Císařský řez pro předčasné těhotenství

Jak je známo, problému „porodní trauma“ je v současné době v medicíně přikládán velký význam. Proto je i přes rozsáhlé znalosti v této oblasti individuální riziko spontánního porodu u předčasného těhotenství často podceňováno jen proto, že je poměrně obtížné a neobvyklé posuzovat tento složitý proces na základě kategorie „trauma“.

Díky moderním metodám používaným v porodnické praxi (echografie, počítačová tomografie) bylo prokázáno, že i v prenatálním období, před začátkem porodu, jsou možná krvácení do mozku. Zároveň se podařilo získat vědecké důkazy o vzniku intrakraniálních krvácení v důsledku přímého dopadu porodních kontrakcí na lebku plodu během porodu. Vliv nitroděložního tlaku na hlavičku plodu ve druhé době porodní tak může dosáhnout 15 kg.

Někteří zahraniční autoři se domnívají, že patofyziologicky a neurochirurgicky se porod neobejde bez skrytého kraniocerebrálního traumatu, tj. bez mnohočetných změn pod tlakem v mozkové a obličejové lebce, lebeční báze a kraniocervikálním přechodu v axiálním orgánu páteře s doprovodnými poruchami makro- a mikrocirkulace. Embryonální mozek má od okamžiku svého vzniku plně vyvinuté diferencované neurony a v žádném případě nepředstavuje beztvarou homogenní hmotu. Proto se mohou v celé kraniocerebrální oblasti tvořit ireverzibilní poruchy krevního oběhu s rozsáhlými subdurálními a intraventrikulárními hematomy a intraokulárními krváceními.

Zároveň se následná mikrocirkulační acidóza mění v život ohrožující mozkový edém. Obrovská zátěž plodu během porodu se může projevit jako onemocnění až o mnoho let později.

V závislosti na délce služby a zkušenostech lékaře se frekvence císařských řezů u donošených těhotenství výrazně liší. Při zvažování otázky rozšíření indikací k císařským řezům u předčasných těhotenství je důležité vzít v úvahu úmrtnost rodících žen a žen v těhotenství při předčasných porodech, která podle výzkumu činila 26,8 % z celkového počtu těhotných žen, rodících žen a žen v těhotenství, které v zemi zemřely. Hlavními příčinami úmrtí byly pozdní toxikóza (26,8 %), extragenitální onemocnění (23,4 %), krvácení (21,9 %) a sepse (12,4 %).

Císařským řezem bylo porozeno 41,4 % žen s pozdní toxikózou; v případě extragenitální patologie bylo císařským řezem porozeno 13,4 % žen. Je třeba poznamenat, že drtivá většina žen (61,8 %) byla porozena císařským řezem. Zároveň analýza úmrtí u předčasných porodů ukázala, že 93,4 % žen zemřelo po porodu. Císařský řez u předčasného těhotenství, stejně jako u porodů v termínu, tedy zůstává vysoce rizikovým zákrokem z hlediska mateřské úmrtnosti a morbidity.

Výsledky vědecké analýzy perinatální úmrtnosti ukazují, že jejími hlavními příčinami jsou fetoplacentární insuficience u řady těhotenských komplikací a extragenitálních onemocnění (zejména diabetes mellitus), porodní trauma a kombinace porodního traumatu s respiračním selháním a plicní atelektázou, stejně jako malformace plodu. Znalost těchto hlavních příčin perinatální úmrtnosti nám umožňuje nastínit rozumné způsoby, jak je snížit v prenatálním, intranatálním i postnatálním období. Zejména se snažíme studovat vliv aktivní fáze porodu a způsobu porodu na četnost intrakraniálních krvácení. Řada studií ukázala, že celková četnost krvácení, která se rozvinula v prvních 7 dnech života, byla přibližně stejná jako u krvácení porozených císařským řezem v rané a pozdní fázi porodu, ale doba jejich výskytu se lišila. U většiny dětí porozených císařským řezem před aktivní fází porodu se krvácení rozvinula do 1 hodiny po narození. U dětí porozených během aktivní fáze porodu krvácení progredovalo do III.-IV. stupně bez ohledu na způsob porodu.

