Dědičná intoxikace mědí: příznaky, diagnóza, léčba

Dědičná intoxikace mědi (Wilsonova choroba) vede k akumulaci mědi v játrech a dalších orgánech. Vyvolávají se jaterní nebo neurologické příznaky. Diagnóza je založena na nízké sérové hladině ceruloplazminu, vysoké hladině vylučování mědi v moči a někdy i v biopsii jater. Léčba spočívá v chelaci, obvykle s penicilaminem.

Hepatolentikulární degenerace (Wilsonova nemoc) - progresivní porucha metabolismu mědi, která se vyskytuje u 1 z 30 000 osob, které mají vliv na onemocnění, homozygotní pro recesivní mutovaného genu se nachází v 13. Chromozomu. V heterozygotních nosičích, které tvoří přibližně 1,1% populace, se choroba nezdá.

[1], [2], [3]

Patofyziologie dědičných intoxikací mědí

Od narození se měď akumuluje v játrech. Sérové hladiny ceruloplasminu jsou sníženy. Rozvíjí jaterní fibrózu a nakonec cirhózu. Měď difunduje z jater do krevního oběhu a pak do jiných tkání. To vede hlavně k destruktivním lézemím mozku, ale také postihuje ledviny, reprodukční orgány a hemolytickou anemii. Určité množství mědi se usazuje v Descemetově membráně rohovky.

Symptomy dědičného intoxikace mědí

Symptomy se obvykle objevují ve věku od 6 do 30 let. Téměř polovina pacientů, zejména dospívajících, první symptom - hepatitida, akutní, chronická aktivita nebo blesk. Ale hepatitida se může kdykoli vyvíjet. U přibližně 40% pacientů, zejména v mladém věku, první symptomy odrážejí účast v procesu CNS. Typické pohybové poruchy, včetně jakékoliv kombinace třes, dystonie, dysartrie, dysfagie, chorea, slinění a nekoordinovanost. Senzorické poruchy nejsou pozorovány. Někdy jsou první příznaky behaviorální nebo kognitivní abnormality. V 5-10% pacientů prvním příznakem - náhodně vidět zeleno-zlato nebo zlaté prsteny Kaiser-Fleischer nebo měsíčky (vzhledem k ukládání mědi v rohovce), amenoreu, opakované spontánní potraty, hematurie.

Diagnostika dědičných intoxikací mědí

Wilsonova choroba (hepatolentikulární degenerace) by mělo být podezření na osoby mladší 40 let v některém z následujících případů: žádným jiným způsobem nevysvětlitelná jater, neurologické nebo psychiatrické patologie; nic jiného nevysvětlitelného konstantního zvýšení hepatické transaminázy; Sibs, rodič nebo bratranec s Wilsonovou chorobou; fulminantní hepatitida a Coombs-negativní hemolytická anémie (viz strana 1336).

Pokud Wilsonova choroba je podezřívána, že je nutné zkoumat pomocí štěrbinové lampy pro detekci kroužky Kaiser-Fleischer, měřením hladin mědi v séru a ceruloplazminem a vylučování mědi v moči denně.

Ceruloplasmin v séru (norma 20-35 mg / dL) se zpravidla snižuje hepatolentikulární degenerací, ale může být normální. Může také být falešně nízká, zejména u heterozygotních nosičů. Pokud je sérum ceruloplasminu nízké a vylučování mědi v moči je vysoké, diagnóza je jasná. Pokud jsou hladiny pochybné, může být diagnóza potvrzena měřením vylučování mědi v moči po podání penicilaminu (provokační test penicilaminu). Není-li tento vzorek proveden, je nutné provést jaterní biopsii, která měří koncentraci mědi v játrech.

Nízká hladina ceruloplasminu obvykle znamená, že celkové množství mědi v krevním séru je sníženo. Nicméně hladina volné (nevázané) mědi je obvykle zvýšena. Množství volné mědi může být vypočteno odečtením množství mědi v ceruloplazminu z celkové hladiny mědi v krevním séru nebo může být měřeno přímo.

Kaiser-Fleischerovy prsteny se občas objevují u jiných onemocnění jater (např. Biliární atrezie, primární biliární cirhóza). Nicméně, Kaiser-Fleischer kruh v kombinaci s motorovými neurologické abnormality nebo snížení ceruloplazminu jsou patognomické pro hepatolentikulární degenerace (Wilsonova nemoc).

