Chirurgický zákrok při zavádění obličejových implantátů

Je důležité si uvědomit, že pro přizpůsobení se úzkému obličeji nebo tenké kůži bude nutné zmenšit velikost a tloušťku implantátů standardních tvarů a velikostí. Vzhledem k tomu, že všechny obličeje jsou jiné, je důležité zpravidla brát implantáty v úvahu, že vyžadují modifikaci. Chirurg proto musí připravit všechny očekávané návrhy, tvary a materiály a být připraven na improvizovanou výměnu implantátu. Absence správného implantátu pro konkrétního pacienta může vést k horšímu výsledku.

Den před operací pacient začne užívat širokospektrální antibiotikum, které bude podáváno až 5 dní po operaci. Bezprostředně před zákrokem se intravenózně podává antibiotikum a dexamethason. Oblasti plánované augmentace se označí ve vzpřímené poloze pacienta. Toto je počáteční obrys, který se nakreslí na kůži, a poté je pacientovi sděleno, že konečná definice implantátu bude provedena tak, aby odpovídala představám chirurga i pacienta o jeho tvaru, velikosti a poloze.

Obecná chirurgická technika pro implantaci obličeje

Základní principy augmentace ve střední části obličeje, zygomatické eminenci, přední čelisti nebo nosní oblasti jsou shodné. Konečný celkový obrys obličeje bude určen tvarem, velikostí a umístěním implantátu.

Chirurgická technika pro augmentaci v oblasti dolní čelisti

• Přední mandibulární implantáty

Přístup do předního mandibulárního prostoru se dosahuje buď intraorálně, nebo externě. V druhém případě se provede 1-1,5 cm dlouhý řez v submentálním záhybu. Výhody externího přístupu spočívají v tom, že se vyhýbá kontaminaci bakteriemi v ústní dutině; umožňuje přímý přístup k dolnímu okraji mandibulární kosti, kde je silná kortikální vrstva; nevyžaduje silné natažení mentálních nervů; a umožňuje fixaci implantátu k periostu podél dolního okraje kosti jednoduchými stehy. To pomáhá zabránit laterálnímu nebo vertikálnímu posunu. Relativní výhodou intraorálního přístupu je, že nezanechává jizvu. Přístupu se dosahuje příčným slizničním řezem. Mentalický sval je vertikálně rozdělen podél mediálního stehu, aniž by došlo k přerušení jeho bříška a úponů ke kosti. Tento mediální řez poskytuje dostatečný přístup směrem dolů ke kosti střední části brady a není doprovázen oslabením svalu, ke kterému by došlo v případě přerušení. Laterální separace vyžaduje izolaci a retrakci mentálních nervů.

Základní pravidla pro bezpečný a přesný korekční zákrok na dolní čelisti jsou následující. Separace by měla probíhat podél kosti. Subperiostální umístění implantátů zajišťuje jejich pevnou fixaci ke kosti. V oblasti odstupu předního mentálního vazu, který definuje přední lícní drážku ve spodní části loutkového záhybu, ke kterému dochází s věkem, je přítomen pevný periostální úpon podél anteroinferiorálního okraje čelisti. Často je nutné tento vazivový úpon disekci provést, aby se v separaci mohlo pokračovat podél spodní části dolní čelisti. Oddělení tohoto prostoru by mělo být dostatečně dlouhé, aby se do něj pohodlně vešla protéza. Ostré oddělení lze použít uprostřed, ale kolem nervů a přilehlých měkkých tkání by se měla provádět pouze tupá disekce. Mentální nerv musí být zachován. Z bezpečnostních důvodů se tkáň kolem mentálního foramenu stlačí nepracující rukou, což pomáhá vést elevátor směrem od nervu a podél spodního okraje čelisti. Pro zajištění přesné vizualizace, disekce a správného umístění implantátu a také pro prevenci pooperačního hematomu nebo seromu je nutná pečlivá hemostáza.

K disekci podél dolního okraje čelisti se použije 4mm periostální elevátor Joseph. Jakmile je kapsa dostatečně velká, jedno rameno implantátu se zavede do odpovídající laterální části kapsy a poté se ohne, aby se druhé rameno dostalo na opačnou stranu kapsy. Implantát se usadí na místě. Pokud materiál implantátu není flexibilní, je nutný buď větší řez, nebo se operace provádí intraorálním řezem. Implantáty, které dosahují středolaterální nebo parasymfyzární oblasti, zajišťují přední expanzi dolní třetiny obličeje. Průměrná potřebná centrální projekce je 6–9 mm u mužů a 4–7 mm u žen. Občas mohou být u pacientů s těžkou mikrogenií potřebné implantáty s projekcí 10–12 mm nebo více, aby se vytvořil normální profil a širší čelistní linie.