Dřívější studie se zabývaly otázkou provedení císařského řezu v poloze pánevní při předčasném porodu a v přítomnosti dvojčat s plody o hmotnosti nižší než 2500 g, pokud je jeden z nich v poloze pánevní. Například pokud byl císařský řez v poloze pánevní a těhotenství v délce 32–36 týdnů proveden s plodem o hmotnosti 1501–2500 g, byl počet novorozenců, kteří po operaci zemřeli, 16krát nižší než u předčasných porodů přirozenými porodními cestami. Je důležité poznamenat, že stav novorozenců narozených císařským řezem byl výrazně lepší.

V tomto případě byla těžká a středně těžká asfyxie ve skupině dětí narozených císařským řezem 2,5krát méně častá. Proto se doporučuje tuto operaci používat ve větší míře u předčasných porodů. Jiní autoři, i přes nárůst frekvence císařských řezů u pozice pánevní a předčasných porodů, nenašli žádné rozdíly ve stavu dětí s hmotností od 1501 do 2500 g ve srovnání s dětmi narozenými přirozenými porodními cestami. Řada porodníků se proto domnívá, že perinatální úmrtnost by měla být snížena prevencí předčasných porodů a průběžným sledováním plodu.

Podle moderních údajů je frekvence císařských řezů u předčasného těhotenství asi 12 %. Téměř v polovině případů se provádí plánovaně, u každé páté ženy - kvůli krvácení a předložení plodu koncem pánevním nebo jeho hypotrofii. U poloviny žen se operace provádí během porodu. Většina autorů se v současnosti přiklání k názoru, že velmi nízká tělesná hmotnost (méně než 1500 g) během císařského řezu si zaslouží další studium. Pozornost si zaslouží výsledky císařských řezů před 32. týdnem těhotenství. V tomto případě jsou hlavními indikacemi k operaci: akutní fetální tíseň, chronická hypoxie, samotný předčasný porod, vícečetné těhotenství a nevyhnutelný předčasný porod, onemocnění matky, kombinované indikace. Asi 70 % dětí narozených před 32. týdnem těhotenství mělo normální psychomotorický vývoj při sledování až 5 let. Výhody operativního abdominálního porodu v případě předčasného porodu s předložením plodu koncem pánevním jsou přesvědčivě prokázány. Někteří autoři se domnívají, že výsledek operace u novorozence je ovlivněn řezem na děloze, protože v těhotenství 26-32 týdnů a hmotnosti plodu od 501 do 1500 g je nutný extrémně opatrný porod. Zároveň je v těchto obdobích pozorován špatný vývoj dolního segmentu dělohy a obvod hlavičky ve 28. týdnu je 25 cm a ve 32. týdnu těhotenství asi 30 cm, délka plodu je ve 26. týdnu 23 cm a ve 32. týdnu těhotenství 28 cm.

Zároveň se někteří autoři domnívají, že předčasně narozené děti narozené císařským řezem mají v novorozeneckém období řadu zvláštností. Výsledek operace pro plod je určen komplikacemi těhotenství, přítomností a stavem jizvy na děloze, extragenitálními onemocněními matky a stupněm zralosti plodu. Předpokládá se, že v moderních podmínkách by měl být císařský řez u předčasného těhotenství, a zejména v přítomnosti jizvy na děloze, prováděn pouze na základě přísných indikací matky.

Přestože mnoho autorů u plodu v poloze pánevní a s hmotností plodu nižší než 1500 g odmítá císařský řez, je třeba poznamenat, že četnost poporodní úmrtnosti dětí je u císařských řezů dvakrát nižší a četnost nízkého Apgarova skóre a intrakraniálního krvácení se v obou skupinách neliší. Nejvyšší četnost operace byla v termínu těhotenství 29–34 týdnů. Zároveň bylo zjištěno, že lékaři nemají možnost naučit se, jak rodit v poloze pánevní, protože na každou studentku připadají dva porody v poloze pánevní ročně. Četnost císařských řezů v poloze pánevní se proto v budoucnu může zvýšit a dosáhnout 100 %. V současné době by všechny porody v poloze pánevní měly končit císařským řezem. Nebyl však zaznamenán žádný významný vztah mezi perinatální úmrtností a četností císařských řezů. Proto i dnes zůstává naléhavá otázka: snižuje císařský řez riziko porodu u předčasných porodů s plodem v poloze pánevní?

Použití císařského řezu tedy nesnižuje výskyt hypoxie, porodního traumatu, encefalopatie ani novorozenecké úmrtnosti. Proto se dospělo k závěru, že u předčasných porodů s plodem v poloze pánevní nemá použití císařského řezu ve 29.–36. týdnu žádné výhody oproti vaginálnímu porodu. Operace před 29. týdnem může být ve většině případů odůvodněna. Bylo také zjištěno, že v poloze pánevní jsou častěji pozorovány malformace plodu a respirační tísně plodu.

