Základy plastické chirurgie obličeje

Po zohlednění všech obecných úvah se provedou posouzení oblastí obličeje. Praktická metoda spočívá v systematickém posouzení jednotlivých estetických jednotek obličeje.

Těmito jednotkami jsou čelo a obočí, periorbitální oblast, tváře, nos, periorální oblast a brada a krk. Je však třeba mít na paměti, že je nutné vzít v úvahu, jak na sebe působily rysy různých jednotek a vytvářely tak harmonický nebo disharmonický vzhled.

[ 1 ], [ 2 ]

Plastická operace čela

Snad žádná jiná oblast obličeje nezažívá tolik chirurgických zásahů jako stárnoucí čelo a obočí. Znalost anatomie a estetiky horní třetiny obličeje je nezbytná pro provádění adekvátních omlazujících operací. Vrstvy čelní oblasti jsou prodloužením vrstev pokožky hlavy. Mnemotechnické slovo „SKALP“ popisuje pět vrstev čela: S (kůže), C (podkožní tkáň), A (galea aponeurotica), L (řídká areolární tkáň) a P (pericranium). Kůže je připojena k podkožní tkáni. Šlachová helma obklopuje celou lebeční klenbu a proplétá se s čelními a týlními svaly vpředu i vzadu. Pod horní spánkovou linií se helma stává temporoparietální fascií. Řídká areolární tkáň (podhelmová vrstva) leží mezi šlachovou helmou a periostem. Je to avaskulární vrstva, která umožňuje helmě a povrchovějším tkáním klouzat po periostu. Periost je silná vrstva pojivové tkáně připojená k vnější ploténce kostí lebeční klenby. V místě, kde se setkávají horní a dolní temporální linie, se periosteum spojuje s temporálnou fascií. Periosteum se také stává spojitým s periorbitální fascií v úrovni horního orbitálního okraje.

Pohyby čela a obočí zajišťují čtyři svaly: m. frontalis, m. procerus, m. corrugator supercilii a orbitální část m. orbicularis oculi. Párové čelní svaly mají jasné rozdělení podél středové čáry. Čelní sval vychází ze šlachové helmy a dole se spojuje s m. procerus, m. corrugator supercilii a m. orbicularis oculi. Čelní sval nemá žádné kostní úpony. S týlním svalem interaguje úponem ke šlachové helmě a posouvá pokožku hlavy. Čelní sval zvedá obočí. Příčné čelní rýhy jsou způsobeny chronickou kontrakcí čelního svalu. Ztráta inervace čelního svalu vede k poklesu obočí na poškozené straně.

Párový sval corrugator supercilii (zvlňovač očních dutin) vychází z čelní kosti poblíž horního vnitřního okraje očnice a prochází svaly frontálním a orbicularis oculi, kde se usazují do škáry střední části obočí. Tahá obočí mediálně a dolů; nadměrné napětí (pohyb obočí) způsobuje tvorbu svislých rýh nad kořenem nosu. Sval procerus má pyramidální tvar a vychází z povrchu horních laterálních chrupavek a kostí nosu, kde se usazují do kůže v oblasti glabely. Kontrakce způsobuje sestup mediálních okrajů obočí a tvorbu vodorovných rýh nad kořenem nosu. Kruhové svaly obklopují každou očnici a přecházejí na oční víčka. Vycházejí z periostu mediálních okrajů očnic a usazují se do škáry obočí. Tyto svaly se dělí na orbitální, palpebrální (horní a dolní) a slznou část. Horní mediální vlákna kruhového svalu snižují mediální část obočí. Tato vlákna se nazývají m. depressor supercilii. M. corrugator supercilii, m. procerus a m. orbicularis oculi spolupracují na zavírání oka a jsou antagonisty pohybů m. frontalis; jejich nadměrné používání způsobuje horizontální a vertikální vrásky na kořeni nosu.

