Vedení těhotenství a porodu s úzkou pánví

Problém úzké pánve zůstává jedním z nejpalčivějších a zároveň nejobtížnějších v porodnictví, a to i přesto, že tato problematika prošla určitým vývojem.

V posledních letech se díky preventivnímu směřování domácí medicíny počet anatomicky úzkých pánví snížil. Zároveň se téměř nevyskytují úzké pánve s hrubou deformací a ostrým zúžením - ploché, rachitické, kyfotické. Obecně rovnoměrně zúžené pánve se staly méně častými a stupeň zúžení je menší. Zrychlení a zvýšení poměru výšky k tělesné hmotnosti u žen přispěly k vývoji pánví s větší kapacitou. Podle údajů moderních autorů založených na ultrazvukových a rentgenových metodách se tedy ukázalo, že průměrná hodnota pravého konjugátu je v současnosti 12 ± 0,8 cm a pravý konjugát větší než 13 cm se vyskytuje pouze u každé desáté ženy a menší než 11 cm u 6,1 %.

Současně s absencí hrubě deformovaných pánví, s výjimkou pouze zlomenin bederní a křížové páteře a pánevních kostí v plodném věku, které jsou důsledkem těžkého traumatu při dopravních nehodách, je třeba říci, že problém úzké pánve zůstává relevantní, protože v procesu zrychlování se objevily nové formy úzké pánve:

• příčně zužující se;
• asimilace nebo dlouhá pánev podle Kirchhoffa;
• pánev se zmenšením přímého průměru široké části pánevní dutiny.

Zároveň byla zaznamenána tendence ke zvýšení frekvence těchto forem úzkých pánví.

Výše uvedené pánve nemají hrubé anatomické změny, které by se obvykle daly snadno odhalit při vnějším i vnitřním vyšetření pánevním metrem a dalšími metodami. Jejich tvar a struktura představují různé varianty plochých, mužského typu, infantilních pánví, neboť je to dáno rychlým růstem moderních žen, tj. rychlým růstem ženské kostry do délky: zmenšily se příčné rozměry pánve, zatímco se vytvořila úzká, vertikálně stojící křížová kost, úzký stydký oblouk, vertikálně stojící kyčelní kosti, tzv. příčně zúžená pánev atd. Proto je určení těchto forem úzké pánve v současnosti nemyslitelné bez dalších objektivních vyšetřovacích metod - použití ultrazvukových výzkumných metod, rentgenové pelvimetrie atd. Současně je zaznamenán nárůst frekvence velkých plodů, což vedlo ke zvýšení frekvence tzv. klinicky úzké pánve.

Než přejdeme k posouzení úzké pánve, je nutné si připomenout normální biomechaniku porodu. Je nutné vzít v úvahu konstituci ženy. U žen astenického typu převažuje růst těla do délky s úzkým trupem. Kostra je úzká a lehká. Páteř často tvoří kyfózu v cervikotorakální oblasti, v důsledku čehož je tělo předkloněno. Úhel sklonu pánve je 44,8, bederní lordóza je 4,3 cm, index tělesné hmotnosti je nízký.

U žen hyperstenického typu jsou tělesné rozměry převážně šířkové. Kostra je široká a silná. Je zde zvýšená fyziologická bederní lordóza, v důsledku čehož je tělo nakloněno dozadu. Úhel sklonu pánve je 46,2°, bederní lordóza je 4,7 cm.

U normostenického typu konstituce probíhá těhotenství a porod normálně.

Je nutné věnovat pozornost tvaru Michaelisova kosočtverce. U ploché rachitické pánve se tedy horní bod kosočtverce často shoduje se základnou horního trojúhelníku. U šikmo stažených pánví jsou boční body kosočtverce odpovídajícím způsobem posunuty - jeden výše, druhý níže.

Vedení porodu s úzkou pánví

Průběh a vedení porodu s úzkou pánví závisí nejen a ani ne tak na zmenšení její velikosti (s výjimkou III. a IV. stupně absolutního zúžení s pravým konjugátem 7-5 cm a méně), ale také na hmotnosti plodu, respektive jeho hlavičky, její konfiguraci a také na dostatečné porodní aktivitě. K tomu je třeba přidat potřebu maximálního zachování plodového měchýře, protože předčasný odtok vody vede k výše uvedeným komplikacím a výrazně zhoršuje výsledek porodu jak pro matku, tak pro plod. Drtivá většina porodů s I. stupněm zúžení obecně rovnoměrně zúžené a ploché pánve (pokud vyloučíme souběžnou možnou patologii) končí spontánně narozením živého donošeného plodu v 75-85 % a dokonce i v 90 %. V současné době se však vzhledem ke zvýšenému počtu velkých plodů může častěji objevovat relativní klinický nesoulad, který vyžaduje vaginální operativní porod - aplikaci porodnických kleští nebo vakuového extraktoru (nejlépe víkendového).

