a cervikálního kanálu.

Je třeba poznamenat, že ani 17-beta-estradiol, ani progesteron v krevní plazmě ani C-reaktivní protein nejsou markery předčasného porodu. Fibronektin je v plazmě, extracelulární matrix, plodová voda, placenta, maligní buňky, označené v literatuře jako «onkofetálního domény» a detekovány FDS-6 monoklonální protilátky. Existují náznaky, že ovoce fibronektinu mohou být alokovány v děložního čípku a pochvy s přítomností zánětu v ovoci membrány, která tak poškozené.

V průběhu těhotenství zjištěno, že když během své nekomplikované 22 týdnů ovoce fibronektinu nalezeno v oblasti krční kanál 24% a tajné vagina 17% těhotných žen. Po 37 týdnech těhotenství ve 32% a 17% případů.

Mezi 21-37 týdny těhotenství je fibronektin ve vylučování cervikálního kanálu definován pouze u 4% a při vylučování vagíny pouze ve 3%. Průměrná koncentrace fibronektinu ve vylučování cervikálního kanálu byla 0,26 ± 0,22 μg / ml a ve vagině 0,27 ± 0,23 μg / ml. Průměrné koncentrace fibronektinu v krevní plazmě u matky v I., II. A III. Trimestru těhotenství - 1,3 ± 0,7 μg / ml; 2,0 ± 2,3 μg / ml a 3,5 μg / ml ± 2,2 μg / ml. Současně hladina fibronektinu v krevní plazmě matky koreluje s trváním těhotenství.

Při prenatální protržení membrány vodní fibronektinu stanoví 93,8% z cerviko-vaginální sekrety a průměrné koncentrace respektive 11,4 ± 5,5 ug / ml a 11,1 ± 6,9 pg / ml; při plodném těhotenství je hladina fibronektinu v plodové vodě 27,1 ± 17,3 μg / ml. Je důležité poznamenat, že, pokud je fetální fibronektin v cerviko-vaginální sekrety a prenatální vylití vody průměrný časový interval mezi ruptury močového měchýře a předčasného porodu byla 2,1 dní, a v jeho nepřítomnosti - 21 dní. Se zvýšenou děložní činnosti a fetální měchýře obecně na 51,3% těhotných generací přišel do 37. Týdne těhotenství v přítomnosti fibronektinu, aniž by v 83,1% (p <0,01).

Předčasný porod průměrná koncentrace fetálního fibronektinu v cerviko-vaginální sekrety byly příslušně 2,2 ± 5,7 a 2,3 ± 5,7 pg / ml ve srovnání s plně období těhotenství - 1,5 ± 3,4 ug / ml a 0 , 4 ± 1,0 ug / ml. Prahová hodnota fibronektinu z ovoce je 0,025-0,075 μg / ml.

Vzhledem k tomu, předčasný porod v dolním segmentu dělohy je oddělena od choriové deciduální vrstva, nebo má zánět v oboru, fibronektin propuštěn z extracelulární matrix choriového při aktivaci neutrofilů. Proto je vzhled produktu fibronektinu na donošeného těhotenství je markerem začátku porodu, neboť jak z hlediska a předčasného porodu jsou běžné variace - separace choriona z deciduální vrstvy. Současně přítomnost ovocného fibronektinu v cervikálně-vaginálním tajemství v II. A III. Trimestru těhotenství je známkou předčasného porodu. Imunohistochemicky se ukazuje, že fibronektin ovoce je určen v extracelulární matrici basal decidua a intervorsinového prostoru.

Současně několik výzkumníků ukázalo, že fibronektin se zvyšuje s preeklampsií a poškozením vaskulárního endotelu.

Až dosud nebyl úplně objasněn zdroj fibronektinu "ovoce". Takže Feinberg a Kliman (1992) zjistili, že ovoce fibronektin je aktivně syntetizován, vylučován a umístěn v extracelulární matrici trofoblastu. To naznačuje, že trofoblast chorionu v extracelulární matrix je důležitým zdrojem fibronektinu v cervikálně-vaginální sekreci. Při předčasném porodu může dojít k proteolytické degradaci fibronektinu v choriích. Mimochodem, izoenzymy fibronektinu se nacházejí jak u netehotných, tak u těhotných žen. Autoři se domnívají, že definice fibronektinu - starší a přesnějším markerem předčasného porodu v přítomnosti zánětu v choriové membrány ovoce.

