Tichá progrese znamená „zásadní bod obratu“ v chápání roztroušené sklerózy

Progrese postižení nezávislá na relapsu (PIRA), někdy nazývaná „tichá progrese“, se stala klíčovým integračním konceptem v moderním myšlení roztroušené sklerózy (RS).

"Pozor, že progrese může nastat bez předchozích relapsů v časných stádiích relabující-remitující roztroušené sklerózy (RRMS), bylo nyní potvrzeno v několika kohortových studiích a je uznáváno jako nejčastější příčina progrese u pacientů s relapsem “ řekl Bruce Cree, MD, PhD, MAS, z University of California, San Francisco (UCSF). "Toto pozorování představuje zásadní změnu v našem chápání RS."

Tichý postup

V roce 2019 Cree a kolegové navrhli termín „tichá progrese“ k popisu akumulace postižení, které nesouvisí se zánětlivou aktivitou u RS, na základě údajů z prospektivní kohorty UCSF EPIC.

Tým studoval pacienty s recidivující RS s dlouhodobým sledováním a zjistil, že recidivy byly spojeny s dočasným zvýšením invalidity po 1 roce (P=0,012), ale ne s potvrzenou progresí postižení (P=0,551).

Kromě toho relativní objem mozku klesal rychleji u pacientů s progresivním postižením ve srovnání s pacienty, jejichž postižení zůstalo stabilní.

Vysoká účinnost terapie RS proti klinickým záchvatům umožnila vyhodnotit dlouhodobé výsledky, když byly prvky fokálního onemocnění potlačeny, poznamenali vědci. Tím se otevřely dveře k zásadní změně myšlení.

"Zhoršení invalidity v rané fázi onemocnění bylo dříve považováno za důsledek recidivy a až později se mělo za to, že je skryto po významném nahromadění postižení," poznamenal Cree.

"Tento dvoustupňový model je špatný," zdůraznil. "To, co nazýváme sekundárně progresivní RS, je velmi pravděpodobně stejný proces, ke kterému dochází, když je recidivující aktivita potlačena vysoce účinnými protizánětlivými léky."

„Jinými slovy, sekundárně progresivní RS není sekundární – progresivní zhoršování postižení nastává souběžně s recidivující aktivitou a může být detekováno v rané fázi onemocnění,“ řekl Cree.

Definice PIRA

V roce 2023 vědci vedení Ludwigem Kapposem, MD, z University of Basel ve Švýcarsku, navrhli harmonizovanou definici PIRA pro obecné použití na základě systematického přehledu literatury o PIRA.

"Po prvních popisech PIRA následovalo mnoho studií na různých skupinách pacientů, aby bylo možné lépe porozumět tomuto novému fenoménu," řekl spoluautor Jannis Müller, MD, rovněž z University of Basel.

"Nicméně neexistovala jednotná definice PIRA, což ztěžovalo srovnání a interpretaci studií," pokračoval. "Naším cílem bylo shrnout současné poznatky o tomto fenoménu a navrhnout jednotná diagnostická kritéria pro identifikaci PIRA."

Kappos a kolegové založili svá kritéria na literárním přehledu 48 studií. Odhadli, že PIRA se vyskytla u přibližně 5 % pacientů s relabující-remitující RS ročně, což způsobilo 50 % nebo více akumulace invalidity u RRMS. Na rozdíl od zhoršení spojeného s recidivami se podíl PIRA zvyšoval s věkem a délkou onemocnění.

Recenze potvrdila dřívější zjištění týmu Cree a dalších. "PIRA je zodpovědná za většinu nárůstu invalidity od nejranějších stadií RS," řekl Mueller.

"To zpochybňuje tradiční rozdělení roztroušené sklerózy na relabující-remitující a progresivní fenotypy a podporuje názor, že oba mechanismy jsou přítomny u všech pacientů a ve všech stádiích, přičemž se překrývají zánětlivé a neurodegenerativní aspekty onemocnění," pokračoval. Rozpoznání tohoto fenoménu by mohlo pomoci vyvinout cílené a personalizované terapie, dodal.

Doporučení pro diagnostiku PIRA

Kappos et al doporučovali používat komplexní měření, které zahrnuje funkci horních končetin (např. 9jamkový test), rychlost chůze (25stopý test) a kognitivní testování (rychlost zpracování měřená testem symbol-číslic).

Další doporučení zahrnovala použití souborů dat s plánovaným, standardizovaným klinickým hodnocením v intervalech ne delších než 12 měsíců a interpretaci nových nebo zvětšujících se lézí T2 nebo lézí zvýrazněných gadolinium jako známek akutní aktivity dočasně spojené pouze s klinickou příhodou pokud jsou obrázky získány do 90 dnů.

Kritéria pro definování nebo diagnostikování PIRA u relaps-remitující i progresivní RS by měla zahrnovat výchozí referenční bod aktualizovaný klinickými příhodami, klasifikaci zhoršení jako související s PIRA pouze v případě, že se liší od relapsů potvrzených zkoušejícím, potvrzení zjevného zhoršení invalidity 6 až 12 měsíců po počátečním zhoršení a požadavku na trvalou PIRA po dobu 12 až 24 měsíců, dodal Kappos a kolegové.

Závěr

Od zavedení termínu „tichá progrese“ byla PIRA studována z různých perspektiv. Jedna studie zjistila, že pacienti s RS, u kterých se PIRA objevila brzy po první demyelinizační příhodě, měli větší pravděpodobnost, že budou mít dlouhodobě špatné výsledky z dlouhodobého postižení. Další studie uvedla, že pacienti s RS s RS u dětí vykazovali PIRA, když byli relativně mladí. Výzkumníci také navrhli, že sérový gliální fibrilární kyselý protein (GFAP) může být prognostickým biomarkerem pro PIRA, stejně jako atrofie míchy.

Porozumění PIRA je hluboké, poznamenal Cree.

"Pokud lék může účinně zabránit nástupu PIRA u recidivující RS, jeho použití pravděpodobně zabrání nástupu toho, co nazýváme sekundárně progresivní RS," řekl. "Klinické studie zaměřené na PIRA jako primární cílový bod nebyly dosud úspěšně provedeny, ale představují novou hranici pro hodnocení terapeutické účinnosti."