Techniky používání botoxu

Po seznámení se s postupem injekce Botoxu, indikacemi k jeho použití a možnými komplikacemi je nutné získat informovaný souhlas pacienta. Pacient musí být informován, že injekce Botoxu byly schváleny Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) v roce 1989 jako účinná metoda pro korekci blefarospasmu, strabismu a hemifaciálního spasmu. V roce 1990 přidala Konsenzuální konference národních zdravotnických organizací indikace jako spastická dysfonie, oromandibulární dystonie, faciální dystonie, spisovatelský křeč a torticollis. V roce 1998 byly v návodu provedeny spastické změny. Indikace, které v návodu nejsou uvedeny, jsou tremor, mozková obrna, nadměrné pocení, dysfunkce sfinkteru a přítomnost hyperfunkčních obličejových záhybů.

Po získání souhlasu pacienta, posouzení funkčních linií na stupnici a pořízení fotografie se pacientovi na obličeji fixem označí oblasti, kde maximální svalové napětí způsobuje tvorbu hyperfunkčních záhybů. Na místo každé injekce se aplikují značky pro ovlivnění těchto svalů. Kolem značek se nakreslí kruhy o průměru 1-1,5 cm - zóna difúze toxinu. Jejich kombinace by měla zcela pokrýt oblast nadměrně fungujícího svalu, ale neměla by ovlivňovat sousední, přilehlé svaly. Fotografie nebo schéma injekčních bodů a dávky pro každý bod by měly být součástí ambulantní karty pacienta, aby bylo možné vyhodnotit účinnost provedené korekce a vytvořit jakousi „geografickou mapu“ pro budoucí injekce. Do ambulantní karty se zapíše umístění injekčních bodů léku, kde bylo dosaženo požadovaného výsledku, s uvedením dávky.

Po označení lze na místa vpichu aplikovat led nebo krém EMLA, aby se snížilo nepohodlí spojené s vpichem jehly do kůže. Toxin se natáhne do tuberkulinové stříkačky pomocí monopolární EMG jehly o průměru 27 gauge s teflonovým potahem. Jehla se připojí k EMG přístroji, uzemní a elektrody se umístí na obličej pacienta. Jehla se zavede kůží do svalu, do kterého se má vstříknout. Pacient je požádán, aby předvedl specifický výraz obličeje, například se zamračil, přimhouřil oči nebo zvedl obočí. Pokud je jehla v aktivní části svalu, bude v EMG reproduktoru slyšet hlasitý tón. Pokud je tón slabý, je třeba před aplikací toxinu pohybovat jehlou, dokud tón není nejhlasitější. Tento postup se opakuje v každém místě vpichu. Použití EMG techniky zvyšuje přesnost injekce a tím snižuje dávku potřebnou k dosažení požadovaného účinku. Pokud je pro určitou oblast potřeba větší dávka, lze aplikovat větší objem roztoku nebo stejný objem s vyšší koncentrací. Zvýšení objemu může způsobit difuzi toxinu do sousedních svalů a způsobit nežádoucí hypotenzi. Aby se tomu zabránilo, zvyšuje se koncentrace toxinu ve stejném objemu roztoku, což vede k větší relaxaci požadovaného svalu bez zvětšení plochy difuze toxinu. Injekce kolem oka k relaxaci kruhového očního svalu (m. orbicularis oculi) lze provádět tuberkulinovou stříkačkou s jehlou 30 G o délce 1,25 cm. U pacientů s výraznými svaly nebo u pacientů, kterým byla injekce již dříve podána a jejich svaly jsou jasně viditelné, lze injekci provést bez použití EMG. Nyní zavádíme potaženou jehlu 30 G o délce 2,5 cm, kterou lze použít s přenosným EMG, což umožňuje přesnou injekci toxinu bez nepohodlí, které se vyskytuje u jehly větší než 27 G. Po injekci lze místo injekce jemně stlačit, aby se zabránilo ekchymóze. Carruthers zavedl techniku jemného odtlačování injikovaného toxinu od oka nebo od důležitého sousedního svalu, aby se podpořilo jeho pronikání přesně do těch oblastí, kde je požadována relaxace. Pacient je požádán, aby se po dobu 6 hodin nedotýkal místa vpichu, aby se zabránilo nadměrnému pronikání toxinu do sousedních svalů a tím se snížila možnost jejich nadměrného uvolnění.