Zahájená generická aktivita je diagnostikována následujícími znaky:

• bolesti křeče v břichu, za předpokladu, že kontrakce se vyskytují častěji než po 10 minutách a jejich trvání je více než 30 sekund;
• hrdlo je ostře zkrácené nebo vyhlazené, otevření děložního hltanu 1 cm nebo více;
• prezentující část je umístěna nízko nebo je přitisknutá k vstupu do malé pánve;
• často se vyskytují stehy z pohlavních orgánů.

Má se za to, že i při pravidelných kontrakcí a hladkého děložního tokolytické terapie v nepřítomnosti vhodného účinku udržet těhotenství, protože umožňuje provádět regulaci pracovních sil a prevenci porodního traumatu na matku i plod. Dále je známo, že za účelem vytvoření adaptivní mechanismy předčasně narozeného plodu nutné 15 h. Všimněte si také, že použití beta-adrenergní agonisty, navíc k regulaci pracovní aktivity, přispívá k rozvoji povrchově aktivní látky v nezralých fetální plicní tkáně.

Přítomnost děložních kontrakcí alespoň jednou za 10-15 minut, postupné zkracování a vyhlazování a snižování děložního čípku, která představuje část plodu v neúplné těhotenství je základem pro stanovení diagnózy předčasného porodu.

Předčasné porodení je charakterizováno častými porodnickými komplikacemi:

• předčasný výtok plodové vody;
• abnormální pozice plodu;
• panvová prezentace plodu;
• prezentace a nízké uchycení placenty;
• předčasné oddělení normálně umístěné placenty;
• multiplicity;
• poporodní a časné poporodní krvácení.

Při porodu dochází k nesourodé porodní aktivitě, rychlému nebo rychlému toku porodu, což zhoršuje závažnost stavu plodu. Rychlá a rychlá porodnost se tak vyskytuje u každé třetí ženy v pracovním poměru, jedna ze čtyř zaznamenává slabost práce. To je pravděpodobně způsobeno tím, že předčasné porody vyskytují u pacientů se závažným hormonální funkce placenty: Zvýšené hladiny placentární laktogen, prudkému poklesu hladin lidského choriogonadotropinu, estrogenu, pregnandiol.

Komplexní opatření pro léčbu a prevenci hrozícího potratu popředí přiřazené přiřazení znamená inhibici kontraktilní aktivitu myometria: síran hořečnatý, metacin, prostaglandin inhibitory progesteronu, beta-agonisty, zejména pro subkutánní podávání speciální perfusors / přístroje, GABA-pozitivní látky (např. , phenibut) a jejich kombinace s fenazepamom oxytocin antagonisty, a jiní. Vzhledem k častému vývoj slabosti práce, doporučujeme následující možnost rodostimulyatsii u žen s předčasným porodem. Zrodit 30 g ricinového oleje, čistící klystýr. Po vyprázdnění předepsané chininu 0,05 g 15 min 4 krát, pak oxytocin intramuskulárně 0,2 ml za 30 minut, 5 krát. V tomto cvičení kardiomonitornoe sledovat dynamiku činnosti práce a stav plodu. V případě prudkého nárůstu pracovního rodostimulyatsiya v kterékoli fázi může být zrušena nebo intervaly mezi aplikací léků může být zvýšena.

Předčasný porod a začal hrozit hypoxie plodu se vyskytuje u jednoho z pěti nových matek v souvislosti s porodem, než je třeba věnovat zvláštní pozornost ochraně intrapartum plodu, jako vaginální porod usadil asi 90% žen. Incidence císařského řezu v předčasném těhotenství je v průměru asi 10%. Hlavní indikací pro císařským řezem v tomto případě je předčasné odloučení normálně umístěné placenty, a placenta previa, šňůrka prolapse smyčky, selhání děložní jizvy. Podle operativního porodu by měl být používán především pro zdraví matky, alespoň - podle údajů z plodu.