Problematika morbidity a mortality předčasně narozených dětí narozených v poloze pánevní s porodní hmotností 1500 g a méně v závislosti na způsobu porodu (vaginální nebo abdominální porod) si zaslouží velkou pozornost. Několik studií založených na malém počtu pozorování dochází k závěru, že vliv způsobu porodu na kojeneckou úmrtnost nebyl zjištěn. Příčinami kojenecké úmrtnosti v obou skupinách bylo intrakraniální krvácení a extrémní nezralost. Objektivní výzkumné metody (hodnota pH v pupečníkové krvi, hodnocení podle Apgarovy stupnice atd.) ukazují, že novorozenci extrahovaní chirurgicky měli lepší adaptační parametry ve srovnání s dětmi narozenými vaginálně. Tyto studie naznačují příznivý vliv včasného a šetrného porodu císařským řezem na morbiditu dětí s nízkou porodní hmotností narozených v poloze pánevní. Zejména císařský řez může snížit perinatální úmrtnost dětí narozených v poloze pánevní a dětí s nízkou porodní hmotností o 50 %. Děti narozené císařským řezem navíc měly nižší morbiditu ve srovnání s dětmi narozenými vaginálně. Proto se dokonce činí závěry o rozšíření indikací pro abdominální porod u dětí s nízkou porodní hmotností.

Otázky týkající se těhotenství a porodu u vícečetných těhotenství si zaslouží velkou pozornost. Řada moderních studií zpochybňuje, zda by zvýšení frekvence císařských řezů zlepšilo životní podmínky dětí při porodu. Je nutné zdůraznit skutečnost, že po 35. týdnu těhotenství nezávisí novorozenecký výsledek druhého plodu na způsobu porodu. Jiní autoři se domnívají, že pokud druhý plod není v hlavové prezentaci, je nutné provést císařský řez, i když se první plod narodil přirozenými porodními cestami. Řada výzkumníků se domnívá, že při hmotnosti dítěte nad 1500 g je porod přirozenými porodními cestami stejně bezpečný jako u císařského řezu. Zároveň se někteří autoři domnívají, že extrakce plodu pánevním koncem druhého plodu s hmotností nad 1500 g je nejvhodnější alternativou k císařskému řezu a zevnímu porodu. Optimální volba způsobu porodu druhého plodu u dvojčat proto zůstává kontroverzní otázkou v moderním porodnictví. Zevní verze druhého plodu u dvojčat v prezentaci pánevní je relativně novým úspěchem v léčbě vícečetných těhotenství. Řada studií však ukázala, že zevní porod je spojen s vyšší mírou selhání než extrakce plodu koncem pánevním. Mezi těmito metodami porodu však nebyly zjištěny žádné rozdíly v novorozenecké úmrtnosti. Extrakce plodu koncem pánevním u druhého plodu dvojčat s hmotností nad 1500 g je tedy alternativou k císařskému řezu nebo zevnímu porodu. Existuje však jen málo srovnávacích studií na toto téma. To je pravděpodobně způsobeno nedostatečným počtem studií o vývoji plodu u dvojčat. Vývoj plodu u dvojčat je ovlivněn parametry, jako je stav choria a přítomnost interfetálních anastomóz v placentě v případě monozygotních dvojčat. Je třeba poznamenat, že u dvojčat začíná zpomalení růstu plodu ve 32.–34. týdnu. Tělesná hmotnost novorozených dvojčat je tedy o 10 % nižší než hmotnost plodu u jednočetného těhotenství. Snížení tempa růstu může postihnout obě dvojčata nebo jedno z nich a tento rozdíl může být 25 %. Zpomalení vývoje plodu ovlivňuje především délku a hmotnost dítěte. Při studiu stavu novorozenců narozených císařským řezem je nutné vzít v úvahu vliv anestezie a délky intervalu: děložní řez - porod na stav novorozenců. Navíc, pokud byla délka tohoto intervalu kratší než 90 s, byla acidóza výraznější při epidurální analgezii. S prodloužením tohoto intervalu v celkové anestezii byl zaznamenán i nárůst acidózy. Pro snížení traumatu novorozenců, zejména těch s nízkou hmotností, v současné době se při technice císařského řezu používá...Velký význam se přikládá vertikálnímu řezu dělohy v oblasti jejího dolního segmentu, zejména v příčné poloze, placenta previa, při hysterektomii a přítomnosti děložních myomů v jejím dolním segmentu. Tato problematika zůstává obzvláště relevantní při extrakci plodu o hmotnosti 1000-1500 g (istmicko-korporální s podélným řezem dělohy).