Klasicky popsaná poloha ženského obočí má následující kritéria: 1) obočí začíná mediálně na svislé čáře vedené kořenem křídla nosu; 2) obočí končí laterálně na šikmé čáře vedené vnějším koutkem oka a kořenem křídla nosu; 3) mediální a laterální konec obočí jsou přibližně ve stejné horizontální úrovni; 4) mediální konec obočí má kyjovitý tvar a postupně se laterálně ztenčuje; 5) vrchol obočí leží na svislé čáře vedené přímo laterálním limbem oka. Někteří se domnívají, že vrchol neboli horní část obočí by měla být ideálně laterálněji; to znamená, že vrchol leží na svislé čáře vedené vnějším koutkem oka, která je naproti laterálnímu limbu.

Pro muže platí některá klasická kritéria, včetně umístění vrcholu obočí, ačkoli celé obočí má minimální oblouk a nachází se na horním orbitálním okraji nebo těsně nad ním. Nadměrné laterální zvednutí obočí, způsobující oblouk obočí, může mužské obočí feminizovat. Nadměrné mediální zvednutí vytváří „zkřivený“ vzhled. Ve srovnání s muži je ženské čelo hladší a kulatější, s méně výraznými obočími a méně ostrým nasofrontálním úhlem.

Dvě hlavní změny související s věkem v horní třetině obličeje jsou pokleslé obočí a vrásky v důsledku nadměrné pohyblivosti obličeje. Pokleslé obočí je primárně způsoben gravitací a ztrátou elastické složky dermis. To může očím a obočí dodat zamračený nebo rozzlobený vzhled. Obočí by mělo být vyšetřeno na jakoukoli asymetrii, která doprovází bilaterální pokleslé oboustranně. Při jednostranném poklesnutí je třeba zvážit etiologické faktory (jako je obrna spánkových větví). Co se zpočátku může jevit jako přebytečná kůže horního víčka (dermatochaláza), může být ve skutečnosti pokleslé kůže na čele. Klinicky se to nejzřetelněji projevuje jako „laterální vaky“ nad horními víčky. Ty mohou být dostatečně velké, aby omezily superolaterální zorné pole, což poskytuje funkční indikaci k chirurgickému zákroku. Pokusy o odstranění sakulárních kožních záhybů pouze blefaroplastikou stáhnou laterální okraj obočí směrem dolů, což zhorší ptózu obočí.

Kromě pokleslého obočí se stárnoucí horní třetina obličeje vyznačuje vráskami se zvýšenou pohyblivostí. Tyto rýhy jsou způsobeny opakovaným napětím kůže vyvíjeným podkladovými obličejovými svaly. Chronická kontrakce čelního svalu (musculus frontalis) v poloze nahoru vede ke vzniku příčných rýh na čele: zkrátka, čelní sval zajišťuje svůj vlastní, nechirurgický lifting. Opakované mračení nadměrně zatěžuje svaly procerus a corrugator. To má za následek vznik horizontálních rýh u kořene nosu a také vertikálních rýh mezi obočím.

V případě přebytečné kůže horních víček jsou nutné další zákroky, jako je blefaroplastika, protože umožňuje zamaskovat řez v oblasti obočí. Je také třeba posoudit výšku čela, protože některé zákroky nejen provádějí lifting, ale také sekundárně zlepšují (zvětšují nebo snižují) vertikální výšku čela. Obecně platí, že zatímco všechny operace čela zvedají pancier a čelo, lifting obočí má na čelo různé účinky (pokud vůbec nějaké).

Plastická chirurgie periorbitální oblasti

Periorbitální oblast zahrnuje horní a dolní víčko, vnitřní a vnější koutky očí a oční bulvu. Opět je nutné posoudit velikost, tvar, umístění a symetrii jednotlivých složek. Při posouzení je nutné zohlednit rysy zbývajících oblastí obličeje. Vzdálenost mezi koutky očí by měla zhruba odpovídat šířce jednoho oka. U bělochů by tato vzdálenost měla být také rovna vzdálenosti mezi křídly nosu u jeho kořene. U negroidů a mongoloidů toto pravidlo neplatí vždy kvůli širší kořeni nosu.