Tím, že analyzuje charakteristiku průběhu předčasného porodu, lze dojít k závěru, že k udržení těhotenství v první řadě je třeba, aby se širšímu využívání účinnějších lékových formulací, zejména beta-sympatomimetik. Eden, Sokol, Sorokin a kol. Nabízí testu s stimulace bradavek prsních žláz těhotných žen, aby se předpovědět pravděpodobnost výskytu předčasného porodu, současně ukazují, že tento test o 50% snižuje potřebu ambulantní sledování děložní aktivity charakteru u těhotných žen s vysokým rizikem potratu. Laros, Kitterman, Heilbron a kol. Studium výsledků těhotenství a při porodu u těhotných žen, které dostávaly beta-agonisty a byly rodorazresheny plody s velmi nízkou porodní hmotností (<1500 g) vykazovala různé účinky na novorozence s nízkou porodní hmotností isoxsuprin, ritodrin, terbutalin, a jejich kombinace. Bylo zjištěno, že nejnižší porodní trauma je uvedeno v přihlášce ritodrinu ve srovnání s terbutalinem.

Mnoho domácích i zahraničních porodníků uvádí údaje o vysoké účinnosti těchto léků.

V současné době existují v podstatě tři skupiny léčiv používaných k udržení těhotenství: roztok síranu hořečnatého, inhibitory syntézy prostaglandin syntetázy a beta-adrenergních léků.

Doporučují se následující léky. síran hořečnatý ve formě 25% roztoku 10 ml intramuskulárně 2-3krát denně; metacin vážné ohrožení podáván intravenózně v první - 2 ml 0,1% roztoku v 500 ml 5% roztoku glukózy nebo izotonickém roztoku chloridu sodného při rychlosti zavádění 20 kapek / min. V budoucnu se metakin předepisuje intramuskulárně 1 ml 0,1% roztoku 2-3krát denně. Při méně závažné hrozbě se metakin okamžitě podává intramuskulárně nebo ve formě tablet 0,002 g 2-3krát denně.

Partusisten použity intravenózně v dávce 0,5 mg na 500 ml 5% roztoku glukózy nebo isotonický roztok chloridu sodného. Rychlost podávání je 10-20 kapek / min. Intravenózní lék pokračovat 6-8 hodin. Po dosažení odolný tokolytické účinek dále jmenovat partusistena deska 5 mg 6-krát za den. V případě nutnosti se opakuje intravenózní tokolýza. Partusisten by neměl být užíván u žen v ranném těhotenství. Když chudý snášenlivost jsme nebyl zrušen, ale představit vaginálně nebo podkožně a tak měl větší tokolytická efekt je pravděpodobně kvůli zpoždění nástupu znecitlivění beta-adrenergních receptorů. Aby se předešlo předčasnému porodu, bylo navrženo použít speciální zařízení pro subkutánní injekci tokolytiků. Zaznamenává se tendence k návratu k použití síranu hořečnatého v malých dávkách. Je ukázáno, že síran hořečnatý nemá žádný nepříznivý vliv na stavu a vývoji plodu a je účinný při léčbě placentární nedostatečnosti.

Přípravek Alupent musí být nejdříve podáván intravenózně - 1 ml 0,05% roztoku v 500 ml 5% roztoku glukózy nebo izotonického roztoku chloridu sodného rychlostí 10-20 kapek / min. Po dosažení stabilního tokolytického účinku (po 6-8 hodinách) je alupent předepsán intramuskulárně 1 ml čtyřikrát denně.

N-holinolitik Spasmolitin je předepsán ve formě prášku 0,1 g 3-4krát denně; Isadrin - v tabletách 0,0025 - 0,005 g 3-6krát denně.

Vzhledem k širokému uplatnění při léčbě ohrožujících a začínajících předčasných porodů je nutno se zabývat zejména indikací a kontraindikacemi užívání beta-adrenomimetik.

Indikace pro jmenování beta-adrenomimetik jsou:

• nutnost inhibice kontraktilní aktivity myometria pro prevenci a léčbu pozdních potratů a předčasných porodů;
• regulace práce v patologickém procesu porodu - nadměrná práce, ohrožující prasknutí dělohy;
• prevence komplikací po chirurgickém zákroku na Isthmiko-cervikální nedostatečnost, myomakémie a podobné chirurgické zákroky během těhotenství;
• léčba placentární insuficience.

Někteří autoři naznačují, že zahrnují v indikacích léčbu pozdní toxikózy těhotných žen.

