Patofyziologické faktory stárnutí spojené s potřebou obličejových implantátů

Všeobecně se uznává, že pacienti obdařeni silnou a vyváženou kostrou lépe odolávají vlivům stáří. Analýza obličejů mladých lidí odhaluje hojnost měkkých tkání, které jsou základem harmonické struktury mladistvého obličeje. Jeho hlavními charakteristikami jsou plné tváře a měkké, symetrické kontury bez ostrých, nerovných výstupků, prohlubní nebo vrásek a bez poruch barvy pleti. Struktury obličeje, stejně jako zbytek těla, se neustále mění a jsou ovlivňovány mnoha faktory (sluneční záření, změna hmotnosti, zranění nebo nemoci). I fyzické cvičení přispívá ke vzniku určitých přetrvávajících a identifikovatelných defektů v konturách obličeje. Vznik linek a vrásek je výsledkem dědičných faktorů, slunečného záření a dalších vlivů prostředí, kouření, doprovodných onemocnění, gravitace a svalových kontrakcí.

V závislosti na podkladových kosterních strukturách vytvářejí involuční změny měkkých tkání spojené s procesem stárnutí odlišné, ale charakteristické kontury obličeje, které se s časem stávají stále zřetelnějšími a výraznějšími. Identifikace těchto různých defektů a konfigurací způsobených stárnutím je nedílnou součástí úspěšných korekčních intervencí. Mezi takové změny patří rozvoj celkového zploštění střední části obličeje, ztenčení červeného okraje rtů, poklesnutí tváří, tvorba oblastí hlubokých prohlubní ve tvářích, hluboké kožní záhyby a vrásky. Mezi další specifické změny měkkých tkání patří zvýšená exprese nasolabiálních rýh, zploštění měkké tkáně brady a tvorba přední lícní rýhy.

Mezi mnoha technikami používanými v chirurgii omlazení obličeje stále chybí schopnost trvale nahradit objem měkkých tkání v dostatečném množství a s trvalým účinkem. Nová popularita tukových štěpů vedla k přehodnocení náhrady tkání jako klíčového bodu v procesu omlazení. Pokud však není k dispozici autotuk, v přítomnosti atrofie měkkých tkání obličeje, kterou nelze korigovat změnou polohy, je volba omezena na náhradu alografty. Techniky aloplastické náhrady objemu mohou tyto problémy vyřešit vyhlazením ostrých úhlů nebo prohlubní, zvednutím podkladových povrchů pro vyhlazení vrásek a korekcí nedostatečných kosterních struktur.

Chirurgické přístupy k augmentaci nosu

Relativně tenká kůže na kořeni nosu často nedokáže dostatečně zakrýt špatně tvarované náhradní tkáně. Augmentace nosu se provádí pomocí různých materiálů. V současné době se nejčastěji používají implantáty vyrobené ze silikonu, ePTFE a polyethylenu. Silikon způsobuje v průběhu času mírnou atrofii nadložní kůže a musí být fixován, aby se zabránilo posunutí. ePTFE i silikon mohou způsobit infekci, ale implantáty vyrobené z těchto materiálů se snadno vyjímají a vyměňují. Polyethylenové (Medpore) implantáty, stejně jako jakékoli jiné, které umožňují významné vrůstání tkáně, lze odstranit pouze v případě významného poškození okolní tkáně. Homocartilage má vysokou míru resorpce a autogenní kost se může deformovat.

Vzhledem k omezené regenerační schopnosti lidské hyalinní chrupavky zůstává efektivní dlouhodobá rekonstrukce nosu problematická i přes pokračující snahy o použití různých autotransplantátů, alograftů a aloplastických materiálů. Vhodný náhradní implantát určený k rekonstrukci původního nosního profilu musí mít řadu jedinečných vlastností. Musí mít dostatečnou délku a konzistentní zakřivení, tloušťku a zužující se okraje, aby dobře nasazoval na kořen nosu a měl hladký přechod do okolní měkké tkáně a kosti. Kromě toho musí být poddajný a flexibilní, aby dlouhodobě odolával stresu a traumatu.