Hlavním svalem v této oblasti je m. orbicularis oculi. Tento sval je inervován spánkovou a zygomatickou větví lícního nervu. Orbitální část tohoto svalu obklopuje očnici a stahuje se jako svěrač, což způsobuje mrkání. Tato část svalu se laterálně upíná na kůži spánkové a zygomatické oblasti, což s přibývajícím věkem obličeje vytváří vrásky a věčné rýhy.

Nejčasnější známky stárnutí se často objevují na očních víčkách. To je způsobeno především ochablou kůží (dermatochaláza), tvorbou falešně herniovaného orbitálního tuku skrz orbitální septum a hypertrofií kruhového svalu (musculus orbicularis). Nejčastějším problémem horních víček je dermatochaláza, následovaná tvorbou vyčnívajících tukových polštářků. Tento problém se dobře řeší tradiční horní blefaroplastikou s liposukcí.

V dolních víčkách se problémy s kůží, tukem a svaly často vyskytují izolovaně nebo v kombinaci. Izolované pseudofutkové kýly se často vyskytují u relativně mladých pacientů a léčí se transkonjunktivální blefaroplastikou. Malou dermatochalázu lze léčit omezenými kožními excizemi, chemickým peelingem nebo laserovým resurfacingu. Mnoho velmi mladých pacientů má izolovanou hypertrofii kruhového očního svalu (musculus orbicularis oculi), obvykle po častých pohledech z boku. To se často vyskytuje u lidí, kteří se profesionálně usmívají, jako jsou moderátoři zpráv nebo politici. Tato hypertrofie se projevuje jako tenký hřeben podél okraje dolního víčka, který vyžaduje excizi svalu nebo redukci objemu.

Malární vaky je třeba odlišovat od mušlí. Malární vaky jsou oteklé, ochablé oblasti ohraničující estetickou oblast tváře, které s věkem hromadí tuk nebo tekutinu. Někdy vyžadují přímou excizi. Mušle naopak obvykle obsahují invaginovaný sval a kůži. Lze je korigovat během rozsáhlé dolní blefaroplastiky.

Měly by být vyšetřeny i další periorbitální problémy, včetně pokleslých víček, anoftalmu, proptózy, exoftalmu, pokleslých nebo posunutých dolních víček a laterálních váčků. Jak je uvedeno výše, laterální váčci jsou způsobeny pokleslým obočím a také přebytečnou kůží víček. Běžným testem používaným k posouzení pokleslých dolních víček je pinch test, při kterém se dolní víčko uchopí mezi palcem a ukazováčkem a odtáhne se od oční bulvy. Abnormálním výsledkem je opožděný návrat víčka k oční bulvě nebo návrat až po mrknutí. Zaznamenává se také odhalení bělimy pod dolním víčkem nebo ektropium (everze okraje víčka). Přibližně 10 % normální populace má odhalení bělimy pod dolním víčkem, které nesouvisí s věkem. Enoftalmus může představovat předchozí trauma očnice a může vyžadovat rekonstrukci očnice. Exoftalmus může být způsoben Gravesovou orbitopatií, což vyžaduje endokrinologické vyšetření. Nesprávná poloha oční bulvy nebo dysfunkce extraokulárního svalu vyžaduje konzultaci s oftalmologem a pořízení snímků očnice.

Během blefaroplastiky lze korigovat ptózu, entropium (vvrácení okraje víčka), ektropium a nadměrné poklesnutí dolního víčka. Vrásky nadměrné pohyblivosti, jako jsou například vrásky kolem očí, nelze odstranit bez zásahu do obličejových svalů. Toho lze dosáhnout paralýzou nebo destrukcí větví lícního nervu, které svaly inervují. V praxi se používá metoda chemické paralýzy botulotoxinem.