Předpokladem pro použití beta-agonistů, je nepřítomnost kontraindikací (těhotenství hypertenze, hypertenze s krevním tlakem 20/12 kPa nebo 150/90 mm Hg, a srdeční vady - .. Vrozené a revmatických, insulin dependentní diabetes mellitus, hypertyreóza, abruptio placentární nebo děložní krvácení, děložní hrdlo otvor větší než 4 cm, vysoké teploty v průběhu práce, fetálních malformací a mrtvých plodů, chorioamnionitidy). Důležité integrita fetální močového měchýře, děložního čípku otvor není větší než 4 cm prvorodiček a ne více než 3 cm v multipar. Trvání zápasu není delší než 30 s. Frekvence kontrakcí není delší než 10 minut. Trvání pravidelných kontrakcí není delší než 2-3 hodiny.

Při použití beta-adrenomimetik je třeba vzít v úvahu možné vedlejší účinky, které jsou typické pro farmakodynamiku těchto léčiv. Výskyt tachykardie až 120-130 úderů za minutu při zavádění léku a dále překročení srdeční frekvence vyžaduje ukončení léčby; pro zabránění tohoto nežádoucího účinku vhodná v současně s beta-adrenergní agonisty použitého izoptin (finoptinum, verapamil) 1 tabletu 1-2krát uvnitř.

Zvýšení krevního tlaku u matky by nemělo přesáhnout více než 20 mm Hg. Art. Z počátečního a diastolického tlaku by neměl klesnout o méně než 20 mm Hg. Art. Podávání léku, zvláště intravenózně, u těhotných žen by proto mělo být nutně provedeno na straně přibližně 15 °.

Někdy má matka hyperglykemii. Kromě toho by mělo být intravenózní podání léku měřeno každých 10-20 minut, krevní tlak, srdeční frekvence a povaha dýchání. Pokud krevní tlak, zejména diastolický, klesne o 20 mm Hg. Art. A méně a systolický - se sníží o 30 mm nebo více, je nutná odpovídající lékařská korekce.

Studie různých farmakologických látek ukázala, že absolutní a relativní účinnost léčby těmito látkami při použití síranu hořečnatého a methakinu byla zaznamenána u 54,4%. Je třeba poznamenat, že léčba je považována za absolutně účinnou, pokud by těhotenství mohlo být prodlouženo na 36 týdnů, a relativně - pokud nebyla těhotenství udržována až 36 týdnů, ale prodloužena po dobu 10 dnů nebo více. Partusisten byl účinný u 95,5%, a to u 83,5% u intravenózních a 72% u intramuskulárních injekcí; v kombinaci se spasmolitinem - 78%, metacin 78 %, isadrin - 86% a v kombinaci se spazmolitinem - 91,3%.

Modifikované indexy Baumgarten a Tsan-Troshchinsky jsou vhodnými kritérii pro posouzení hrozby potratů, což nám umožňuje porovnat výsledky zachování léčby objektivněji s různými způsoby léčby.

Je důležité poznamenat, že kombinace beta-adrenergní agonisty s alupenta spazmolitin při doporučených dávkách v léčbě hrozícího předčasného porodu a začátek tokolytické terapie zvyšuje účinnost o 20% ve srovnání s beta-adrenergní agonisty a o 30% ve srovnání s použitím síranu hořečnatého a metatsina.

Tyto látky způsobují zlepšení plodu v důsledku změny funkce hormonů placenty a plodu, tedy všechny fetoplacentární ..; Po jejich použití zvyšuje vylučování estrogenů - estron, estradiol a estriol, která současně určuje zesílení tokolytické účinek. To znamená, že beta-sympatomimetika jsou nejúčinnější tokolytická prostředek, který může být použit ve II polovině těhotenství bez rizika škodlivých účinků na plod. Léky z této skupiny, budou mít pozitivní vliv na matky a uteroplacentární oběhu, podporuje tvorbu plicní povrchově aktivní látky a rychlejší fetální plicní zrání, který je účinný způsob, aby se zabránilo hyalinní membrány, když se dítě narodí předčasně, a, kromě toho, že tyto látky přispívají ke zvýšení hmotnosti plodů. Jejich použití v první polovině těhotenství je kontraindikováno z důvodu možnosti embryotoxických účinků.

