Umělá výživa a nutriční složky

Mnoho podvyživených pacientů potřebuje umělou výživu, jejímž cílem je zvýšení svalové hmoty. Perorální výživa je obtížná pro pacienty s anorexií nebo pro ty, kteří mají problémy s příjmem, trávením a vstřebáváním potravy. Různé behaviorální přístupy, včetně odměn za jídlo, ohřívání nebo dochucování jídel, přípravy oblíbených nebo velmi chutných pokrmů, povzbuzování ke každé snědené malé porci, společného vytváření jídelníčku a pomoci s krmením, jsou někdy velmi účinné.

Pokud jsou behaviorální přístupy neúčinné, je indikována umělá výživa: perorální, enterální sondou, parenterální výživa. Umělá výživa se nepředepisuje umírajícím pacientům nebo pacientům s těžkou demencí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Předpovídání potřeb potravin

Nutriční potřeby lze předpovědět pomocí vzorců nebo měřit nepřímou kalorimetrií. Obvykle se vypočítává celkový energetický výdej (TEE) a potřeba bílkovin. TEE se obvykle stanovuje na základě hmotnosti pacienta, úrovně aktivity a stupně metabolické aktivity (metabolické poptávky); TEE se pohybuje od 25 kcal/kg/den u neaktivních, nestresovaných jedinců do 40 kcal/kg/den u kriticky nemocných jedinců. TEE se skládá z bazálního energetického výdeje (BEE, obvykle přibližně 70 % TEE), energie spotřebované na metabolismus živin (10 % TEE) a energie vynaložené na fyzickou aktivitu (20 % TEE). Podvýživa může snížit TEE až o 20 %. Stavy, které zvyšují metabolické nároky (kritické onemocnění, infekce, zánět, trauma, chirurgický zákrok), mohou TEE zvýšit, ale zřídka o více než 50 %.

Harrisova-Benediktova rovnice umožňuje odhadnout BZE:

Muži: kcal/den = 66 + [13,7 hmotnost (kg)] + + [5 výška (cm)] - (6,8 věk)

Ženy: kcal/den = 665 + [9,6 hmotnost (kg)] + [1,8 výška (cm)] - (4,7 věk)

Hodnotu REE lze také odhadnout připočtením přibližně 10 % k hodnotě REE u neaktivních jedinců a až 40 % u kriticky nemocných jedinců.

Pro zdravé jedince je denní potřeba bílkovin 0,8 g/kg. U pacientů s metabolickým stresem nebo selháním ledvin, stejně jako u starších osob, však může být vyšší.

EER lze měřit nepřímou kalorimetrií s využitím metabolické komory (uzavřený systém zpětného dýchání, který určuje energetický výdej na základě celkové produkce CO2 ₎. Metabolická komora vyžaduje specializované znalosti a není vždy k dispozici. Kalorimetrii lze také použít k monitorování energetického výdeje.

Přibližný denní příjem bílkovin pro dospělé

Stát	Potřeba (g/kg ideální tělesné hmotnosti/den)
Norma	0,8
Věk > 70 let	1.0
Selhání ledvin bez dialýzy	0,8–1,0
Selhání ledvin s dialýzou	1,2–1,5
Metabolický stres (kritický stav, trauma, popáleniny, chirurgický zákrok)	1,0–1,8

Hodnocení reakce na umělou výživu

Neexistuje žádný „zlatý standard“ pro posouzení této reakce. Užitečné mohou být údaje o svalové hmotě bez tuku, indexu tělesné hmotnosti (BMI), analýze složení těla a distribuci tělesného tuku. Lze také použít bilanci dusíku, kožní antigenní reakci, měření svalové síly a nepřímou kalorimetrii.

Dusíková bilance, která odráží rovnováhu mezi potřebou a přísunem bílkovin, je rozdíl mezi příjmem dusíku a jeho vylučováním. Pozitivní bilance (tj. větší příjem než ztráta) indikuje dostatečný příjem. Přesné měření není proveditelné, ale je užitečné při posouzení reakce na umělou výživu. Odhadované ztráty dusíku se skládají ze ztrát dusíku močí (vypočtených z obsahu močovinového dusíku ve správně odebraném 24hodinovém vzorku moči) plus ztráty stolicí (1 g/den, pokud byla přítomna stolice; vynechat, pokud stolice přítomna nebyla) a dalších neměřených ztrát (3 g).

