Předoperační analýza kontur obličeje

Vzhledem k nesčetným variacím tvaru obličeje je většina analytických měření používaných k určení estetických standardů nespolehlivá. Moderní analýza a určení úhlů jsou prvním krokem k určení kontur. Korekce obličeje je však trojrozměrný zákrok, který exponenciálně zvyšuje variabilitu struktury a konečných výsledků léčby. Dobrá znalost anatomie skeletu a schopnost určit jednotlivé topografické znaky pomáhají chirurgovi vybrat optimální implantát a způsob jeho umístění.

Augmentace kosterních komponent obličeje pomocí alograftů mění nejhlubší, kosterní úroveň obličeje ve třech rozměrech. Vyšetření obličeje před konturovací operací začíná pochopením individuální anatomie skeletu a identifikací známek estetických nedostatků. Stanovení vztahu mezi strukturálními a topografickými rysy je důležité pro dosažení nejlepších výsledků výběrem optimálního tvaru, velikosti a polohy implantátu.

Hodnocení defektů kontury mandibuly

Definování zonálních principů anatomie v premandibulárním prostoru umožňuje chirurgovi vytvořit individualizovaný obrys brady a dolní části tváří. Bradové implantáty se tradičně umisťovaly do oblasti mezi mentálními otvory. Toto dobře známé místo představuje jediný segment nebo zónu dolní čelisti, kterou lze úspěšně přetvořit. Implantáty umístěné pouze v centrálním segmentu, bez laterálního rozšíření, často vytvářejí nepřirozený výčnělek, který je neatraktivní. Střední laterální zónu premandibulárního prostoru lze definovat jako oblast sahající od mentálních otvorů k šikmé linii horizontální části těla dolní čelisti. Při zvětšení této zóny dochází kromě centrální části brady k rozšíření obrysu přední linie dolní čelisti. To je základem pro vývoj rozšířených anatomických a předních lícních implantátů brady. Posterolaterální zóna, třetí zóna premandibulárního prostoru, zahrnuje zadní polovinu horizontální části těla dolní čelisti, úhel dolní čelisti a první 2–4 cm vzestupné větve. Tuto oblast lze zvětšit implantátem úhlu dolní čelisti, který rozšíří nebo prodlouží zadní část úhlu dolní čelisti a vytvoří tak silnější zadní linii čelisti.

Zonální princip skeletální anatomie je užitečný pro rozdělení oblasti střední části obličeje do odlišných anatomických zón. Zóna 1, největší oblast, zahrnuje většinu jařmové kosti a první třetinu jařmového oblouku. Zvětšení této zóny zvýrazňuje jařmové vyvýšení. To vytváří špičatý, hranatý vzhled. Zóna 2 pokrývá střední třetinu jařmového oblouku. Korekce této zóny spolu se zónou 1 zvýrazňuje jařmovou kost ze strany a rozšiřuje horní třetinu obličeje. Zóna 3, paranazální oblast, leží mezi infraorbitálním foramenem a nosní kostí. Svislá linie spouštěná z infraorbitálního foramenem označuje laterální okraj zóny 3 a omezuje oblast mediální disekce během jařmové augmentace. Zvětšení objemu zóny 3 přidává plnost pod očnicí. Zóna 4 zahrnuje zadní třetinu jařmového oblouku. Zvětšení v této oblasti vytváří nepřirozený vzhled a ve většině případů není indikováno. Tkáně pokrývající tuto oblast jsou připojeny ke kosti a jejich oddělení je nutné provádět opatrně, protože temporozygomatická větev lícního nervu zde prochází povrchově, za temporoparietální fascií, přes zygomatický oblouk, a může být poškozena. Zóna 5 je subzygomatický trojúhelník.