Mělo by být považována za slibnou aplikací pro tyroxin růst plodu, placenty a novorozence v časném novorozeneckém období. V současné době, pokusy na krysách ukázaly, že když se matka snížené hladiny thyroxinu, poškození fetální mozkové buňky, a proto, hormony štítné žlázy jsou nezbytné pro normální vývoj mozku savců. Současně je placenta pro tyto látky neprůchodná. U lidí, tyto procesy nejsou dobře znám, ale je známo, že 7-týdenní embryo již stanoveny hormony štítné žlázy a na 9-10 týdnů těhotenství - v mozku plodu, a tyto hormony jsou syntetizovány dobré ovoce. Tyroxin je určen v plodu a později v těhotenství. Rozsáhlý výzkum v experimentu ukázaly, že podávání březím potkanům tyroxin (T ₄ ) v dávce 10 mg injekční za následek 10-násobné zvýšení koncentrace tyroxinu v krvi matky a který zůstal zvýšená po dobu 12 hodin a vrátil se na základní úroveň po 24 hodinách. Zároveň je plod žádný výrazný nárůst T ₄. Zavedení T ₄ v dávkách 10, 20 a 50 ug / den mělo za následek zvýšení hmotnosti ovoce o 20% z hmotnosti placenty a 14,6%. Navíc v postnatálním období došlo k rychlejšímu růstu novorozence. Poločas rozpadu T ₄ do mateřského krevní plazmy je o b h, t. E. Méně než v nebřezích zvířat. Hypotyreóza způsobuje fetální hypotrofie s poruchou dozrávání nervové soustavy a mozku, v tomto pořadí, pro zpoždění vývoje. Bylo zjištěno, že hormony štítné žlázy neprocházejí placentou z matky na plod. Moderní výzkum však poukazuje na určitý průchod těchto hormonů při hypotyreóze k plodu. S největší pravděpodobností, že sekundární změny v metabolismu matky s hypotyreózou (i bez převodu hormonů přes placentu na plod), mohou mít vliv na vývoj plodu. V neonatálních účinků hypertyreózy byly identifikovány i v případech, kdy vzhledem k vyšší dávky tyroxinu zvýšenou fetální a placentární hmotnosti může jít nepřímo prostřednictvím zvýšení množství živin, které procházejí za těchto podmínek na plod nebo zvýšení tvorby placenty hormonů, jak to bylo znázorněno zavedení estrogenů. Toto zvýšení hmotnosti plodu není spojeno s retencí tekutin nebo různými formami hyperplazie plodu v děloze. T ₄ stimuluje růst postnatální novorozenců, jak je znázorněno na léčbu anti-estrogen. Proto se u těhotných žen s vysokým rizikem předčasného porodu plodu profylaktické podávání tyroxinu v nízkých dávkách a další látky, které zvyšují hmotnost plodu a placenta může být slibnou cestou, další snížení perinatální morbidity a mortality.

Léčba ohrožených porodů progesteronem

Podle literatury je progesteron považován za nejčastější a osvědčený způsob léčby hrozivého potratu. Experiment zkoumala účinek progesteronu na práce, velké buněčné aktivaci hypothalamo neuronů a exprese mRNA oxytocinu v děloze krysy v pozdním těhotenství. Bylo zjištěno, že intramuskulární injekce progesteronu 20. Den březosti zpožďuje nástup porodu na 28,2 hodin ve srovnání s kontrolními zvířaty, které se však vyskytují, navzdory nízkému obsahu oxytocinu mRNA v děloze a snížení velké buněčné aktivace neuronů v hypotalamu během porodu . Moderní výzkum klinický lékař série ukazují, že použití progesteronu v dávce 250 mg týdně asi 500 a dokonce 1,000 mg týdně může zabránit předčasnému porodu.