V Wilsonovy choroby (hepatolentikulární degenerace) vylučování mědi v moči (normální <30 mg / den), je obecně vyšší než 100 mg / den. Účel penicilamin orální dávka 500 mg 2 nebo 4 krát denně zvyšuje vylučování 1200 mg / den a více pacientů s hepatolentikulární degenerací a neumožňuje překročit 500 mg / den u pacientů s nedostatkem Wilsonova nemoc. V hraničních případech se diagnostika provádí na základě sníženého zařazení radioaktivní mědi do ceruloplasminu.

Koncentrace mědi v játrech (obvykle <50 μg / g suché tělesné hmotnosti) obvykle překračuje 250 μg / g suché tělesné hmotnosti u pacientů s Wilsonovou chorobou. Nicméně, může být falešně negativní výsledky díky výběrové chyby (koncentrace mědi v játrech výrazně liší) nebo fulminantní hepatitidy (způsobuje nekrózu, což vede k uvolňování velkého množství mědi).

Úroveň kyseliny močové v krevním séru může být nízká, protože se zvýší vylučování moči.

[4]

Léčba dědičných intoxikací mědí

Trvalá, celoživotní léčba je nutná, bez ohledu na to, zda jsou přítomny příznaky. Akumulovaná měď by měla být odstraněna pomocí chelatačních činidel. Akumulace mědi by se mělo zabránit dietu s nízkým obsahem mědi produktů [např., Vyhnout hovězí játra, kešu, vigna (vigna), zeleninové šťávy, měkkýši, houby, kakaové] nebo léčbu s nízkými dávkami chelatačních činidel nebo zinek ústně.

Chelátotvornou látkou volby je penicilamin. Pacienti ve věku nad 5 let jsou podáváni v dávce 500 mg perorálně 2 nebo 4 krát denně na prázdný žaludek (> 1 hodina před jídlem a před spaním).

U mladších dětí je lék předepisován v dávce 50 mg / kg orálně 4krát denně. Někdy s použitím penicilaminu je spojeno zhoršení neurologických příznaků. Společně s penicilaminem je podáván a pyridoxin v dávce 25 mg perorálně jednou denně.

Trientin hydrochlorid je méně účinný než penicilamin. Podává se okamžitě v dávce 500 mg perorálně dvakrát denně, pokud je penicilamin zrušen kvůli nežádoucímu účinku.

Orální podávání octanu zinečnatého v dávce 50 mg 2 krát za den může zabránit opětovné akumulaci mědi v těch pacientů, kteří netolerují nebo penicilamin trientin, nebo ty, kteří mají neurologické symptomy, které nemohou být odstraněny jinými léky.

Pozor

Penicilamin nebo trien by se neměl užívat se zinkem, protože některé z těchto léčivých přípravků mohou vázat zinek a tvořit sloučeninu, která nemá terapeutický účinek.

V současné době se hodnotí tetramothiomolybdenan amonný, stejně jako léčivo pro léčbu Wilsonovy nemoci. Snižuje absorpci mědi tím, že se k ní váže v krevní plazmě a je relativně netoxický. Je zvláště užitečný v případě neurologických příznaků, protože na rozdíl od penicilaminu nezhoršuje během léčby neurologické příznaky.

Transplantace jater může být záchranou pacientů, kteří mají Wilsonovu chorobu s fulminantním poškozením jater nebo těžkým selháním jater, který není citlivý na léky.

Prognóza a screening dědičné intoxikace mědí

Prognóza je obvykle příznivá, jestliže onemocnění neproběhlo hodně před začátkem léčby. Neošetřená Wilsonova nemoc je smrtelná a vede ke smrti obvykle ve věku do 30 let.

Vzhledem k tomu, že včasná léčba je nejúčinnější, provádí se screening u každého, kdo má sibi, bratranec nebo rodiče s Wilsonovou chorobou. Screening zahrnuje výzkum štěrbinové lampy, testy jaterních funkcí, měření hladin mědi a ceruloplasmin v séru a vylučování mědi 24 hodinovým močem. Pokud jsou některé výsledky patologické, provádí se jaterní biopsie, aby se zjistila koncentrace mědi v játrech. Děti by neměly být testovány až do věku 1 roku, protože hladiny ceruloplazminu jsou během prvních několika měsíců života nízké. Děti mladší 6 let s normálními výsledky testů by měly být znovu testovány po 5 až 10 letech. Genetické testování není možné.