Metody přípravy těhotných žen k porodu

Stav připravenosti k porodu je jasně odhalen změnami nalezenými v ženském reprodukčním systému. 

Stanovení cervikální zralosti

Pro diagnostiku změn, ke kterým dochází během vytváření připravenosti k porodu v těle ženy, byly nejčastěji používány následující testy:

• definice zralosti děložního hrdla;
• studium fyzikálních a chemických vlastností cervikálního hlenu;
• zdokonalení parametrů kontraktilní aktivity dělohy, její citlivost na oxytocin;
• cytologické vyšetření vaginálních skvrn a dalších. Ze všech výše uvedených testů je však nejspolehlivějším a nejsnadněji proveditelným způsobem stanovení palpace zralosti děložního čípku. Když se dávat pozor na této struktuře (stupeň změkčení) děložního čípku, vaginální část délky, stupeň hiátovou cervikálního kanálu, poloha krku vzhledem k ose pánve. Pokud zející cervikálního kanálu určit stupeň jeho propustnosti, a jeho délku, a to porovnáním tento index s délkou vaginální děložního hrdla: čím menší je rozdíl mezi označených ukazatele, výraznější cervikální zralosti.

Všechny tyto charakteristiky jsou základem klasifikace vyvinuté prof. G. G. Khechinashvili. Podle této klasifikace je třeba zvážit následující čtyři typy cervikálního stavu.

1. Nezralé čípek - změkl pouze na obvodu a plotnovata podél cervikálního kanálu, a v některých případech poměrně kompaktní celek; Vaginální část je zadržena nebo mírně zkrácena. Vnější zápach je zavřený nebo prochází špičkou prstu; vaginální část objeví „masité“, tloušťka její stěny je přibližně 2 cm. Krk se nachází v pánevní dutiny, od pevné pánevní osu a uprostřed jeho vedení, vnější ústí je určeno na úrovni, která odpovídá střední vzdálenosti mezi horní a dolní okraje spony stydké, nebo ještě blíže k jeho hornímu okraji.
2. Zrající děložní děloha není zcela změkčena, oblast husté tkáně podél krčních kanálků je stále určena a zejména na úrovni vnitřního hltanu. Vaginální část děložního čípku se mírně zkracuje, v rodící vnější ústí přechází prstu nebo méně děložního hrdla prochází prst na vnitřní os nebo obtížné pro vnitřní os. Pozornost je věnována významnému rozdílu (více než 1 cm) mezi délkou vaginální části cervixu a délkou cervikálního kanálu. Existuje prudký přechod cervikálního kanálu k dolnímu segmentu v oblasti vnitřního hltanu.

Současná část je prohnutá přes oblouky ne dost jasně. Stěna vaginálního děložního čípku je stále poměrně silná (až 1,5 cm), vaginální část děložního hrdla je umístěna mimo osu drátu pánve. Vnější prah je určen na úrovni dolní hrany symfýzy nebo poněkud vyšší.

3. Ne zcela zralé děložního čípku - téměř zcela změkčená nejen v oblasti vnitřního os určila plotnovata tkáně stránky, ve všech případech kanál ucházející za jedním prstem vnitřních os, rodící s obtížemi. Neexistuje hladký přechod cervikálního kanálu do spodního segmentu. Současná část je zřetelně hluboká.

Stěna vaginální části děložního čípku je zřetelně ztenčená (až 1 cm) a samotná vaginální část je umístěna blíže k ose drátu pánve. Vnější parapet je určen na úrovni spodního okraje symfýzy a někdy dokonce i nižší, ale nedosahuje úrovně sedacích foss.

4. Zralý děložní krk je zcela změkčen; nebo zkrácený výrazně zkrácena cervikální kanál volně prochází jeden prst nebo více, jsou ohnuty, plynule do spodního segmentu dělohy na vnitřním os. Prostřednictvím klenby je přítomná část plodu zjevně dostatečně hmatatelná.

Stěna vaginální části cervixu je značně ztenčená (až 4-5 mm), vaginální část je umístěna přísně podél dráhy dna pánve; Vnější vředy jsou určeny na úrovni sedacích laloků.

Pokud je špatná nebo nedostatečně vyjádřená zralost děložního čípku (zejména v první a druhé odrůdě), spontánní nástup práce v blízké budoucnosti je nereálný. U žen, které mají nekomplikovaný průběh těhotenství, v době nástupu porodu se špatná nebo nedostatečně vyjádřená zralost děložního čípku vyskytuje pouze v 10% případů. U všech těchto žen dochází k spontánně vyvolaným porodům patologický - dlouhotrvající průběh v důsledku vývoje nesourodé práce s projevy cervikální dystopie.