Za účelem porodu řada zemí stále nabízí a používá operace dilatace pánve - subkutánní symfyziotomii a pubiotomii, které se u nás nepoužívají.

Pokud je zjištěn absolutní nesoulad, porod se provádí císařským řezem. U druhého stupně zúžení je spontánní porod možný, pokud je hlavička malá, pak může být pánev funkčně dostačující. V těchto případech je obzvláště důležité zabránit poporodnímu těhotenství a rozvoji slabosti porodní činnosti. Vedení porodu s obecně zúženou-plochou pánví je pro lékaře mimořádně důležitým úkolem; jejich průběh je obvykle obtížný, spontánní porod je možný asi v polovině případů.

Při sledování těhotné ženy musí lékař zohlednit výše uvedené rysy úzkých pánví, jejich funkční možnosti ve srovnání s hmotností plodu a neprodleně ženu hospitalizovat v porodnici. Za tímto účelem je nutné kromě měření pánve a hmotnosti plodu použít i některé další znaky charakterizující funkční možnosti - ultrazvukové vyšetření, Hofmeyerův-Müllerův znak s opatrným používáním. Nedoporučuje se používat Hofmeyerovu-Müllerovu metodu, při podobném funkčním testu (bezpečnějším a fyziologičtějším) se u porodu požádá rodící ženu o 2-3 tlaky, obvykle s významným nebo úplným rozšířením děložního čípku během kontrakce se zavedenou rukou lékaře do pochvy. Absence jakéhokoli posunutí hlavičky nebo naopak její známé sestoupení naznačuje odlišnou funkční kapacitu pánve.

Druhý znak - Vasten-Henkelův znak, má podle názoru většiny porodníků velký význam a s tím je třeba souhlasit. Je důležité poznamenat, že jeho použití je obzvláště cenné, když je hlavička fixována alespoň malým segmentem u vstupu do pánve, voda odtekla a je zde dobrá porodní aktivita. Je třeba vzít v úvahu, že Vasten-Henkelův znak je velmi orientační a porodník jej může opakovaně používat v dynamice průběhu porodu, počínaje od postavení hlavičky malým segmentem až do dosažení velkého segmentu a překročení této linie, po kterém bude zcela jasné, že hlavní zúžení pánve v jejích největších rozměrech bylo překonáno. Vzhledem k tomu, že tento znak neposkytuje přesvědčivou orientaci, když hlavička stojí nad vstupem do pánve nebo u vstupu do pánve, je v těchto případech vhodnější hovořit nikoli o znaku jako takovém, ale o tom, zda existuje přesah hlavičky nad stydkou kostí, či nikoli. Avšak při některých nesprávných úponech hlavice (vysoká rovná poloha sagitálního švu - occipito-sakrální poloha - s příčně zúženou pánví"; anteriorně-parietální inklinace - s plochou rachitickou pánví; čelní prezentace) Vastenovo znamení neposkytuje správnou orientaci o vztahu mezi hlavou a pánví. Častěji se jeví jako negativní, ačkoli funkční rovnováha ještě nebyla stanovena.

Porodník by si měl uvědomit, že klinický průběh porodu s úzkou pánví je delší než obvykle a čím delší je, tím větší je stupeň zúžení pánve a tím výraznější je klinický rozdíl mezi hlavičkou a pánví během porodu. To se vysvětluje dobou potřebnou k rozvoji mechanismu, který je vlastní každému typu pánve. Je také nezbytná dostatečná porodní aktivita a konfigurace hlavičky. Obtíže s formováním hlavičky a mechanismem porodu, délka trvání těchto procesů vedou k únavě rodící ženy. Obzvláště nepříznivá je v tomto ohledu obecně zúžená plochá pánev s dobou porodu až 1-2 dny, s častěji vyvinutým posteriorně-parietálním úponem, který je méně příznivý pro posun hlavičky. U příčně zúžené pánve a vysokého, rovného umístění sagitálního švu, které je považováno za příznivé pro tento tvar pánve, hlavička často prochází celou pánví v rovné velikosti.