[ 1 ]

Injekce botulotoxinu v oblasti glabel

Injekce do oblasti glabely regulují hyperaktivitu svalů procerus a corrugator, které tvoří „hněvivé“ vrásky na čele. Pro jejich odstranění aplikujeme do této oblasti 7,5–25 jednotek Botoxu. Obvykle začínáme s 2,5–5 jednotkami v 0,1 ml roztoku do každého svalu corrugator a 2,5 jednotkami v 0,1 ml roztoku do svalu procerus. Dávka Botoxu závisí na velikosti svalu, která se posuzuje před zákrokem. Muži mívají větší svaly, takže vyžadují větší dávku. Injekce do svalu corrugator supercilii lze provádět několika samostatnými jehlami, nebo lze sval „nasadit“ na EMG jehlu a ošetřit toxinem, jakmile se vylučuje. Toxin by se pak měl rozšířit dostatečně daleko, aby pokryl celý sval v rámci svislých čar vedených středem zornic. Injekce léku výrazně laterálněji nebo blíže k obočí může vést k uvolnění svalů, které zvedají horní víčka, a způsobit ptózu.

Při výskytu ptózy se používá apraklonidin ve formě 0,5% očních kapek (Iopidin). Stimulují Müllerův sval (adrenergní sval) nacházející se pod svalem, který zvedá horní víčko. V důsledku léčby je obvykle možné dosáhnout zvednutí okraje víčka o 1–2 mm.

Injekce botulotoxinu do čelního svalu

Čelní sval se stahuje vertikálně a vytváří horizontální záhyby v kůži na čele. Botox by se neměl aplikovat blízko obočí, protože by to mohlo způsobit pokles obočí a dokonce i elevačních svalů. Preferujeme postupné zvedání míst vpichu nad obočí, pohybující se od středu, aby laterální část čelního svalu zůstala funkční, zachovala se její funkce emocionálního vyjádření a eliminovala se většina čelních záhybů. Naši pacienti obvykle preferují zachování pohyblivosti obočí. Pokud je na čele několik řad horizontálních čar, může být k jejich ovlivnění zapotřebí několik řad injekcí. K tomu se opět nakreslí značky o průměru 1-1,5 cm. Poté se čelo ošetří ledem nebo krémem EMLA. Aby se zajistilo, že je jehla je v hyperaktivní části čelního svalu, toxin se aplikuje pod EMG kontrolou. Obvykle aplikujeme 2,5 U o objemu 0,1 ml roztoku do každé značky na čele. Obecná dávka Botoxu je 10–30 jednotek. Pokud jsou nad obočím obzvláště hyperaktivní oblasti, používáme koncentrovanější roztok (5 jednotek toxinu na 0,1 ml roztoku), abychom zabránili nadměrné difúzi do přilehlých svalů.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Korekce obočí

Pokud nebyla ošetřena laterální část m. frontalis, uvolnění m. frontalis a m. glabella často způsobí vyklenutí laterálního obočí směrem nahoru. Uvolnění laterální části m. frontalis často způsobí pokles obočí. Pokud je vyklenutí velké, vstříkne se do laterální části m. frontalis malé množství toxinu (1 U toxinu v 0,1 ml roztoku), aby se obočí poněkud snížilo. Naopak, pokud není dosaženo dostatečného elevace obočí, stejná dávka Botoxu vstříknutá do laterálního okraje očnice oslabí m. orbicularis oculi v místě jeho úponu a umožní m. frontalis více zvednout obočí.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Injekce botulotoxinu k odstranění vrásek kolem očí

Laterální orbitální vrásky neboli vějířky oka jsou výsledkem nadměrné aktivity laterálního kruhového očního svalu (m. orbicularis oculi). Tento sval je zodpovědný za zavírání, mrkání a přimhouřování oka, ale nadměrná aktivita laterálního kruhového očního svalu způsobuje nadměrné vrásky na obličeji v oblasti laterálního okraje oka, což vede k tvorbě vějířků. Malé množství botoxu může oslabit laterální kruhový oční sval, čímž se zmírní vrásky, aniž by to ovlivnilo mrkání nebo zavírání oka. Pro dosažení požadované relaxace se 1 cm od laterálního koutku oka umístí značka. Pacient je požádán, aby zavřel oči, a pokud se nad první značkou vytvoří hyperfunkční záhyby, umístí se do této horní části druhá značka. Záhyby, které se objeví pod první značkou, jsou označeny třetí značkou. Značky se umisťují na obou stranách. Vyhněte se aplikaci příliš blízko k očním víčkům nebo očnici, protože to může způsobit opožděné uzavření očních víček, epiforu, mírný ektropium, diplopii nebo zhoršené mrkání.

Kůže se ošetří ledem nebo krémem EMLA. Injekce kolem očí se obvykle provádějí jehlou o délce 1,25 cm a síle 30 G. Pokud je obtížné dosáhnout požadovaného výsledku, používá se elektromyograf pro zvýšení přesnosti vpichu jehly. Obvyklá počáteční dávka je 2,5 U toxinu na 0,1 ml roztoku do každé z předem nakreslených značek. Obvyklá dávka je 7,5–15 U na každou stranu.