V klinické praxi byl progesteron předepisován a předepisován intramuskulárně denně po 0,01 g (1 ml 1% roztoku) po 10 až 15 dnech léčby. V tomto případě není jeho účinek okamžitě zřejmý, ale po 7-15 dnech, a proto je obtížné určit, co způsobilo výsledek: použití progesteronu, dlouhodobé léčby v nemocnici nebo jiných léků. Léčba hrozí potrat progesteron 0,01 g jednou denně intramuskulárně po dobu 10-15 dnů vede ke snížení zvýšené děložní aktivity, ale jen ve vzácných případech, pomáhá normalizovat. Je neúčinná pro normalizaci zvýšené kontraktilní funkce dělohy. Nízká účinnost léčby progesteronem v této dávce výrazné hrozby ukončení těhotenství ukazuje, že léčba této patologie by měla být diferencována s přihlédnutím ke stádiu patologie těhotenství.

V vážně ohrožena ukončení těhotenství, a to zejména v kombinaci s funkčním cervikální neschopnosti byly léčeny progesteronu v dávkách podstatně vyšších, než je obvyklé. Důvodem pro to, aby studie ukázaly, že denní potřeba těhotných žen, u progesteronu není menší než 0,05 g, a vzhledem k tomu, že externě zadaná progesteron rychle vylučuje z těla, dávka by měla být dále zvýšena. Léčba, úspěšně použitá při léčbě ohrožujícího předčasného porodu, byla oxyprogesteronkapronát obsahující 0,1 ml látky v 1 ml. Dávky luteum hormon v různých formulacích přiřazených rozsahu léčby od 2 do 12 g nebo vyšší v dávce léku v jedné injekci od 0,125 g do 0,25 g každých 5-7 dní. Léčba pokračuje až do 36 týdnů těhotenství s různými intervaly mezi opakovanými injekcemi léku. Účinnost léčby se pohybuje od 80 do 93%. Údaje z literatury ukazují, že dosud nedošlo k určení pevných rostlin v řadě otázek týkajících se léčby progesteronem ve velkých dávkách. Jedná se o výběr kontingentu těhotných žen na léčbu, výběr optimálních dávek léků,

S hrozbou přerušení na pozadí obvyklého potratu s příznaky funkční krční nekompetence v raných fázích těhotenství, spolu s použitím progesteronu ve výše uvedených dávkách současně v časné fázi těhotenství jsou jmenováni lidského choriogonadotropinu (Pregnil) v úvodní dávce 10 000 jednotek a následně 5000 IU dvakrát týdně do 12 týdnů těhotenství, a pak až 16 týdnů těhotenství 5000 IU 1 krát za týden.

Podle výsledků studie dlouhodobých výsledků nedošlo k nežádoucímu účinku této léčby na organogenezi u plodu. Jak je známo, v literatuře existují náznaky virilizujícího účinku gestagenů na plod ženského pohlaví, ale existují přípravky jako allylestrenol (gestantin), které nemají takový vliv. Moderní údaje z literatury neodhalily negativní účinek progesteronu na vývoj plodu.

Léčba by měla začít s intramuskulárním podání 1 ml 12,5% roztoku oksiprogesterona kapronat a (0,125 g), 2-krát týdně, a dávka se zdvojnásobí (až do 500 mg za týden) pro vytvoření vnějšího hysterography zvyšuje děložní aktivity. Je důležité upozornit na jeden z hlavních příznaků účinnosti léčby oksiprogesterona kapronat - po 3-4 injekcích léku zaznamenané v různých stupních, závažné zúžení vnitřních os, prvně před někdy volně průchozí pro objevování prst. Vedle toho došlo k nárůstu turgoru cervikálních tkání. Léčba v nemocničním prostředí by mělo být provedeno, a to zejména v kombinaci s funkčním cervikální neschopnosti po dobu až 3 týdnů, a následně - s ambulantním léku v dávce 250 mg (2 ml 12,5% roztoku), 1 krát týdně až 36 týdnů těhotenství.

Nebylo možné stanovit vztah mezi účinností léčby a obdobím těhotenství na začátku léčby.

Pojednání nastalo bez rysů, narození dětí a jejich následného vývoje s použitím oxyprogesteronu kapronátu - bez odchylek od normy.