Plastická operace tváří

Lícní kosti tvoří estetický celek, který sahá laterálně k příušní rýze, mediálně k nasolabiální rýze a shora k jařmovému oblouku a dolnímu okraji očnice a dole k dolnímu okraji dolní čelisti. Nejvýraznějším orientačním bodem na tváři je jařmový (malární) výběžek. Jařmový výběžek se skládá z jařmové a maxilární kosti. Výrazný jařmový výběžek je známkou mládí a krásy. Jařmový výběžek dodává obličeji tvar a sílu. Nedostatečný vývoj lícních kostí může být způsoben nedostatečným vývojem přední plochy maxilární kosti nebo laterálně nedostatečným vývojem jařmového výběžku.

Svaly lícní oblasti lze rozdělit do tří vrstev. Nejhlubší vrstvu tvoří m. buccinator (sval trumpety), který vychází z hluboké fascie obličeje a proplétá se s m. orbicularis oris v místě ústní komisura. Další vrstvu představuje m. caninus (podle pařížské nomenklatury - sval zvedající úhel úst), který vychází z psí jamky, a m. quadratus labii superioris, který má tři části vycházející z oblasti horního rtu (podle pařížské nomenklatury se jedná o m. zygomaticus minor, m. zvedající horní ret a m. zvedající horní ret a ala of the nose).

Jak caninus, tak quadratus labii superioris se vkládají do orbicularis oris. Nakonec se v laterální komisuře spojuje zygomaticus major a sval smíchu. Všechny tyto svaly vycházejí z kostních výběžků na maxile nebo z pterygomandibulárního švu. Končí buď v povrchové fascii periorální kůže, nebo v hlubokých svalech horního rtu. Jsou inervovány zygomatickými a bukálními větvemi lícního nervu. Tyto svaly způsobují pohyb střední třetiny obličeje nahoru a do stran, což jí dodává šťastný výraz.

Tukový polštářek v lícní oblasti je trvalou součástí žvýkacího prostoru. Je zajímavé, že jeho závažnost nesouvisí s obecným stupněm obezity dané osoby. Skládá se z hlavní části a tří hlavních výběžků: spánkového, bukálního a pterygoidního. Významná lícnost může být částečně způsobena sestupem bukálního tuku. Klinicky se sestup bukálního tuku může projevit jako nadměrný objem spodní části lícních kostí nebo jako lícní kost, které jsou plné ve střední části těla dolní čelisti.

Tukový polštářek v ústní dutině se odhaluje intraorálním řezem nad třetím maxilárním molárem. Chirurgicky důležité struktury jsou zde parotidní vývod a bukální větev lícního nervu. Proto je důležité neodstraňovat veškerý tuk v ústní dutině, ale pouze ten, který má tendenci vyčnívat.

V závislosti na nasolabiálním okraji a závažnosti nasolabiálního záhybu prochází část tváře laterálně od okraje a bezprostředně k němu přiléhající, sestávající z malárního tukového polštářku a kůže, která jej překrývá, změnami souvisejícími s věkem. Nasolabiální záhyb je pravděpodobně nejviditelnějším záhybem na obličeji. Vzniká přímým úponem obličejových svalů ke kůži nebo silami pohybu přenášenými povrchovým svalovým aponeurotickým systémem (SMAS) na kůži prostřednictvím svislých vláknitých sept. S věkem tuk atrofuje v horní a střední části obličeje a ukládá se v submentální oblasti. Vznik submalární prohlubně se stárnutím má za následek vzhled propadlých tváří.

Malární eminenci lze zvětšit implantáty, které lze zavést intraorálním přístupem. Rytidektomie se správným směrem napětí v kombinaci s augmentací malární eminence může pomoci snížit závažnost nasolabiální rýhy. Nasolabiální okraj lze přímo vyhladit implantací nebo rozšířenou rytidektomií. Úplné odstranění této rýhy není možné; ve skutečnosti to pravděpodobně není žádoucí, protože se jedná o důležitý obličejový prvek oddělující bukální estetickou jednotku a nasolabiální oblast. Rytidektomie může také zlepšit definici dolního okraje dolní čelisti a přemístit bukální tukový polštář.

