Implantáty: syntetické plniva

Přestože většina vstřikovaných a implantovatelných materiálů používaných ke zvýšení objemu měkkých tkání je biologického původu, bylo pro tento účel použito také množství syntetických materiálů s různým úspěchem.

Některé nově vyvinuté materiály jsou slibné pro svou trvalost a stabilitu.

[1], [2], [3]

Tekutý silikon

Silikon je polymer dimethylsiloxanů. Tekutý silikon je čirá, bezbarvá a relativně inertní kapalina. Jako injekční materiál byl před vstupem do Spojených států poprvé použit v Asii, Evropě a Latinské Americe. V roce 1963 Dow Corning (USA) vytvořil kapalný lékařský silikon 360 a později čistší formu silikonu MDX 4-4011.

Technika silikonového podání je pravděpodobně nejkritičtějším momentem úspěšné léčby. Musí být zaveden do dermis a tuku v nejmenších množstvích. Každá částicka je uzavřena ve vláknitých kapslích během následujících týdnů. Zvýšení a plnění tkáně je důsledkem fibroblastické reakce a nikoliv pouze přítomnosti silikonu. Fibrotická reakce a tvorba kapslí se objevují během několika týdnů. Vzhledem k tomu, že implantace silikonu vede k trvalému výsledku, je třeba věnovat mimořádnou pozornost a zde se důrazně doporučuje úmyslně nedostatečná korekce.

Silikonové implantáty již doprovázen popsány závažné komplikace, včetně zánětu, zatvrdnutí, změna barvy, postavit, ofsetový a tvorbou silikonových granulomů. Je třeba poznamenat, že mnohé z výše popsaných komplikací vyplývajících z použití silikonových implantátů neznámého čistoty nebo o kontaminovaný obsahující křemík, olivový olej nebo jiné komponenty, nečistí silikon Dow Corning (MDX 4-4011). Tekutý silikon získal v roce 1994 povolení Úřadu pro kontrolu a kvalitu potravin a léčivých přípravků pro oftalmologické a ortopedické použití. Injekční silikon však dosud nebyl schválen pro použití za účelem zvýšení tkáně a zůstává nebezpečný z důvodu nezvratnosti postupu.

Polymethylmethakrylát (Artecoll)

Mikrosféry z polymethylmethakrylátu (PMMA) (Artecoll, vyráběné firmou Rofil Medical International, Nizozemsko) se v Evropě používají jako injekční výplň. Mikrosféry mají velikost 20 - 40 μm - dostatečně velké, aby neprodělaly fagocytózu, ale byly dostatečně malé, aby je mohly použít intradermálně. PMMA se dodává v 3,5% roztoku kolagenu obsahujícím 0,3% lidokainu. Mikrosféry mají hladký povrch a v prvních 2 dnech jsou pokryty vrstvou monocytů, po 2 měsících - s vrstvou fibroblastů a po 7 měsících - s vláknitou kapslí. Hlavními indikátory pro použití přípravku Artecoll jsou přirozené vrásky a vrásky na obličeji. Obvykle 1 ml léčiva postačuje k nápravě záhybů v oblasti nadřinění, nasolabiálních záhybů, prohnutí rohů úst a zvýšení rtů. Artecoll není vhodný pro opravu "vranových nohou", protože jsou příliš povrchní.

Časté reakce na injekce Artecollu jsou edém, erytém, mírná bolest a svědění, které trvají několik dní. Jiné závažné komplikace jsou vzácné. Nicméně vzhledem k nezvratnosti tohoto účinku nemají pacienti, kteří jsou vysídleni, zánětlivá reakce nebo infekce, jinou než extenzivní tkáňovou excizii. Z kosmetického hlediska to činí materiál méně atraktivním a dokonce i nebezpečným. Zkušenosti s jeho aplikací jsou omezené a dlouhodobé výsledky nejsou známy. Artecoll není schválen pro použití potravinářským a lékem.