Reakce na kožní antigeny (index hypersenzitivity opožděného typu) se často normalizuje, když podvyživený pacient pozitivně reaguje na parenterální výživu (je pro něj dostatečná). Reakci na kožní antigeny však mohou ovlivnit i další faktory.

Svalová síla nepřímo odráží nárůst svalové hmoty těla. Lze ji měřit kvantitativně (síla úchopu dlaně dynamometrií) nebo elektrofyziologicky (obvykle stimulací loketního nervu elektrodou).

Stanovení hladin sérových proteinů, zejména těch krátkodobých: prealbuminu, proteinu vázajícího retinol a transferinu, pomáhá posoudit reakci na umělou výživu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Enterální výživa sondou

Tento typ výživy se používá u pacientů, kteří mají funkční gastrointestinální trakt, ale nemohou přijímat dostatek živin perorálně, protože potřebují vysoké hladiny energie a bílkovin, nebo nejsou ochotni či neochotní přijímat potravu perorálně. Enterální výživa, na rozdíl od parenterální výživy, pomáhá udržovat strukturu a funkci gastrointestinálního traktu; je také levnější a pravděpodobně způsobí méně komplikací.

Mezi specifické indikace patří dlouhodobá anorexie, těžký PEM, kóma, snížené vědomí, selhání jater, neschopnost přijímat potravu perorálně v důsledku traumatu hlavy, krku nebo neurologického traumatu a kritické stavy (např. popáleniny) způsobující metabolický stres. Mezi další indikace patří příprava střev k operaci u těžce nemocných nebo podvyživených pacientů, uzavření trvalé enterostomie, syndrom krátkého střeva po rozsážné resekci střeva nebo poruchy, které mohou způsobit malabsorpci (např. Crohnova choroba).

Metoda a technika. Pokud se sondová výživa provádí po dobu kratší než 6 týdnů, obvykle se používá sonda malého kalibru, měkká nazogastrická nebo nazoenterická (např. nasoduodenální), vyrobená ze silikonu nebo polyuretanu. Pokud poškození nosu nebo jeho deformace ztěžuje zavedení sondy do nosu, zavádějí se orogastrické nebo oroenterické sondy.

U zavedení sondové výživy delší než 6 týdnů je obvykle nutné provést gastrostomii nebo jejunostomii. Sonda se obvykle zavádí endoskopicky, chirurgicky nebo radiograficky. Volba závisí na schopnostech lékaře a preferencích pacienta. Jejunostomické sondy jsou vhodné pro pacienty s kontraindikacemi ke gastrostomii (např. gastrektomie, střevní obstrukce nad jejunem). Nesou však přinejmenším stejné (i když si mnozí myslí menší) riziko tracheobronchiální aspirace jako gastrostomie. Jejunostomické sondy se snadno uvolňují a obvykle se používají pouze u hospitalizovaných pacientů.

Chirurgické zavedení výživové sondy je vhodné zejména v případech, kdy je endoskopické a radiografické zavedení nedostupné, technicky nemožné nebo nebezpečné (např. v případě střevního volvulu). Lze použít otevřenou laparotomii nebo laparoskopii.

Směsi živin

Mezi běžně používané tekuté živiny patří nutriční moduly (standardní balíčky živin) a polymerní nebo jiné specializované živiny.

Nutriční moduly jsou komerčně dostupné produkty, které obsahují pouze jednu živinu: bílkoviny nebo tuky, nebo sacharidy. Nutriční moduly lze použít jednotlivě k léčbě specifického nedostatku nebo v kombinaci s jinými nutričními směsmi pro plné uspokojení nutričních potřeb.

Polymerní směsi (včetně homogenizovaných a komerčních bezlaktózových nebo mléčných směsí) jsou komerčně dostupné a poskytují kompletní a vyváženou stravu. Mohou být použity pro běžnou perorální nebo sondovou výživu. Bezlaktózové směsi používané pro hospitalizované pacienty jsou obvykle polymerní směsi. Mléčné směsi jsou však chutnější než směsi bez laktózy. Pacienti s intolerancí laktózy mohou mléčné směsi tolerovat, pokud jsou podávány pomalu a kontinuálně.