Plastická operace nosu

Nos je nejvýraznější z estetických jednotek obličeje díky své centrální poloze ve frontální rovině a vystupování v sagitální rovině. Sebemenší asymetrie a odchylky jsou zde patrnější než v jiných oblastech obličeje. Proporce nosu by měly být v souladu se zbytkem obličeje a strukturou těla. Dlouhý, tenký nos vypadá nepatřičně na malém, podsaditém člověku se širokým obličejem, stejně jako široký, krátký nos na vysokém, štíhlém člověku s protáhlým obličejem.

Svaly nosní pyramidy jsou rudimentární povahy a mají malý vliv na statický a dynamický vzhled nosu. Výjimkou jsou svaly, které rozšiřují nosní dírky a snižují nosní přepážku, které vycházejí z horního rtu a sahají až ke spodní části nosu a nosní přepážce.

Nos se obvykle popisuje délkou, šířkou, projekcí a rotací. K popisu nosu a jeho vztahu ke zbytku obličeje se používají různé úhly a míry. Obecně platí, že kořen nosu umožňuje mírné zakřivení směrem dolů od mediálního okraje obočí k oblasti nad špičkou. Mírný hrb na spojení kosti a chrupavky je přijatelný u obou pohlaví, ale pravděpodobně je vhodnější u mužů. Špička by měla být dvoudílná a ideálně by z profilu měly být viditelné 2–4 mm báze nosní přepážky. U bělochů se kořen nosu blíží rovnostrannému trojúhelníku. Větší vzdálenost mezi křídly je normální u Asiatů a černochů. U menších lidí je větší rotace špičky nosu vnímána lépe než u vyšších lidí.

Postupem času chrupavčitá struktura nosní špičky slábne, což způsobuje její rozšíření, pokles, prodloužení a potenciální blokování dýchacích cest. Nozdry se mohou rozšířit a úhel mezi kořenem nosu a horním rtem se může zostřit a poklesnout. Může se také objevit ztluštění kůže nosu, jako u rosacey.

Prominentní nos v kombinaci s hypoplastickou mandibulou je esteticky nevhodný a obvykle jej lze korigovat kombinací redukční rhinoplastiky s augmentační mentoplastikou. Naproti tomu u pacientů s prominentní mandibulou a bradou by měla být redukce nosu omezena, aby se zachovala rovnováha a harmonie obličeje a zabránilo se zhoršení prognátního vzhledu, zejména z profilu.

Plastická chirurgie periorální oblasti a brady

Periorální oblast zahrnuje část obličeje od subnasálních a nasolabiálních rýh až po menton, spodní okraj měkkých tkání brady. Obrysy brady jsou určeny tvarem a polohou mandibulární kosti a v případě recese brady i měkkými tkáněmi, které ji pokrývají. Po nose je brada nejčastější příčinou abnormalit při profilovém vyšetření.

Mezi svaly zodpovědné za pohyby obličeje kolem úst patří mentalis, quadratus labii inferioris a trojúhelníkové svaly, které leží v rovině hlouběji než platysma (podle pařížské nomenklatury jsou poslední dvě skupiny sval, který stlačuje úhel úst, sval, který stlačuje spodní ret, a příčný sval brady). Tyto svalové skupiny jsou vetkány do svalu orbicularis oris v oblasti spodního rtu. Tyto svalové skupiny jsou inervovány marginální větví dolní čelisti z lícního nervu. Tyto svaly se stahují a stlačují spodní ret. Všechny jsou uloženy v dolním okraji mandibulární kosti.

Literárním ekvivalentem termínu mikrogenie je „malá brada“. U pacientů s normálním skusem (třída dle Angle I: meziobukální hrbol prvního horního moláru je zarovnán s meziobukální drážkou prvního dolního moláru) se mikrogenie diagnostikuje nakreslením svislé čáry od ruměnného okraje dolního rtu k bradě. Pokud tato čára prochází před měkkými tkáněmi pogonionu, diagnostikuje se mikrogenie. Zvláštní pozornost je třeba věnovat bočnímu pohledu před operací, protože úkolem chirurga je posunout bradu až ke svislé linii dolního rtu. U mužů je přijatelná mírná hyperkorekce, zatímco u žen je přijatelnější hypokorekce.