• Implantáty pro úhel dolní čelisti

Úhel dolní čelisti je přístupný 2–3 cm dlouhým slizničním řezem v retromolárním trojúhelníku. To poskytuje přímý přístup k úhlu dolní čelisti. Preparace se provádí napříč kostí a pod žvýkacím svalem, přičemž se periost odděluje směrem nahoru podél větve a poté dopředu podél těla kosti. Zakřivený (90°) disektor se používá k oddělení periostu podél zadní strany úhlu a větve dolní čelisti. To umožňuje přesné umístění implantátů, které jsou speciálně navrženy tak, aby odpovídaly zadnímu kostnímu okraji vzestupné větve a lépe kopírovaly úhel dolní čelisti. Implantáty jsou fixovány titanovými šrouby.

Chirurgická technika pro korekci lícních kostí a kontur střední části obličeje

Primární metodou přístupu k tkáním malární oblasti a střední části obličeje je intraorální. Mezi další přístupy patří subciliární (v kombinaci s operací dolních víček), transkonjunktivální, rytidektomie, temporozygomatický a koronální.

Intraorální přístup

Intraorální přístup je nejběžnějším a preferovaným přístupem pro zavedení většiny implantátů do střední části obličeje, s výjimkou implantátů pro korekci deformity žlábku (typ V). Po infiltraci anestetického roztoku se provede 1cm řez skrz sliznici a směřuje ke kosti šikmo vertikálně nad bukálně-gingivální linií a přes laterální oporu. Vzhledem k tomu, že sliznice je roztažitelná a umožňuje kompletní kontrolu struktur střední části obličeje, je dlouhý řez skrz sliznici a submukózu zbytečný a dokonce nepohodlný. Řez by měl být proveden dostatečně vysoko, aby zůstal minimálně 1 cm slizniční gingivální manžety. Pokud pacient nosí zubní protézu, měl by být řez umístěn nad horním okrajem protézy. Zubní protézu lze po operaci ponechat na místě, což podle našich zkušeností nevede k dislokaci implantátu ani ke zvýšení míry komplikací. Široký elevátor Tessierova typu (široký přibližně 10 mm) se zavede řezem na kost ve stejném směru jako řez. Široký elevátor zvyšuje bezpečnost disekce a je relativně snadné s ním pracovat pod periostem. Prácí elevátoru přímo podél kosti se měkká tkáň šikmo vzhůru preparuje od zygomatického výběžku maxily a zygomatického eminence. Elevátor se posouvá podél dolního okraje zygomatického eminence a zygomatického oblouku. Volná ruka na vnější straně pomáhá vést elevátor požadovaným směrem. Při rutinní korekci zygomatické a infrazygomatické oblasti se nepokouší vizualizovat ani izolovat infraorbitální nerv, pokud se do této oblasti neumisťuje implantát. V případě potřeby lze infraorbitální nerv snadno vizualizovat mediálněji. Infrazygomatická dutina se vytvoří preparací měkké tkáně dole, pod zygomatickou kostí a nad žvýkacím svalem. Správnou rovinu disekce lze rozpoznat vizualizací bílých lesklých vláken žvýkací šlachy. Je důležité si uvědomit, že tyto úpony žvýkacího svalu se netransekují a zůstávají zcela neporušené, aby poskytly podpůrnou kostru, na které může implantát spočívat. Jak se pohybujeme dozadu podél jařmového oblouku, prostor se zužuje a nelze jej tak snadno rozšířen jako v mediální části. Část prostoru však lze otevřít jemným oddělením a elevací tkání silným tupým periostálním elevátorem. Je nesmírně důležité, aby disekce byla dostatečně široká, aby umožnila pasivní umístění implantátu do kapsy. Příliš malá kapsa zatlačí implantát na opačnou stranu, což způsobí jeho dislokaci nebo vykloubení. Ukázalo se, že za normálních okolností kapsa zkolabuje a většina prostoru kolem implantátu se uzavře do 24–48 hodin po operaci. Přesný výběr implantátu je usnadněn pozorováním změn vyvolaných umístěním různých „kalibrátorů“ do kapsy.

Konečné umístění implantátu by mělo sledovat vnější obrysy defektní oblasti vyznačené na obličeji před operací. Při subzygomatické augmentaci může být implantát umístěn pod zygomatickou kost a zygomatický oblouk, nad žvýkací šlachu; může zakrývat kost i šlachu. Větší zygomatické implantáty typu concha se umisťují primárně na kost s velkým superolaterálním offsetem a mohou částečně zasahovat do subzygomatického prostoru. Kombinovaný implantát obsadí obě oblasti. Jakýkoli implantát zavedený pacientům s významnou asymetrií obličeje, tenkou kůží nebo velmi výraznými kostními výčnělky může vyžadovat modifikaci zmenšením tloušťky nebo délky, aby se zabránilo konturování. Jednou z výhod silikonových elastomeru implantátů je jejich flexibilita, která umožňuje protlačit implantáty malými otvory a poté obnovit objem a tvar vytvořených kapes. To eliminuje potřebu velkých řezů potřebných k vložení tužších implantátů a umožňuje vícenásobnou výměnu implantátů podle výběru velikostí a konfigurací.