Bioplastique

Bioplastique (výrobce Uroplasty, Nizozemsko) - bílá, silně texturovaného dvoufázový polymer s pevnou fází, obsahující mikročástice texturované vulkanizovaného silikonového kaučuku a kapalné fáze, který obsahuje biokompatibilní hydrogel plasdonovy. Jedná se o inertní injekční materiál s omezeními, která jsou spojena s injekčním silikonem. Vzhledem k tomu, že mikročástice mají průměr 100-400 mikronů, které nejsou zachyceny makrofágy, fagocytóza je omezena, protože částice, které mají velikost menší než 60 mikrometrů. Vzhledem k velké velikosti částic nelze aplikaci Bioplastique injikovat do povrchových tkání, ale je ideální pro subkutánní umísťování. Lék může být použit pro korekci obrácených jizev, propadlými tvářemi, deformací nosních, subkutánní kontur vad a pro zvětšení rtů. Bioplastique je příliš objemný k opravě záhybů, vrásek a povrchových sítí. Vzhledem k tomu, fibroblastů a ukládání kolagenu reakci se pokračuje po dobu několika týdnů, čímž se získá dalších zvýšení objemu a životnosti výsledků se doporučuje, notoricky nedostatečné korekce jizvu vad. Hyper-korekce může vést k narušení obrysů.

Několik studií odhalilo reakci obrovských buněk na Bioplastique jako cizí těleso. Histologická analýza ukázala akutní mírně výraznou zánětlivou reakci, která se změnila na chronický zánět, když se gelový nosič rozpustí. Hydrogel je nahrazen fibrinem a pak fibroblasty. Po 7 dnech se makrofágy spojí do obrovských buněk, protože tyto částice nemohou fagocytovat. Obrovské buňky zůstávají ve stabilní formě na povrchu částic.

Komplikace vznikají, pokud je materiál injikován povrchově, nebo je injektováno příliš mnoho materiálu, aby vznikla hustá hmatatelná hmota. V takových případech může být implantát a okolní tkáň odstraněny mikrolipem nebo chirurgickou excizí. Úvahy o nevratnosti změn a možnosti vývoje chronické zánětlivé reakce omezují šíření tohoto léčiva. Není k dispozici ve Spojených státech a její použití není povoleno správou potravin a léčiv.

[4], [5], [6], [7], [8]

PTTPE (porézní polytetrafluorethylen)

Porézní polytetrafluorethylenové (Ultrasoft, výrobce Tissue Technologies Inc., USA, Gore-Tex, výrobce WL Gore, USA) je extrémně biokompatibilní, inertní alloplasts na bázi uhlíku, který se používá již více než 20 let pro výrobu bezpečných a účinných cévních protéz. Po prvním použití jako vaskulární materiálu v 70. Letech minulého století, rozsah rozšířen na ePTFE kýly plastickou a rekonstrukční a kosmetické chirurgie. Výhody tohoto protetického materiálu jsou dobře zavedeny a zdokumentovány. Víceosé ePTFE má mikrostrukturu tvořenou uzlíků propojených jemných vláken a je vyroben s různými „velikost pórů“. Je snadné pracovat, způsobuje minimální tkáňovou reakci a je nepatogenní. Po implantaci si materiál uchovává svou pevnost, tloušťku, velikost a pružnost. Jeho struktura mikrofibrilu umožňuje nepatrný průnik buněk a zvětšení pojivové tkáně. Srovnávací studie různých forem pPTFE ukázalo převahu trubkovitý tvar (Soft-forma), pokud jde o stabilitu a vrůstání tkáně. Podélný vzrůst tkáně a lumen implantátu lépe ho fixují a minimalizují riziko migrace. Mezitím poměrně malá migrace fibroblastů do stěny implantátu usnadňuje její odstranění.

SoftForm je k dispozici v soupravě, která obsahuje materiál pro implantaci a řezací trokar umístěný ve vnější kanyle. Implantáty mají délku 5, 7 a 9 cm a průměr 2,4, 3,2 a 4 mm. Používají se k nápravě nasolabálních záhybů a periorální oblasti, jizev na tváři, defektu měkkých tkání a zvýšení rtů. Postup je prováděn v lékařské ordinaci v lokální anestézii po pečlivém označování defektu měkké tkáně, záhybů nebo vrásek ve svislé poloze pacienta. K dosažení požadované korekce je nutné přesně tunelovat trocarovou kavernter subkutánní tkáně pod vadu.

Při použití Softformu existují dvě nepřijatelné dlouhodobé komplikace. Je zřejmé, že během několika týdnů po implantaci se materiál stává hustší (hmatatelnější). Předpokládá se, že je to způsobeno vdechováním do stěn materiálu - například do stěn trubky. Kromě toho mnoho pacientů zaznamenalo zkrácení v podélném směru, zejména v rtech. To je důsledkem "akordeonového" efektu v tlustých stěnách trubek. Ultrasoft pro implantaci do rtů je vyroben z tenčích stěn (měkčí před a po implantaci) a déle. Předčasné výsledky ukazují, že vlastnosti tohoto implantátu jsou ve srovnání s přípravkem Softform výrazně lepší.