Známky zralosti dělohy lze vyjádřit v bodech a vypočítat index prognózy

Symptom	Body
	1	2	3
Poloha cervixu vzhledem k ose pánve	Do zadku	Středně	V drátu
Délka děložního hrdla	2 cm a více	1 cm	Souhlasím
Konzistence cervixu	Tlustý	Změkčené	Soft
Otevření vnějšího hltanu	Zavřeno	1-2 centimetry	3 cm
Umístění plodu	Nad vchodem	Mezi horním a dolním okrajem dělohy	Dolní okraj srdce a dolů

Při hodnocení 0-5 bodů je děložní čípek považován za nezralého, jestliže součet skóre je více než 10 - cervik je zralý (připravený k porodu) a můžete použít rhodium vzrušení.

[1]

Vyhodnocení tónu a kontraktility dělohy

Pro účely záznamu tónu dělohy a její kontraktilní aktivity u těhotných žen a žen na porodu byla navržena řada metod známých jako externí a interní hysterografie.

Metody vnitřní hysterografie nám umožňují posoudit kontraktilní aktivitu dělohy podle indexů nitroděložního tlaku.

Méně obtížně aplikovatelné a zcela neškodné metody externí hysterografie (tokografie) založené na použití různých senzorů aplikovaných na břišní stěnu.

Velká většina těchto metod neposkytuje přesnou představu o tónu a kontraktilní činnosti dělohy. Metody externí hysterografie nám většinou umožňují posoudit pouze četnost zápasů a částečně i jejich trvání a vícekanálovými přívody - o koordinaci kontrakcí různých úseků dělohy. Nedávno je nejčastější metodou kardiotokografie.

[2], [3], [4], [5], [6]

Stanovení citlivosti dělohy na oxytocin

Je známo, že reaktivita dělohy na oxytocin v průběhu těhotenství se postupně zvyšuje a dosahuje maxima bezprostředně před porodem. V roce 1948 Smith jako první použil tento jev a vyvinul speciální test pro stanovení reaktivity myometria pro intravenózní podání prahové dávky oxytocinu, který může způsobit kontrakci dělohy. Následně byla tato dávka pojmenována podle jeho oxytocinového testu nebo testu citlivosti dělohy na oxytocin, jehož technikou je následující.

Před použitím testu po dobu 15 minut v rámci vyšetřování ženy musí být ve vodorovné poloze, ve stavu fyzické a emocionální zbytku vyloučit možnost výskytu děložních stahů ovlivněna různými faktory. Bezprostředně předtím, než je test připraví řešení založené na oxytocin a 0,01 jednotek akcí (ED) léčiva v 1 ml izotonického roztoku chloridu sodného, 10 ml tohoto roztoku se v injekční stříkačce a začít intravenózní injekce. Autor nedoporučuje začít oxytocin roztok přímo do sbírky od posledního samo o sobě může způsobit děložní stahy. Autor doporučuje, aby byl roztok injektován "trpělivě" v 1 ml v čase, v intervalech mezi každou takovou injekcí 1 min. Obecně můžete zadat ne více než 5 ml roztoku. Podávání roztoku by mělo být zastaveno vzhledem k reakci dělohy (její kontrakce).

Zkouška se považuje za pozitivní, pokud se oxytocinem indukovaná kontrakce děložní stěny objeví během prvních 3 minut od začátku testu, tj. Podáním 1, 2 nebo 3 ml roztoku. Zkratky dělohy jsou zaznamenány buď palpací břicha nebo pomocí jedné z metod hysterografie.

Podle Smithho pozitivní oxytocinový test naznačuje možnost spontánního nástupu porodu u ženy během následujících 1-2 dnů. Autor doporučuje použití oxytocinového testu také pro účely určení připravenosti ženy na porod před použitím pracovního vzrušení pro účely předčasného porodu pro různé indikace. Reaktivita dělohy na oxytocin při použití tohoto testu nezávisí na věku studované ženy a na tom, zda je první nebo reprodukční.

Oxytocinový test má široké uplatnění jak v klinické praxi, tak ve vědeckém výzkumu.