• Asymetrie obličeje

Nejtěžším úkolem při zlepšování kontur obličeje je korekce asymetrie obličeje. Během předoperační konzultace je nutná podrobná diskuse o tomto problému, protože většina pacientů si obvykle neuvědomuje kvalitativní a kvantitativní projev své asymetrie obličeje. Pro identifikaci, pochopení a výběr typu korekce prostorových poruch je nutná pečlivá pozornost k detailům. Není neobvyklé, že se na jedné straně obličeje nachází adekvátní vývoj malárních páteří a dobře podepřené polštářky měkkých tkání s uspokojivou vnější konturou a na druhé straně nedostatečně vyvinutá malární eminence s relativní atrofií měkkých tkání a výraznými kožními vráskami. V takových případech je nutné adekvátně vybrat dostupné standardní implantáty a připravit se na jejich individuální úpravu, aby se eliminovaly rozdíly v konturách na obou stranách. Neobvyklé asymetrie mohou také vyžadovat použití různých implantátů na každé straně nebo individuálních distančních vložek vyříznutých ze silikonového bloku a přišitých k zadní ploše implantátu, aby se zvýšila protruze jednoho ze segmentů.

• Fixace implantátu

Jakmile je implantát umístěn, obvykle vyžaduje fixaci. To lze provést několika způsoby. Fixace vnitřními stehy vyžaduje sousední stabilní segment periostu nebo šlachové struktury, ke kterému bude implantát přišit. Lze také použít nerezový drát nebo titanové šrouby. Existují dvě metody externí fixace implantátů. Technika nepřímé laterální fixace zahrnuje použití stehů 2-0 Ethilon na velkých Keithových jehlách, které se provléknou koncem implantátu. Jehly se poté zavedou zevnitř kapsou v posterosuperiorním směru a vyjdou kůží za linií vlasů na spánku. Stehy se utáhnou na podložce, čímž se na konci implantátu vytvoří napětí. Tato technika je vhodnější pro zygomatické implantáty. Technika přímé externí fixace se často používá u pacientů s těžkou asymetrií nebo při použití subzygomatických nebo kombinovaných implantátů. V těchto situacích technika přímé externí fixace zabraňuje sklouznutí v časném pooperačním období. Při této technice jsou implantáty umístěny v přímé shodě se značkami na kůži, které se shodují se dvěma nejmediálnějšími otvory v implantátu. Symetrie polohy obou implantátů se kontroluje měřením vzdálenosti od středové čáry k pravé a levé mediální značce. Implantáty se poté vyjmou a umístí na kůži tak, aby se mediální otvory shodovaly s odpovídajícími značkami. Poloha laterální části implantátu se určí druhou značkou umístěnou v souladu se sousední otvorem v implantátu. Nit s rovnými 2,5cm jehlami na každém konci se poté protáhne dvěma mediálními otvory implantátu ve směru zezadu dopředu. Jehly se zavedou zevnitř do přední stěny kapsy, protáhnou kolmo kůží a propíchnou odpovídajícími značkami. Implantát se zavede do kapsy pomocí této nitě a fixuje se na místě uvázáním nití na válečky sestávající ze dvou gázových kuliček.

Přístup pod řasy (pro operaci dolních víček)

Zavedení velkého implantátu subciliárním přístupem je mnohem obtížnější. Tento přístup je však preferován pro zavedení „žlabového implantátu“. Přístup podobný blefaroplastice může být přijatelný pro izolovanou augmentaci lícních kostí, kdy je v zóně 1 nebo 2 nutný menší malární implantát k dosažení vysokých lícních kostí. Výhodami subciliárního přístupu jsou absence kontaminace ústní flórou a podpora měkkých tkání zespodu, což snižuje pravděpodobnost ptózy implantátu. V přítomnosti slabé chrupavčité báze očních víček však může tato technika vést k tvorbě ektropia.

Transkonjunktivální přístup

Transkonjunktivální přístup se používá k zavedení implantátů do střední části obličeje, ale vyžaduje také oddělení laterální kanthální šlachy. To vyžaduje následnou kantoplastiku, která s sebou nese riziko asymetrie dolních víček.

Přístup k rytidektomii

Do zygomatického prostoru lze bezpečně vstoupit zónou I. Penetrace subkutánního muskuloaponeurotického systému (SMAS) je mediálně od zygomatické eminence a poté je tupým způsobem dosaženo kosti. V této oblasti se nenacházejí žádné důležité nervové větve. Zygomatická kapsa je vytvořena primárně retrográdní disekcí. Zavedení implantátu tímto přístupem však může narazit na technické obtíže při disekci a oddělení SMAS, což omezuje použití prodloužených implantátů.

Zygomatický/temporální a koronální přístup

Subperiostální faceliftové techniky poskytují rychlý přístup k malární oblasti. Endoskopické přístupy však obecně omezují expozici a vizualizaci potřebnou pro práci s většími implantáty.