Léčba ohrožených porodů metacinem

Klinické a experimentální studie ukázaly, že pokud je těhotenství 25-34 týdnů, doporučuje se používat metakin 0,002 gramů 2 až 4krát denně. S hysterography ukázalo, že plná normalizace zvýšení děložní aktivity pozorované v počátečních stadiích hrozícího potratu a pozitivní účinek na rozdíl od hormonální léčbu byla pozorována v prvních 15 minutách po podání metatsina prášek. Je třeba poznamenat, že u těhotných žen s závažné příznaky hrozícího potratu metacin v uvedených dávkách (0,002 g), která se mají použít častěji - až 6 krát za den nebo doplnění injekce podkožně nebo do svalu 1 ml roztoku 0,1% ráno a večer. Použití metacinu snižuje trvání léčby u pacientů s rizikem potratu v porovnání s výsledky léčby hormonálními léky.

Léčba ohrožujících a nástupních porodů s inhibitory syntézy prostaglandinů

Inhibitory syntézy prostaglandinu mohou přímo regulovat frekvenci kontrakcí dělohy a jejich amplitudy. Je účelné použít jeden z nejúčinnějších inhibitorů syntézy prostaglandinů - indomethacin, je znázorněno většinu zvýšené koncentrace endogenních prostaglandinů v těle, které se projevují klinicky často vysokou amplitudu a frekvenci kontrakcí dělohy. Indomethacin zcela zabraňuje kontrakci dělohy během 1-8 hodin.

Způsob indomethacin -threatening předčasného porodu a Následuje: indomethacin terapeutická dávka by neměla přesáhnout 0,125 g, přičemž zpočátku podávají orálně jednu tabletu (tobolky nebo lepší dražé 0,025 g) z indomethacinu, a druhá dávka je podávána ve formě čípků pro rektální dvou 0,05 v nepřítomnosti účinku 1-2 hodin opět doporučuje přiřazení 0,1 g indomethacinu ve formě dvou čípku 0,05 g a o 2-4 hodin - 0,1g rektálně a 0,025 g orálně. Časná léčebná dávka indomethacinu musí být 0,2 do 0,25 g / den a nepřesahuje 0,3 g Indomethacin po požití rychle a téměř úplně absorbuje ze střeva, 90% z nich se váže na plazmatické proteiny.

Indomethacin je dostupný ve formě prodloužené dávky 75 mg (retard indometacin, retard metindolu).

Lék je účinný při léčbě hrozícího potratu, dobře snášeli těhotné nízkými vedlejšími účinky, nemá žádný nepříznivý vliv na další průběh porodu, plod a novorozence. Dlouhodobé vývojové výsledky dětí jsou dobré.

Indomethacin se nedoporučuje k použití v gastrointestinálních, ledvinových a CNS onemocněních, stejně jako u infekcí. Dyspeptické příznaky léku mohou být sníženy, pokud je indomethacin používán během jídla nebo ve formě čípků obsahujících 10 mg léčiva. Bylo zjištěno, že Phenibutum dávka 50 mg / kg a Phenazepamum 2,5 mg / kg intravenózně má inhibiční účinek na kontraktilní aktivitu dělohy netěhotných a březích samic králíků. Navíc bylo prokázáno, že fenibut (150 mg / kg) a fenazepam (3 mg / kg) nepříznivě neovlivňují vývoj plodu u potkanů. Doporučuje se klinické studium phenibutu a fenazepamu jako gravidoprotektoru v případě hrozícího potratu. Po zavedení přípravku Phenibutum v dávce 100 mg / kg dochází k zastavení kontrakcí. Přípravek Phenibut doporučuje užívat 0,75 mg / kg v prvních 2 dnech po 8 hodinách, v třetí den po 0,5 mg / kg po 8 hodinách po dobu 3-5 dnů. Po ukončení léčby si dejte pauzu 5-7 dní. Účinnější akční phenibut projevuje v jeho kombinace s fenaeepamom výsledný vzájemného posilování uteroliticheskogo a fetoprotektivnogo účinek. Tedy, když je exprimován ohrožení a psychomotorické agitace phenibut doporučit použití 0,5 mg / kg spolu s 0,001 fenaeepamom (1 mg), 3 x denně po dobu 5-7 dnů, poté následuje 3-5 dnů po přerušení. Při nouzové tokolýze se fenibut používá intramuskulárně pro 1-2 ml 0,1% ampulky.

Fenibut a fenazepam mají fyziologický GABA-ergický mechanismus inhibice kontraktilní aktivity dělohy. GABA-pozitivní látky: fenibut - přípravek nootropního a antihypoxického účinku a fenazepam - trankvilizér mechanismu účinku GABA-ergic jsou účinnými ochranci těhotenství.