Je třeba vzít v úvahu, že v současnosti je mezi úzkými pánvemi nejběžnější příčně zúžená pánev se zmenšením přímé velikosti široké části dutiny malé pánve. Připomeňme si, že širokou částí dutiny malé pánve se nazývá ta její část, která se nachází pod rovinou vstupu, respektive za rovinou vstupu. Tato část zabírá prostor omezený vpředu příčnou čarou dělící vnitřní povrch stydké kosti na dvě stejné části, vzadu linií spojení II. a III. křížového obratle a po stranách středem dna kloubní jamky. Čára spojující všechny uvedené útvary je kružnice odpovídající rovině široké části malé pánve.

V této rovině jsou určeny následující rozměry:

1. rovně - od horního okraje třetího sakrálního obratle ke středu vnitřního povrchu stydké kosti, obvykle je to 13 cm;
2. příčně mezi středy acetabula se rovná 12,5 cm;
3. šikmé - od horního okraje velkého sedacího zářezu na jedné straně k drážce uzavíracího svalu na opačné straně se rovnají 13,5 cm.

Zde je třeba zmínit také koncept roviny úzké části pánevní dutiny, který má pro porodnictví velký význam. Úzká část pánevní dutiny je prostor nacházející se mezi rovinou její široké části a rovinou vývodu. Má následující omezující body: vpředu - spodní okraj stydké kosti, vzadu - vrchol křížové kosti; po stranách - konce sedacích trnů. Čára spojující výše uvedené útvary je kružnice, která odpovídá rovině úzké části pánve.

Toto letadlo má následující rozměry:

1. rovně - od vrcholu křížové kosti k dolnímu okraji stydké kosti, obvykle je to 11,5 cm;
2. příčná - linie spojující sedací trny, tato velikost je 10,5 cm.

Pokud je rodící žena unavená, je třeba jí poskytnout medikamentózní spánkový klid. Dávkovaný spánkový klid dodržujeme po 14–16 hodinách pobytu rodící ženy a u somaticky zatížených rodících žen nebo s pozdní toxikózou i dříve, pokud jsou unavené, zejména v noci a večer. Délka spánku se dávkuje od 3–4 do 6 hodin v závislosti na porodnické situaci, zejména stavu plodových obalů a délce bezvodého období, a také na přítomnosti či nepřítomnosti zvýšení tělesné teploty během porodu. Během porodu je vhodné užívat antispasmodika.

Rozvoj slabosti porodní činnosti často vede k potřebě stimulace porodu, která je považována za přijatelnou pouze tehdy, pokud nejsou přítomny známky přetažení dolního segmentu dělohy. Při vedení porodu s použitím stimulačních látek je nutné věnovat pozornost mírným stupňům odchylek na pozadí stimulace porodu nebo, pokud je zjištěna vysoká hraniční rýha Schatz-Unterbergera, včas zastavit podávání oxytotických látek. Ve druhé době porodní je použitelná aplikace Verbovova obvazu.

S určitou opatrností lze při slabé porodní aktivitě s prvním stupněm pánevní kontrakce a bez oxytotických látek nejprve použít estrogen (na etheru) - glukózo-vitamin-vápníkovou podkladovou směs a po 1/2-1 hodině následovat obvyklá stimulace porodu (ricinový olej 30 ml, očistný klystýr, chinin 0,05 g 4krát, až 6-8 chininových prášků každých 15 minut). Rozhodnutí o aktivaci porodu u žen, které rodily opakovaně a mnohokrát rodily, by mělo být učiněno obzvláště přísně s ohledem na ztenčení dolního segmentu a hrozbu jeho ruptury a pouze při zjevné absenci nesouladu mezi hlavičkou matky a pánví.

Během porodu je nutné zabránit hypoxii plodu. Dříve striktně konzervativní expektorační taktiky byly nyní nahrazeny méně konzervativními, aby se zabránilo poškození těla matky a za účelem narození živého a zdravého novorozeného dítěte. Jednou z nejšetrnějších metod porodu je císařský řez. Tato operace je indikována zejména v případě kombinace anatomicky úzké pánve s nesprávným vložením hlavičky, dále u pánví zúžených v oblasti pánevního vývodu (kyfotické a trychtýřovité), při polohe pánevní u plodu, zejména velkého, a u prvorodiček staršího věku, při přítomnosti jizvy na děloze.