Vady kontury střední části obličeje

Topografická klasifikace defektů kontur střední části obličeje je velmi užitečná jako referenční vodítko pro porovnávání anatomických charakteristik deformity se specifickými implantáty. Deformita typu I se vyskytuje u pacientů, kteří mají dobrou plnost střední části obličeje, ale nedostatečný vývoj kosterní složky malární oblasti. V tomto případě by byl vhodnější skořepinový implantát na malární kosti, který by malární kost augmentoval a vytvořil vyšší zygomatický oblouk. Větší povrch implantátu poskytuje lepší stabilitu a pomáhá omezit rotaci a dislokaci. Prodloužení implantátu směrem dolů do subzygomatického prostoru vytváří přirozenější přechod z oblasti maximální augmentace do sousedních oblastí relativní deprese. Deformita typu II je pozorována u pacientů s atrofií a poklesem měkkých tkání střední části obličeje v subzygomatické oblasti s adekvátním vývojem malární oblasti. V tomto případě se subzygomatické implantáty používají k augmentaci nebo vyplnění těchto defektů nebo k vytvoření dopředné protruze. Deformita typu II je nejčastější a vyskytuje se u většiny stárnoucích jedinců, u kterých lze subzygomatický implantát účinně použít v kombinaci s faceliftingovou operací. Deformita typu III se vyskytuje u pacientů s tenkou kůží a výraznými malárními eminencemi. Tato kombinace způsobuje náhlý přechod z malární kosti nahoře do oblasti výrazné prohlubně pod malární kostí, což vytváří dojem silně vyhublého, kostnatého obličeje. Deformita typu IV, která je popisována jako obličej s „objemovým nedostatkem“, je výsledkem nedostatečného vývoje malů a nedostatku měkkých tkání v subzygomatické oblasti. V této situaci musí kombinovaný zygomatický/subzygomatický implantát sloužit dvěma účelům: musí proporcionálně zvětšit nedostatečnou kosterní strukturu v malární oblasti a musí vyplnit prázdnotu vytvořenou nedostatkem měkkých tkání v subzygomatické oblasti. Vzhledem k tomu, že tento stav je také spojen s předčasným stárnutím kůže v podobě nadbytečných vrásek a hlubokých záhybů ve střední části obličeje, jsou pacienti často považováni za optimální kandidáty pro rytidektomii. Kompletní rekonstrukce střední části obličeje a laterální augmentace dolní čelisti s použitím kombinovaného zygomatického/subzygomatického a předního lícního implantátu poskytly strukturální základ pro následnou rytidektomii, která úspěšně korekce hlubokých záhybů, které se nacházely mediálně ve střední části obličeje. Deformita rýhovaného typu (typ V) je definována hlubokým záhybem, který se často vyskytuje na spojení tenké kůže víčka a silnější kůže líce. U této deformity se výrazný záhyb táhne dolů a laterálně od vnitřního koutku oka přes dolní orbitální okraj a infraorbitální část malární kosti. K korekci této deformity se používají silikonové elastomery, ePTFE a tukové implantáty.

Jediným přístupem ke korekci submandibulárních a nasozygomatických prohlubní je lifting měkkých tkání infraorbitální oblasti a střední části obličeje v kombinaci s povrchovým liftingem tváří. Tím se ovlivňuje vektor posunu tkáně během stárnutí. Povrchový lifting zahrnuje lifting silnější kůže tváří a podkožních tkání, aby se zakryl spodní okraj orbity. Také snižuje tíhu horního nasolabiálního záhybu. Nejúčinnější je v laterálních oblastech, až po úroveň střední linie zornice. U závažnějších deformací mediálního žlábku, pokud je nutná další augmentace, lze současně použít infraorbitální tuk umístěný v oblasti marginálního oblouku nebo speciální implantát. Povrchová rovinná separace je lepší než hluboká periostální separace díky snadnosti provedení, přímému přístupu k elastické malární podložce a nízkému výskytu komplikací. Pro provedení liftingu střední části obličeje je samozřejmě nutná opatrnost a znalost anatomie střední části obličeje. Pokud dojde k nadměrnému liftingu střední části obličeje (nebo nadměrné korekci slabě vypadající suborbitální kůže), může tah směrem dolů vytvářený orálními svaly způsobit posun dolního víčka. Techniky liftingu tváří jsou stále nové a procházejí modifikacemi, protože se stále častěji používají k omlazení střední části obličeje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]