Hypervitaminóza D

Toxický účinek vysokých dávek vitaminu D je znám již od roku 1929. Hypervitaminóza D se může objevit při nepřiměřeném předepisování léku bez zohlednění individuální citlivosti na „šokové“ dávky. Individuální reakce na podání vitaminu D mohou být způsobeny jak genetickými faktory, tak změnami, ke kterým došlo v těle dítěte pod vlivem faktorů prostředí.

Předávkování vitaminem D má na dětský organismus přímý i nepřímý toxický účinek – narušením homeostázy fosforu a vápníku a rozvojem hyperkalcemie. Nadměrný příjem vitaminu D do krve vede k prudkému zvýšení absorpce vápníku ve střevě a způsobuje resorpci kostí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příznaky hypervitaminózy D

Příznaky hypervitaminózy D jsou dobře prozkoumány a vypadají jako akutní toxikóza nebo chronická intoxikace (rozdíly závisí na věku dítěte, délce podávání vitaminu D). Akutní toxikóza se nejčastěji vyskytuje u dětí v první polovině života, kdy jsou v krátkém časovém období předepsány velké dávky vitaminu D. Ve druhé polovině roku se může rozvinout chronická intoxikace (při dlouhodobém užívání malých dávek vitaminu D). Hlavními příznaky jsou: anorexie, hypotrofie, astenie, nevolnost, zvracení, vývojové opoždění, zácpa, polyurie, polydipsie, dehydratace a křeče. Stupeň poškození nervového systému se pohybuje od mírné inhibice až po těžké komatózní stavy.

• Existují tři stupně hyperkalcémie:
• první stupeň - obsah vápníku v krvi je stabilní na horní hranici normy, intenzivně se vylučuje močí (Sulkovichova reakce +++), klinický obraz je středně těžká toxikóza, polyurie, polydipsie, úbytek hmotnosti;
• druhý stupeň - obsah vápníku v krvi je vyšší než normálně, ale nepřesahuje 12 mg%, Sulkovichova reakce je +++ nebo ++++, v klinickém obrazu - těžká toxikóza, polyurie, dystrofie;
• třetí stupeň - obsah vápníku v krvi je vyšší než 12 mg%, těžká toxikóza a povinné poškození ledvin.

Intenzita kardiovaskulárního poškození se pohybuje od drobných funkčních poruch až po těžkou myokarditidu s oběhovým selháním. V případě poškození jater může být zvýšena aktivita sérových transamináz, možná dysproteinémie, může být zvýšena hladina cholesterolu v krvi, může být narušen poměr α- a β-lipoproteinů; byly popsány patologické typy glykemických křivek. Poškození ledvin se pohybuje od drobných dysurických jevů až po akutní selhání ledvin; charakteristická je leukocyturie, drobná hematurie a proteinurie; často se vyskytuje sekundární infekce a rozvoj pyelonefritidy; nefrokalcinóza: oxalát-kalcifikovaná urolitiáza. S progresí těchto onemocnění se rozvíjí chronické selhání ledvin.

Poškození dýchacího systému a gastrointestinálního traktu je vzácné.

Diagnóza hypervitaminózy D

Diagnóza hypervitaminózy D se stanoví při zjištění komplexu biochemických změn (hyperkalciurie, hyperkalcemie, hypofosfatémie a hyperfosfaturie, možná acidóza). Radiologicky lze zjistit intenzivní ukládání vápníku v epifyzeálních zónách tubulárních kostí a zvýšenou pórovitost diafýz. Kosti lebky jsou zhutněné. Velká fontanela se brzy uzavírá. Důležité jsou anamnézní údaje o příjmu vitaminu D, zejména ve vysokých dávkách.

Sulkovichův test se široce používá v diagnostice. Při hyperkalciurii směs Sulkovichova činidla s dvojnásobným množstvím moči okamžitě vyvolá hrubý zákal, zatímco u zdravých dětí se mírný mléčný zákal objeví okamžitě nebo po několika sekundách.

Test však není dostatečně spolehlivý, takže v pochybných případech je nutné současně kontrolovat hladinu vápníku a fosforu v krvi.

Po hypervitaminóze D se často rozvíjí nefropatie: chronická pyelonefritida, intersticiální nefritida, tubulopagie. 

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Taktika léčby hypervitaminózy D u dětí

Hypervitaminóza D může mít atypický průběh. Při podezření na intoxikaci způsobenou přípravky vitaminu D je nutné okamžitě přestat přípravek užívat a přestat podávat vápenaté soli. Z dětské stravy se vylučují produkty bohaté na vápník: plnotučné kravské mléko, kefír, tvaroh, pokud možno je nahradit odstříkaným mateřským mlékem (frakční krmení). Předepsat dostatek čaje, 5% roztok glukózy a předepsat vitamín A v dávce 5000-10 000 IU (2 kapky 2-3krát denně, vitamíny B, E). Současně je nutné provést Sulkovichův test, vyšetřit obsah vápníku v krevním séru pacienta. Akutní toxikóza vitaminem D se léčí v nemocničním prostředí; kromě výše uvedených opatření se předepisuje kapkové podávání tekutin (5% roztok glukózy, 0,9% roztok chloridu sodného) dle denní potřeby.

V případech těžké intoxikace jsou indikovány glukokortikoidy k podpoře vylučování vápníku močí. Prednisolon se předepisuje v dávce 1,0-1,5 mg na 1 kg tělesné hmotnosti denně po dobu 8-12 dnů.

Důležitý je správně organizovaný obecný hygienický režim, aeroterapie, masáže, terapeutická gymnastika, individuální péče. Jakmile příznaky intoxikace vymizí, lze pacientovi rozšířit stravu.

Děti, které trpěly intoxikací vitaminem D, by měly být 2-3 roky sledovány v poliklinice. Pravidelně je nutné provádět analýzu moči a testy funkce ledvin, věnovat pozornost stavu kardiovaskulárního systému a sledovat elektrokardiografické ukazatele.

Jak předcházet hypervitaminóze D?

Prevence hypervitaminózy D úzce souvisí s racionální prevencí křivice. Při předepisování jakýchkoli přípravků vitaminu D je důležité pamatovat na jeho možný toxický účinek, proto by dávka měla být stanovena co nejpřesněji a měla by zahrnovat všechny zdroje příjmu vitaminu D. Rozvoj hypervitaminózy je inhibován současným podáváním vitaminů A a B.

Při provádění prevence je důležité zohlednit individuální citlivost dítěte na vitamin D; k objasnění je nutné pečlivě shromažďovat anamnézu a systematicky sledovat stav dítěte. Předčasně narozeným a uměle a smíšeně krmeným dětem se během užívání vitaminu D pravidelně (jednou týdně) provádí Sulkovichův test k odhalení prvních příznaků intoxikace.