Celkovou vyváženost obličeje v profilu lze nejlépe posoudit, pokud se navíc vezme v úvahu projekce hřbetu nosu. Počítačová rekonstrukce snímků mnohokrát pomohla ilustrovat možný pozitivní vliv augmentace brady na výsledky rhinoplastiky. Hlavními chirurgickými přístupy ke korekci mikrogenie jsou implantace a genioplastika. Pro aloplastickou implantaci do dolní čelisti se nejčastěji používá silastika.

Hypoplazie mandibuly je získaný stav sekundární k různému stupni resorpce kosti v mandibule. Adekvátní ortodontická retence může pomoci v boji proti celkovému zmenšení velikosti mandibuly, zejména výšky alveolární kosti. S věkem dochází také k progresivní atrofii měkkých tkání a úbytku kostní hmoty v oblasti mezi bradou a čelistí. Výsledná rýha se nazývá premaxilární rýha. To je důležité, protože ačkoli dobře provedený facelift může zlepšit oblast mandibuly, tato nápadná rýha zůstane.

Vyšetření pacienta s hypoplazií mandibuly je podobné jako u mikrogenie, se zvláštním zaměřením na přítomnost normálního skusu. Hypoplazie mandibuly by neměla být zaměňována s retrognatií. Retrognatie vede k okluzi dle Angle třídy II a koriguje se kostním štěpem, například sagitální štěpící osteotomií.

Chirurgický přístup k hypoplazii mandibuly je stejný jako přístup popsaný u mikrogenie. Hlavní rozdíl spočívá v typu použitého silastického implantátu. Pokud je přítomna významná hypoplazie těla mandibuly, volí se větší implantát. Tvar implantátu také pomáhá sekundárně korigovat mikrogenii, pokud je to indikováno. Někteří pacienti nemají výrazný úhel mandibuly (obvykle vrozeně) a mohou z toho mít prospěch.

Stejně jako hypoplazie mandibuly hraje okluze důležitou roli při formování dolní části obličeje. Ortodontická korekce kromě normalizace okluze může obnovit normální vztahy rtů. Změny okluze, zejména spojené s resorpcí kosti v bezzubé dolní čelisti, mohou narušit proporce střední a dolní části obličeje. Může dojít k resorpci alveolární kosti, zmenšení vertikální vzdálenosti mezi horní a dolní čelistí a k významným poruchám měkkých tkání. Tyto změny lze zubními protézami kompenzovat pouze částečně.

S věkem se horní ret prodlužuje, ruměnný okraj rtů se ztenčuje a střední část obličeje se posouvá (retruze). Vytvářejí se také periorální vrásky, které se táhnou svisle od okraje ruměnného okraje rtů. Dalším jevem je výskyt a prohlubování „loutkových“ vrásek, které jsou bilaterálním pokračováním nasolabiálních rýh směrem dolů, podobně jako svislé vrásky ve spodní části obličeje břichomluvecké panenky. Brada a lícní kosti mohou méně vystupovat v důsledku přerozdělení kůže a podkožních tkání, které je pokrývají. Je zaznamenán pokles výšky kosterní složky střední a dolní části obličeje.

Většina operací rtů se provádí za účelem zmenšení nebo zvětšení rtů. V současné době se preferují plné rty. Horní ret by měl být plnější a z profilu mírně vyčnívat nad spodní ret. Zvětšení rtů se provádí pomocí různých materiálů, včetně autologní kůže a tuku, homo- nebo xenokolagenu a porézního polytetrafluorethylenu.