[ 11 ], [ 12 ]

Nasolabiální rýhy

Injekce mohou vyhladit linie hyperaktivity na spojení mezi kruhovým svalem úst a elevátorovými svaly (velkým a malým zygomatickým svalem a svalem levator anguli oris). Oslabení těchto svalů však mění vzhled úsměvu a je pro většinu lidí nepřijatelné. Výplně a jiné přístupy často poskytují lepší výsledky.

Rozšíření nosu

Někteří pacienti vyjadřují obavy z nadměrného rozšíření nosních kýl. To je důsledek nadměrné kontrakce nosních svalů. Používáme techniku popsanou Carruthersem, při které se Botox injektuje bilaterálně do nosních svalů v dávce 5 U v 0,1 ml roztoku. To dává vynikající výsledky, pokud se injikuje malý objem roztoku, což zabraňuje difúzi do svalů, které zvedají ret.

Injekce do oblasti brady

Pacienti s nadměrně sevřenými rty mívají nadměrnou aktivitu mentálního a kruhového ústního svalu (musculus mentalis) a kruhového ústního svalu (musculus orbicularis oris). Tento efekt je obzvláště patrný po zavedení implantátů do brady nebo po chirurgické korekci skusu. Svalová aktivita může způsobit abnormální polohu rtů a vést k tomu, že kůže v této oblasti bude mít vzhled „pomerančové kůry“. Zjistili jsme, že aplikace malého množství Botoxu (2,5–5 U) na každou stranu může zabránit nadměrné aktivitě v této oblasti a zlepšit vzhled kůže. Injekce se provádí v bodě umístěném uprostřed mezi červeným okrajem spodního rtu a okrajem brady, 0,5–1 cm mediálně od ústní komisury. Pacient je požádán, aby sevřel rty, a lék se aplikuje pomocí EMG. Botulotoxin by neměl být aplikován příliš blízko rtu, aby se zabránilo nadměrnému oslabení kruhového ústního svalu s následnou změnou úsměvu a slintaním.

Injekce botulotoxinu do platysmatického svalu na krku

Injekce botulotoxinu pacientům s výrazně vystouplým platysmatem, a to jak před, tak i po faceliftu, mohou poskytnout pozitivní efekt bez nutnosti provádět submentální řez a sešívat sval. Při provádění těchto injekcí nejprve označíme přední a zadní okraj svalu na obou stranách. Označíme oblast výrazných pramenů platysmatu, na které se nakreslí vodorovné čáry v intervalech 2 cm. Obvykle jsou tři. Do svalu směrem k mediálnímu okraji pramene se zavede monopolární EMG jehla. Je zaváděna kolmo ke svalovým vláknům. Pacient je požádán, aby napnul platysma a spustil spodní ret. Lék se vstřikuje, když se jehla pohybuje zpět podél svalu. Do svalu se obvykle vstříkne 2,5–5 U toxinu v 0,1 ml roztoku na injekci, 2–3 injekce na každou stranu. Dávka Botoxu na jednu stranu je 7,5-20 U. Aby se zabránilo difúzi toxinu na přední plochu krku, do sublingválního svalu, jehož uvolnění může způsobit dysfonii nebo dysfagii, je nutné podávat lék v malém objemu a s minimální dávkou.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Injekce s botulidními adjuvanty

Bylo zjištěno, že uvolnění podkožních svalů obličeje významně zlepšuje výsledky laserového resurfacingu nebo injekčních výplní, jako je kolagen. Nejlepších výsledků se dosahuje ve fázích – pacient nejprve dostane injekce Botoxu a poté se o týden později vrací na následnou léčbu. Pokud pacient podstupuje laserový resurfacing, uvolnění kožních záhybů kolem vrásek pomáhá kolagenovým vláknům správně se orientovat, což vede k lepším a déle trvajícím výsledkům. Díky dlouhodobému uvolnění podkožních svalů se kůže hojí bez vrásek. Svalová síla se obnoví po 4–5 týdnech a injekce Botoxu lze opakovat.

Botox dokáže uvolnit kožní vrásky a tím minimalizovat množství kolagenu nebo jiných injekčních výplní potřebných ke zlepšení kosmetického výsledku. Pokud při vyplňování hlubokých vrásek nedochází k neustálému kompresnímu působení svalů, injekční materiál zůstává v tkáni mnohem déle. Pokud se tedy korekce provádí v kombinaci s dalším Botoxem, je potřeba méně materiálu a materiál zůstane na svém původním místě déle.

[ 19 ], [ 20 ]