Pro korekci nasolabiální záhyby se v záhybech dělají malé průrazky, přibližně v úrovni perorální adheze a v bradě na křídle nosu. Tunelování podkožní tkáně se provádí na konci trokaru. Nadměrná odolnost proti pokroku vede k nesprávné hloubce, zatímco trokar by měl být zpravidla trochu hlubší. Když je implantát viditelný jak v vstupním tak výstupním průrazu, extrahuje se kanyla a trokar. Kůže přes implantát se masíruje, aby rovnoměrně umísťovala materiál a jeho přebytek byl odříznut. Oba lumeny implantátu jsou ponechány otevřené (pro zvětšení spojovacího tkaniva), klesají do rány a řezy jsou sešité neabsorbovatelnými vlákny monofilu. Několik dní lokálně a perorálně podávané antibiotika. Ve většině případů se vstupní a výstupní punkce stanou neviditelnými po krátké léčebné době, avšak pokud nejsou vrtání řádně šité, může to vyžadovat mírné broušení.

Při zvětšení rtů se používají stejné principy jako při korekci nasolabiálních záhybů. U horního okraje jsou lepší výsledky dosaženy zvýšením červeného okraje se dvěma segmenty implantátu při zachování cibule cupid. Implantujte okamžitě pod okraj červeného okraje horního rtu. Instalace třetího implantátu po uplynutí 3 měsíců po počáteční korekci červeného okraje může vyvolat "zvrásnění", což zvyšuje zvětšení. Taková "trojúhelníková" technika zvyšuje vertikální výšku rtu. Spodní ret je obvykle zvětšen o jeden dlouhý (9 cm) implantát na celém okraji, který se nachází pod okrajem červeného okraje. Komplikace zahrnující represe jsou vzácné a ve většině případů zahrnují závady v technice. Krátkodobé otoky a zarudnutí nad implantačním místem se očekávají. Ultrasoft je schválen pro použití v Úřadu pro kontrolu a kvalitu potravin a léčiv a je k dispozici ve Spojených státech.

Botuliniçeskiy ekzotoksin

Použití botulinového exotoxinu v kosmetické chirurgii se nedávno rozšířilo. Její zavedení do kosmetologie je založeno na skutečnosti, že záhyby na obličeji jsou signifikantně sníženy u pacientů léčených botulinovým exotoxinem A (BTX-A) u idiopatického blefarospazmu. Účinek BTX-A na záhyby a linie je způsoben skutečností, že mnoho z nich je tvořeno v důsledku snížení základních svalů. Oslabení nebo paralyzování odpovídajícího svalu, BTX-A, může vést k vyhlazení tváře.

Některé vlastnosti BTX-A jsou atraktivní pro opravu kožních záhybů jako alternativu k operacím a technikám plnění. BTX-A je bezpečnější, místně efektivnější a je snadnější jej použít. Kromě toho toxin působí selektivně a reverzibilně; takže dává poměrně málo nežádoucích účinků.

Botulinový neurotoxin (BTX) je produkován anaerobní bakterií Clostridium botulinum. Existuje v sedmi sérotypách od A do G, z nichž nejsilnější s ohledem na paralýzu svalů osoby je BTX-A. Ačkoli se v současné době zkoumají jiné sérotypy (například BTX-B a BTX-F), je komerčně dostupný pouze BTX-A.

BTX-A způsobuje svalovou paralýzu způsobenou presynaptickou fixací na cholinergních nervových zakončeních a blokádou uvolňování acetylcholinu do neuromuskulární synaptické štěrbiny. Jedinečný mechanismus působení BTX-A je velmi specifický, což umožňuje malému množství toxinu vyvinout výrazný účinek. To umožňuje dosáhnout léčebného účinku od malých dávek, což činí systémové účinky nepravděpodobné.