Plastická operace krku

Obnova cervikomentálního úhlu je důležitou součástí omlazovací chirurgie. Krk v mládí má dobře definovanou mandibulární linii, která vrhá submandibulární stín. Kůže v submentálním trojúhelníku je plochá a napjatá. Podkožní sval (platysma) je hladký a má dobrý tonus. Svaly připojené k jazylce navíc vytvářejí cervikomentální úhel 90° nebo méně. Tyto faktory dodávají krku mladistvý tvar a vzhled.

Neatraktivní krk může být výsledkem vrozených nebo získaných anatomických příčin. Mezi vrozené příčiny patří nízká poloha komplexu jazylky a štítné žlázy a hromadění krčního tuku, a to nad i pod platysmatem. S věkem dochází k očekávaným získaným změnám v dolní části obličeje a krku. Patří mezi ně prolaps jazylky, pruhování platysmatu a přebytečná kůže. Vzhled krku je také výrazně ovlivněn mikrogenií, hypoplazií mandibuly, malokluzí, recesí brady a prementální rýhou, které byly diskutovány výše.

Pacienti by měli být vždy vyšetřeni na tyto stavy. Standardizace předoperačního vyšetřovacího plánu pro oblast dolní části obličeje a krku zajistí výběr správné chirurgické techniky. Vyšetření před chirurgickým omlazením krku se provádí podle následujícího plánu: 1) posouzení dostatečnosti kosterní podpory, 2) potřeba zapojení svalového komplexu SMAS-platysma, 3) potřeba konturování tuku a 4) potřeba zpevnění kůže.

Ideální poloha jazylky je na úrovni čtvrtého krčního obratle. Pacienti s anatomicky nízkou polohou jazylky mají tupý cervikomentální úhel, což omezuje chirurgické možnosti. Hlavním chirurgickým přístupem ke konturování tukové tkáně je liposukce, buď liposukcí, nebo přímou lipektomií. Chirurgická korekce pruhování platysmatu spočívá v omezené přední horizontální myotomii s excizí vyvýšených hypertrofovaných svalových okrajů. Nově vytvořené přední okraje platysmatu se spojí stehy. Napětí platysmatu také pomůže korigovat prolaps jazylky.

Preferovanou metodou odstranění přebytečné kůže na krku je horní laterální liftingový lalok. Toto bilaterální napětí zvedne kožní složku tzv. „přívěsku“ mezi bradou. Pokud na přední straně krku zůstane přebytečná kůže, je nutný submentální řez s lokalizovanou excizí kůže. Je třeba se vyhnout nadměrné excizi kůže, protože vede k tvorbě vyčnívajících kuželů po stranách sešitého řezu. Nadměrná excize kůže může také změnit linii krku a narušit mladistvý tvar kontury brady.

U některých pacientů s tukovými usazeninami na krku a mladou elastickou kůží s minimálním přebytkem může být nutná pouze liposukce. Tento typ kůže ještě není uvolněný a zachovává si tvarovou paměť. Lokální excize kůže zde není nutná, protože kůže na krku bude natažena nahoru a zachová si submentální konturu.

Plastická operace uší

Kosmetická chirurgie může být užitečná u některých pacientů s odstávajícíma ušima. Vrchol boltce by měl být v úrovni vnějšího konce obočí. Spodní úpon ucha by měl být v úrovni spojení křídel nosu s rovinou obličeje. Z profilu je ucho zakloněno dozadu. Při rhytidektomii je důležité pamatovat na to, aby se uši nepůsobily dopředu taženým dojmem, který by odhalil skutečnost chirurgického zákroku. Poměr šířky a délky ucha je 0,6:1. Uši by měly s kůží na zadní straně hlavy svírat úhel asi 20–25° a střední část ucha by neměla být od hlavy vzdálena více než 2 cm.

S věkem se zvětšuje velikost uší. Zvětšuje se také jejich vyčnívání v důsledku zvětšení úhlu concho-scaphoid a může dojít k částečné ztrátě antihelixového záhybu. Změny v ušním lalůčku mohou být spojeny s dlouhodobým nošením náušnic.