Je důležité si uvědomit, že nárůst frekvence císařských řezů u předčasných těhotenství je stále častěji založen na neonatologických ukazatelích - nezralosti, perinatální infekci, riziku porodního traumatu pro matku, plod i novorozence. Proto se objevují hlasy na obranu postoje, že císařské řezy by se neměly provádět dříve než ve 32. týdnu těhotenství.

V prognostickém hodnocení předčasně narozených plodů a plodů s hypotrofií (těžká retardace růstu plodu): v případě retardace růstu plodu je míra přežití dětí po císařském řezu v současnosti téměř 40 % a v případě nedonošenosti 75 %. Hlavními příčinami úmrtí byly placenta previa (30 %), malformace plodu, polyhydramnion, Rhesus inkompatibilita. Obecně je riziko úmrtí u plodů s hmotností nižší než 1500 g výrazně vyšší v případě vaginálního porodu než v případě císařského řezu. Prognóza plodu v gestační době kratší než 28 týdnů je obvykle diskutabilní, v gestační době 28–32 týdnů příznivější. Je důležité zdůraznit, že riziko vzniku syndromu respirační tísně u novorozenců je úměrné gestačnímu věku a je pravděpodobně vyšší u novorozenců narozených císařským řezem než u novorozenců narozených vaginálně.

V literatuře existují náznaky zvýšeného rizika syndromu respirační tísně v závislosti na indikacích k císařskému řezu, včetně prenatálního krvácení, diabetes mellitus, abnormálního kardiotokogramu plodu a toxikózy v těhotenství. Syndrom respirační tísně se zvyšuje s klesající hmotností dítěte: při 1000-1499 g - 25 %; 1500-1999 g - 14 %; 2000-2499 g - 7,1 %.

Potřeba chirurgického porodu u předčasného těhotenství tedy vzniká téměř v 75 % případů před začátkem porodu.

Hlavní indikace pro císařský řez ze strany plodu jsou:

• fetální hypoxie, způsobená především fetoplacentární insuficiencí v důsledku pozdní toxikózy, zejména v kombinaci s diabetes mellitus;
• koncem pánevním, kdy se objeví příznaky narušení životních funkcí.

Téměř 50 % císařských řezů u předčasných těhotenství se provádí po zahájení porodu. Nejčastější indikace pro něj jsou:

• příčná a šikmá poloha plodu;
• zhoršení stavu plodu na pozadí extragenitální patologie (zejména diabetes mellitus) u žen v porodu;
• hrozící ruptura dělohy podél jizvy;
• neúčinnost indukce porodu při protržení plodové vody.

Závěrem je třeba poznamenat, že perinatální úmrtnost u žen s předčasným těhotenstvím císařským řezem je pouze 1,3krát vyšší než perinatální úmrtnost při vaginálním porodu (u donošeného těhotenství je perinatální úmrtnost při císařském řezu 3–6krát vyšší než při vaginálním porodu).

Nejvyšší perinatální ztráty jsou pozorovány u novorozenců s hmotností 1500 g a méně, a to jak při operativním, tak i při vaginálním porodu, přičemž perinatální úmrtnost je v obou případech prakticky shodná a ve všech letech sledování přesahuje 75 %. To znamená, že při absenci rozvinuté, vysoce kvalifikované neonatologické služby je dítě s hmotností 1500 g a méně relativní kontraindikací abdominálního porodu v zájmu plodu; císařský řez by v těchto případech měl být proveden především z vitálních indikací na straně matky.

Ženy s předčasnými porody by tedy měly být zařazeny do vysoce rizikové skupiny. Mají relativně častou anamnézu potratů, umělého ukončení těhotenství, abnormálního vývoje genitálií a extragenitálních onemocnění. Proto je frekvence předčasných porodů vyšší ve skupině žen s různými porodnickými komplikacemi. Porod by měl být proveden ve specializované porodnické nemocnici, kde existují možnosti prevence možných komplikací pro matku a plod.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]