Někteří autoři modifikovali Smithovu metodu trochu provést oxytocinový test. Tak, Baumgarten a Hofhansl (1961) považuje za účelné vyrábět intravenózní oxytocin ne „trhavé“ řešení, a postupně se 0,01 jednotek v 1 ml isotonického roztoku chloridu sodného po dobu 1 minuty. Z hlediska těchto autorů tato metoda podávání oxytocinu více fyziologického roztoku a zabraňuje výskytu tetanických kontrakcí. Klimek (1961), vychází z původního způsobu Smith, navržené počet podaných ml roztoku oxytocinu (může vyvolat děložní stahy) posoudit, jak mnoho dní, která začíná dnem zkoušky, měli bychom očekávat, že spontánní nástup porodu. Pokud tedy dojde k kontrakce dělohy po intravenózním podání 2 ml roztoku oxytocinu (0,02 U), dodání by mělo dojít během 2 dnů.

Podle výše uvedených studií je tedy oxytocinový test cenný pro diagnostiku připravenosti ženy na porod a určení podmínek pro výkon vzrušivosti při předčasném ukončení těhotenství.

Nedávno bylo před indukcí široce akceptováno provedení tzv. Stresového oxytocinového testu, který umožňuje hodnotit nejen připravenost dělohy na kontraktilní aktivitu, ale také stanovit stav plodu.

[7], [8], [9], [10], [11]

Cytologické vyšetření vaginálních skvrn

Nyní je obecně uznáno, že metoda cytologického vyšetření vaginálních nátěrů může být použita k určení kvalitativních změn hormonální rovnováhy ženského těla během těhotenství a zvláště před nástupem porodu. K tomuto tématu je věnována rozsáhlá literatura.

Pro úplnost, úsudky o kvalitativní změny ve vaginálním obsahu ženiny buněk v průběhu těhotenství je nutné použít polychromie malované tahy štětcem, což umožňuje rozlišit tsianofilnye z eosinofilních buněk. Obecně se předpokládá, že detekce převážně kyanofilních buněk v nátěru ukazuje převahu progesteronové aktivity nad estrogeny. Naopak, zvýšení obsahu zinofilních buněk naznačuje zvýšení aktivity estrogenů.

V posledních letech byla použita metoda luminiscenční mikroskopie vaginálních nátěrů. Nicméně, i přes relativní snadnosti a rychlosti jeho provádění, negativní stránka tohoto způsobu, jakož i způsob použití konvenčního (monochromatických) barevné šmouhy, je, že oba z nich neumožňuje soudce měnit kvantitativní obsah tsianofilnyh a eozinofilní buňky.

Během těhotenství, zejména počínaje II trimestru pozorovány bazální proliferace epitelových a růst mezivrstvy při současném snížení počtu buněk povrchových vrstev. Všechny tyto změny jsou spojeny se zvyšující se aktivitou placentálních steroidů a zejména progesteronu. Během této doby se navozující navicular (navicular) buňky, charakteristické pro těhotenství, objevují z mezivrstvy vaginálního epitelu. Charakteristickým rysem scapidních buněk je vakuolizace cytoplazmy v důsledku akumulace glykogenu v ní, stejně jako výrazné cyanofilie. Významná převaha scaphoidního, kyanofilního barvení a těsně přiléhajících buněk je pozorována ve fyziologicky se vyskytujícím těhotenství před termínem 38-39 týdnů.

Počínaje 38-39 týdnu těhotenství (cca 10 dní před nadcházející narození) se objeví, a pak další a další vyzvednutí změny v cytologického obrazu vaginálního výtěru přičíst ke zvýšení aktivity estrogenních hormonů při současném snížení progesteron aktivitu. Jak se blíží množství dodání typické pro probíhající těhotenství buňky ve tvaru lodi se snižuje se zvyšující se počet buněk vrstev povrchu, se stále více eosinofilní barvením pyknotická jádra a obsahující. V tomto případě je také senzor vakua prvky snížení schopnosti vnímat epiteliální buňky a vzhled nátěru zvýšení počtu leukocytů.

Vyhodnocení uvedených buněčných prvků umožňuje určit patřičnost každého studovaného skvrna na jeden ze čtyř cytotypů uvedených v klasifikaci Zhydovského (1964) a posoudit stupeň biologické připravenosti ženy na porod.

Níže je uveden stručný popis dat mikroskopie vaginálních skvrn, typických pro každý cytotyp; Současně jsou také uvedeny předpokládané termíny nástupu práce, které jsou charakteristické pro každý cytotyp.

• I cytotyp: "pozdní těhotenství" nebo "navicular typ rozmazání" je typické pro normálně postupující těhotenství, počínaje II. Trimestrem. V nátěru převládají buňky navicular a střední buňky v poměru 3: 1 ve formě charakteristických klastrů. Cytoplasma těchto buněk je ostře kyanofilní. V nátěru nejsou téměř žádné povrchové buňky. Leukocyty a sliznice zpravidla chybí.