Použití autologní tkáně eliminuje problém biokompatibility, ale někdy neposkytuje dostatečný objem pro obnovení tvaru a velikosti. Vhodnější náhradou za chybějící kosterní strukturu, zejména v oblasti hřbetu nosu, může být štěp nové chrupavky získané z autologních buněk, který věrně napodobuje původní kosterní obrys. Takové chrupavčité implantáty se syntetizují pomocí tkáňového inženýrství. Koncept spočívá v použití tkáně chrupavky septa od dárce, která se odebere a separuje na své buněčné složky. Buňky se kultivují in vitro. Lisováním se vytvoří syntetický alginátový skelet ve tvaru M-štěpu pro hřbet nosu. Buňky se zavedou do želatinového skeletu, který se implantuje pod kůži myši, kde se nechají in vivo vyvíjet do svého konečného tvaru. Během tohoto období se alginátový skelet postupně resorbuje a nahrazuje životaschopnou hyalinní chrupavkou. Chrupavka se poté odebere jako autoštěp. Tato technologie slibuje, že v blízké budoucnosti bude dobrým doplňkem současných možností pro obnovu objemu nosu a obličeje (osobní sdělení, G. Tobias, 1999).

Chirurgické přístupy ke korekci střední třetiny obličeje

Pokroky v estetice a liftingu střední části obličeje zvýšily očekávání pacientů. Naše schopnost omladit střední část obličeje a řešit ztrátu objemu v této oblasti se dramaticky zvýšila. Rytidektomie se stala pouze jednou ze složek omlazení obličeje. Při tvorbě chirurgického plánu je nyní nutné zvážit lifting obočí, procedury doplňující objem, lifting tváří, lifting střední části obličeje a techniky resurfacingu a peelingu. Kdykoli je to možné, cílem vylepšení střední části obličeje je kombinovat dvě klíčové složky omlazení a augmentace. Pokud kterákoli z chirurgických možností sama o sobě nedokáže přemístit ochablé měkké tkáně nebo nahradit ztrátu objemu, měl by být alternativní přístup individuálně kombinován s dalšími modalitami, aby se dosáhlo co nejkomplexnějšího přístupu k problému. Existují specifická kritéria pro identifikaci oblastí estetického deficitu a jejich korekci pomocí alograftů. Kromě toho je nutné identifikovat další znaky stárnutí a nerovnováhy střední části obličeje. Jsou to známky stárnutí kolem očních důlků, pokles a ztráta objemu ve střední části obličeje, stejně jako vývojové vady ve struktuře obličejových kostí, doprovázené nerovnováhou měkkých tkání, ptózou a asymetrií.

Stárnutí v okolí očnic. S věkem orbitální septum slábne a orbitální tuk vyčnívá, což způsobuje váčky pod očima. Kruhový sval oka (orbicularis oculi) ochabuje, zejména v nejnižším bodě. Konvenční blefaroplastika může zhoršit natažení dolního kanthálního vazu, což způsobuje deformitu ve tvaru žlábku nebo v závažných případech stařecký ektropium. Stárnutí je doprovázeno atrofií podkožní tkáně, která je nejvýraznější ve velmi tenké kůži infraorbitálu, což očím dodává propadlý vzhled.

Kosterní insuficience a nerovnováha obvykle pramení z hypoplazie a očekávané nerovnováhy obličejového skeletu, která se zhoršuje procesem stárnutí.