V terapeutických dávkách začne BTX-A působit 2 až 3 dny po podání. Maximální svalová relaxace nastává přibližně 1-2 týdny po injekci, kdy se svalová vlákna začínají atrofovat. Tento proces trvá až 4 týdny. Ačkoli BTX-A vede k nevratnému blokádě cholinergních nervových zakončení, obnovení normální činnosti svalů dochází v důsledku opravování a léčení resorpce neaktivní ukončení růstu axonů a formování nových neuromuskulárních synapsích. Účinek přípravku BTX-A trvá 3-6 měsíců, po němž se aktivita enzymu vrací do neuromuskulárních synapsí. To znamená, že účinek léku je prodloužen. Histologické změny po zavedení přípravku BTX-A však mohou trvat až 3 roky. Navzdory tomu jsou svalové vlákna normální v činnosti a síle.

Nyní existují tři BTX příprava: Botox (výrobce Allergan, USA), Dysport (výrobce Ipsen, Velká Británie) a Mysbloc BTX-B (vyrobeno Elan Pharmaceutical, USA). Klinicky je Botox třikrát až čtyřikrát vyšší než Dysport v síle (v myších jednotkách) a jeho dávka musí být zvolena podle toho. Botox je k dispozici v lahvičkách a musí být před intramuskulární injekcí zředěn sterilním solným roztokem. Každá lahvička obsahuje 100 jednotek toxinu typu A botulinu, 0,5 mg lidského albuminu a 0,9 mg chloridu sodného ve sterilní, lyofilizované formě bez konzervační látky. 100 jednotek s botoxem je výrazně nižší než vypočtená průměrná letální dávka (LD50) u průměrného člověka o hmotnosti 70 kg (2500-3000 jednotek).

BTX-A se úspěšně používá k léčbě záhybů nad můstkem nosu, "vranových nohou", vodorovných čar na čele, krku, záhybů a jemných čar. Používá se také pro asymetrii nebo paralýzu obličeje, aby se snížila expresivita zdravé strany. BTX-A se podává intramuskulárně podél záhybů. Expozice toxinu se může pohybovat od mírného oslabení až po úplnou paralýzu svalu, která závisí hlavně na podávané dávce. Lékař musí určit počet míst v injekci a závažnost tohoto účinku po paralýze. Je zřejmé, že je nutné pečlivě zvážit jednotlivé rozdíly v anatomii a funkci svalů.

Injekce přípravku BTX-A byly nedávno úspěšně použity jako minimálně invazivní opatření pro dočasné zvedání obočí. V tomto případě se do bočních a postranních vláken kruhového svalu oka, pod bočním třetím nebo polovinou obočí, vloží 8-10 botoxových jednotek. Tato injekce oslabuje boční část kruhového svalu, takže zvedací účinek na obočí není ovlivněn, což vede k mírnému zvednutí boční části obočí. Současně se korekce husí tlapky obvykle provádí v bočním úhlu oka.

Úvod BTX-A dává velmi málo komplikací a jeho účinky jsou reverzibilní. Známé komplikace patří ptóza po zavedení glabelárním oblasti, v důsledku migrace toxinu přes orbitálního septa do levator svalu a dočasnou pokleslé dolní víčko po korekci „vrána k nohám“. Rovněž je hlášeno vynechání obočí po korekci čelních záhybů. Kromě toho má BTX-A imunogenní vlastnosti, i když nebyly pozorovány žádné případy tvorby protilátek v důsledku použití BTX-A v terapeutických dávkách pro kosmetické účely.

Novější forma BTX botulotoxinu typu B v klinických studiích ukázala slibné výsledky. Funguje mnohem rychleji, neomezeně stabilní v roztoku (může být uložen) a schválen Úřadem pro kontrolu a kvalitu potravin a léčiv pro neurologické použití. Doba působení tohoto léčiva ještě není jasná.

Při minimálně invazivní korekci záhybů pokožky obličeje a nárůstu měkkých tkání došlo k významnému pokroku. Ačkoli neexistuje jediný materiál nebo metoda pro všechny klinické případy, lékaři dostali širokou škálu možností. Mezitím, jak se vyvíjejí moderní metody, pokračuje výzkum v vývoji nových materiálů. Metody vstřikování a implantace, jako součást klinického arzenálu pro omlazení obličeje, jsou vítány jak lékařskou komunitou, tak obecnou populací. Vzhledem k tomu, že mnohé metody byly vyvinuty nedávno, aby byly zaručeny očekávané výsledky, je zapotřebí další shromažďování zkušeností a analýza dlouhodobých výsledků.

[9], [10], [11], [12]