Jiné nedávno zavedené léky (síran hořečnatý, antagonisté vápníku, antagonisté oxytocinu, diazoxid) nebyly dosud předmětem randomizovaných kontrolovaných studií.

Chirurgická léčba ischemicko-cervikální insuficience u těhotných žen trpících potratem těhotenství

Hlavním způsobem léčby ischemicko-cervikální insuficience traumatické povahy je chirurgický zákrok. V. Shirodkar v roce 1954 poprvé navrhl posílit vnitřní svěrače děložního čípku kruhovým stehem s nylonovou nití. V následujících letech bylo navrženo několik úprav této operace.

Nejvhodnější doba pro výrobu této operace je gestační období od 12 do 20 týdnů, protože účinnost operačního přínosu ve stanoveném čase bude vyšší, jelikož zveřejnění děložního čípku dosud nedosahuje významného stupně. Navíc je vhodnost chirurgické léčby během těhotenství potvrzena údaji o zvýšení citlivosti dělohy na podráždění děložního čípku s nárůstem gestačního věku. Při hladkém průběhu těhotenství se doporučuje odstranit steh v týdnu 36-38, a v případě boje a špinění - okamžitě se k tomu pokuste. Ovšem Shirodkarova operace a její modifikace eliminují ismicko-cervikální nedostatečnost pouze dočasně. V následných těhotenstvích je zpravidla vyžadována operační léčba.

Příprava na operaci. Večer, v předvečer operace, je těhotná žena umístěna do čistící klystýru. V noci nastavte luminal (0,1 g) a gosholpen (0,025 g) uvnitř. Operace se provádí pod anestezií viadril nebo thiopental v těhotenství se zvýšenou pánví.

Provozní technika. Oba rty jsou nahé, ve formě lžičkovitých zrcátek cervixu a uchopte pomocí kleští Myso a zatáhněte dolů. Na rozhraní předního oblouku vaginální sliznice membrány v děložního skalpelem produkovat střední podélný vrub poševní klenby délku 0,5 cm. Dále je čípek je stažen směrem nahoru a vpředu. Na rozhraní sliznice zadní fornixu pochvy do děložního hrdla vznikl druhý plášť, paralelní s první podélný vrub vaginální délce fornix 0,5 cm. Jehla s tupým koncem na vaginální stěny se provádí letilanovuyu 0,5 cm široké pásky postupně přes přední a zadní část

Volné konce pásky, vystupovat z přední části, jsou utaženy podle zadaných vnitřních os katetru 0,5 cm v průměru. Konce spojovací stuhou dva uzly. Pro usnadnění odstranění svarových konců pásu má délku 3 cm Tento způsob provozu žádné komplikace během poslední -. Protržení membrán, krvácení erupce pásku. V těhotenství v pooperačním období musí být první tři dny v souladu s přísnou lůžkovou přestávkou, a to v poloze se zvýšenou pánví; po dobu 2 dnů a antibiotika podávané intramuskulárně současně po dobu 10 dnů prováděné terapie (progesteron metacin, beta-adrenergní agonisty, síran hořečnatý), jehož cílem je snížit dráždivost dělohy. V pooperačním období se těhotné ženy mohou dostat z postele na 4. Den, výpis z nemocnice - 10. Den.

V této modifikaci všech těhotenství operace pooperační dává horečku, proleženiny, utěsnění tkáně a krční edému a ischémie. Odstranění pásky nastává bez problémů.

To znamená, že léčba předčasně narozený na půdě krční nekompetence modifikovanou operaci Shirodkara usnadňuje porody do 85% žen. Nepříznivý výsledek operace je častější u těhotných žen s vyhřezlé močového měchýře. V takových případech Scheeier, Lam, Bartolucci, Katz vyvinuli nový operační techniky pro snížení četnosti selhání pro vyhřezlé močového měchýře - držet maximální naplnění močového měchýře a v ftorotanovym anestézii pomocí katetrem se zavede do 250 ml izotonického roztoku chloridu sodného, načež se operace Shirodkara následné jmenování síranu hořečnatého a ritodrinu v pooperačním období. Úspěch byl zaznamenán u všech těhotných žen.

[1], [2], [3], [4],