Pokles střední části obličeje a ztráta objemu. Pokles střední části obličeje zahrnuje ptózu podkožních tkání pod očnicí, malárního tukového polštáře, tuku pod orbicularis oculi a samotného orbicularis oculi. Jak tvář klesá a překrývá se přes nasolabiální rýhu, silnější tkáně malárního tukového polštáře se také pohybují směrem dolů a zanechávají infraorbitální oblast s tenkým krytem měkké tkáně. Nazozygomatická oblast tak začíná vyčnívat, dolní očnice se jeví prázdná a dolní okraj očnice se konturuje. K úbytku podkožní tkáně dochází v celém těle, ale nejvíce postihuje střední část obličeje, včetně bukálního tukového polštáře, malárního tukového polštáře a tuku pod orbicularis oculi. S úbytkem objemu a poklesem začíná infraorbitální oblast a tvář vykazovat známky stárnutí.

Ve střední části obličeje se největší tkáňový deficit nachází v prostoru popisovaném jako „subzygomatický trojúhelník“. Tato oblast ve tvaru obráceného trojúhelníku je ohraničena shora malární eminencí, mediálně nasolabiálním záhybem a laterálně tělem žvýkacího svalu. U pacientů s těžkými degenerativními změnami kůže, ztrátou podkladového tuku a nedostatkem podkladových kostních struktur se gravitační účinky stárnutí zhoršují a způsobují další prohloubení nebo poklesnutí, záhyby a vrásky. U pacientů s obzvláště výraznými lícními kostmi a nedostatkem podkožního nebo hlubokého tuku se prohlubně v obličeji dále zvýrazní. Tyto změny dodávají zdravým obličejům pochmurný nebo vychudlý vzhled. Těžká forma této degenerace se může objevit u mentální anorexie, hladovění nebo u nově identifikované skupiny HIV pozitivních pacientů, kteří dlouhodobě užívají inhibitory proteolytických enzymů. V kombinaci se základním onemocněním vedou inhibitory proteáz a další léky nové generace proti AIDS k destrukci tuku ve střední části obličeje a bukální oblasti. Tento stav ztráty objemu měkkých tkání, který je také spojený s procesem stárnutí, často vylučuje samotnou rytidektomii jako omlazující proceduru a nyní je úspěšně léčen počítačem navrženými implantáty na míru.

Chirurgie střední části obličeje: multimodální, „víceúrovňový“ přístup

Pro úspěšné omlazení obličeje je nutné skrýt, korigovat nebo nahradit ochabnutí tkáně a ztrátu objemu. V dnešním prostředí to vyžaduje víceúrovňový a multimodální přístup k patofyziologickým mechanismům stárnutí. Techniky maskování, jako je blefaroplastika marginálního oblouku, otupují nasozygomatickou rýhu fixací infraorbitálního tuku za marginálním obloukem. Techniky liftingu tváří ve střední úrovni korigují ochabnutí střední části obličeje zvednutím tkání v této oblasti a jejich fixací v superolaterálnějším směru. Aloplastické nebo autogenní augmentační techniky korigují účinky ochabnutí střední části obličeje nahrazením objemu tkáně a poskytnutím podpory měkkých tkání z hloubky uvnitř. Vzhledem k tomu, že existuje mnoho prvků strukturálních nedostatků a stárnutí, používá se laserový resurfacing a mnoho dalších doplňkových technik spolu s rytidektomií, stejně jako obličejové implantáty jako nezbytná součást obnovy a dosažení estetických kvalit mladistvého obličeje. Nedostatky související s povrchovou, měkkou tkání obličeje, ať už se jedná o epidermis, dermis, podkožní tuk nebo v některých případech svaly, se korigují pomocí autologních tkání a syntetických implantátů. Autologní tuk, homotransplantáty a xenotransplantáty jako AlloDerm (Life Cell, USA) a kolagen, stejně jako aloplastické materiály jako ePTFE, jsou jen malou částí používaných materiálů. Významné množství výplní měkkých tkání dostupných na dnešním světovém trhu naznačuje, že ideální náhrada za komponenty měkkých tkání obličeje dosud nebyla nalezena.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]