Eosinofilní buňky se vyskytují v průměru u 1% žen a buněk s pycnózou jader - až 3%.

Nástup práce s tímto cytotypem skvrn by se měl očekávat nejdříve 10 dní po dni, kdy byly odebrány.

• II cytotyp: "krátce před dodávkou." U tohoto typu nátěru klesá počet scapových buněk se současným nárůstem počtu skutečně přechodných buněk a jejich poměr je 1: 1. Buňky se začínají nacházet izolovaněji a ne ve formě klastrů, jak je patrné z nátěru typického pro první cytotyp.

Počet povrchových buněk se zvětšuje a mezi nimi se počet eozinofilních buněk a buněk s pycnózou jader mírně zvyšuje (až 2% až 6%).

Nástup práce s tímto typem nátěru by se měl očekávat za 4-8 dní.

• III cytotyp: "termín dodání". V tomto nátěru převládají přechodné (až 60-80%) a povrchové (až 25-40%) buňky s bublinkovitými nebo pycnotickými jádry. Skafidové buňky se vyskytují pouze v 3-10 %. Nejsou nahromaděny buňky a buňky se nacházejí izolovaně. Obsah eozinofilních buněk se zvyšuje na 8% a buňky s pycnózou jader - až 15-20%. Množství hlenu a leukocytů se také zvyšuje. Farebnost buněk je snížena a jejich kontury jsou méně kontrastní.

Nástup práce s tímto typem nátěru by se měl očekávat po 1-5 dnech.

• IV cytotyp: "nezpochybnitelné období narození *. Smeary vykazují nejvíce výrazné regresivní změny: převládají povrchové buňky (až 80%), skapové buňky téměř chybí a ve skutečnosti je přítomen malý počet proprietárních buněk. Povrchové eozinofilní buňky někdy ztrácejí jádra a mají vzhled "červených stínů". Cytoplasma je většinou špatně zbarvená, okraje buněk mají nízký kontrast a skvrna získává vzhled "vymazaný" nebo "špinavý". Počet eozinofilních buněk se zvyšuje na 20% a buňky s pycnózou jader - až 20-40%. Znatelně zvyšuje počet leukocytů a hlenu ve formě klastrů.

Porod s tímto typem skvrn by se měl objevit ve stejný den nebo jako poslední možnost během následujících tří dnů.

Změna některých fyzikálních a biochemických vlastností vylučování žláz u krčku maternice na konci těhotenství jako indikace připravenosti ženského organismu k dodání

U těhotných žen, na rozdíl od netěhotných žen, existují některé rysy sekrece žlázového aparátu děložního čípku. K. Kogan (1976) ukázaly, že v 32-36 týdnu těhotenství v přítomnosti cervikálního dozrávání, t. E. V nepřítomnosti její ochotu k návratu, hlenu v kanálu děložního krčku je malá ( „suchý“ krku), a že sála s obtížemi. Hlien je v takových případech neprůhledný a při sušení nevykrystalizuje, tj . Chybí symptom "kapradiny". Kromě toho během těchto těhotenství, ve srovnání s pozdějšími, hlen obsahuje relativně malé množství celkového proteinu. Za přítomnosti dozrávání děložního čípku během 32-36 týdnů těhotenství jsou detekovány bílkovinné frakce: albumin, transferin, imunoglobulin.

Jak blížíme blížícím se porodům a dospíváme ke zralosti děložního čípku, dochází k výrazné změně fyzikálních a biochemických vlastností hlenu: zvyšuje se jeho množství a průhlednost. Každá třetí žena, 1-2 dny před narozením, má krystalický cervikální hlen.

S téměř plným těhotenstvím a detekcí zralého děložního čípku, začínající od 38.-39. Týdne, se celkový obsah bílkovin v cervikálním hlenu zvyšuje a je nalezeno bohaté spektrum proteinů. Takže pokud během těhotenství 32-36 týdnů v hlenu 1-3 proteinové frakce jsou zjištěny, před porodem obsahuje 8-10 takových frakcí.

Takže během cervikálního dozrávání k podstatným změnám ve funkci krční žláz, projevuje výrazné zvýšení celkového počtu odnímatelnou hlenu, zvýšení jeho transparentnosti, nástupu příznaků krystalizace, zvýšení jeho obsah celkového proteinu a rozšíření jeho spektra. Tyto změny v sekreční funkci krční žlázy může být, zdá se být použito jako dodatečný testu posouzení stupně připravenosti ženském těle po porodu.

[12], [13], [14]