Hydrolyzované bílkoviny nebo někdy směsi aminokyselin se používají u pacientů, kteří mají potíže s trávením komplexních bílkovin. Tyto přípravky jsou však drahé a obvykle zbytečné. Většina pacientů s pankreatickou insuficiencí, pokud se jim podávají enzymy, a většina pacientů s malabsorpcí dokáže trávit komplexní bílkoviny.

Užitečné mohou být i jiné specializované přípravky (např. vysoce kalorické a proteinové přípravky pro pacienty s nedostatkem tekutin; přípravky bohaté na vlákninu pro pacienty se zácpou).

Aplikace. Pacienti by měli sedět s čelem postele zvednutým v úhlu 30-45 během enterální výživy a poté ještě 2 hodiny po krmení. Výživa sondou se podává jako bolusy několikrát denně nebo kontinuální infuzí. Bolusová výživa se předepisuje pacientům, kteří nejsou schopni nepřetržitě sedět vzpřímeně. Kontinuální infuze je nutná, pokud bolusová výživa způsobuje nevolnost; tato metoda může snížit pravděpodobnost průjmu a aspirace.

Při bolusové výživě se celkový denní objem rozdělí na 4–6 porcí, které se podávají sondou se stříkačkou nebo gravitační infuzí ze zavěšeného vaku. Po podání krmení se sonda propláchne vodou, aby se zabránilo ucpání.

Protože podávání výživy nasogastrickou nebo nasoduodenální sondou často zpočátku způsobuje průjem, krmení se obvykle zahajuje malým množstvím zředěného přípravku, které se zvyšuje, dokud je pacient schopen tolerovat. Většina výživových přípravků obsahuje 0,5, 1 nebo 2 kcal/ml. Krmení se často zahajuje roztokem s koncentrací 0,5 kcal/ml (připraveným 50% ředěním komerčního roztoku s koncentrací 1 kcal/ml) rychlostí 50 ml/h. Alternativou je roztok s koncentrací 1 kcal/ml rychlostí 25 ml/h. Tyto roztoky obvykle neposkytují dostatek vody, zejména pokud zvracení, průjem, pocení nebo horečka zvyšují ztrátu vody. Další voda se podává jako bolus sondou nebo intravenózně. Po několika dnech lze rychlost nebo koncentraci zvýšit na roztok s koncentrací 1 kcal/ml rychlostí 50 ml/h nebo více, aby se splnily energetické a vodní požadavky. Podávání výživy jejunostomickou sondou vyžaduje ještě větší ředění léku a menší objemy. Krmení se obvykle zahajuje koncentrací

Komplikace

Komplikace jsou časté a mohou být závažné. Hadičky, zejména velké, mohou způsobit erozi tkáně v nose, krku nebo jícnu. Někdy se vyvine sinusitida. Husté (viskózní) roztoky nebo tablety mohou ucpat lumen hadiček, zejména malých. Tuto blokádu lze někdy zmírnit podáním roztoku pankreatických enzymů nebo jiných komerčních produktů.

Drenáže se mohou uvolnit, zejména jejunostomické drenáže. Je mnohem obtížnější drenáž vyměnit a komplikace se s větší pravděpodobností vyskytnou, pokud byla drenáž zavedena invazivně než neinvazivně.

Nasogastrické sondy se mohou intrakraniálně posunout, pokud je kribriformní ploténka narušena těžkým traumatem obličeje. Nasogastrické nebo orogastrické sondy se mohou posunout do tracheobronchiálního stromu, což u citlivých pacientů způsobuje kašel a dávení. U pacientů v otupělé poloze může tracheobronchiální posunutí způsobit jen málo příznaků. Pokud tracheobronchiální posunutí není rozpoznáno, může se potrava dostat do plic a způsobit zápal plic. Posunutá gastrostomická nebo jejunostomická sonda se může dostat do peritoneální dutiny a způsobit peritonitidu v důsledku podávání potravy do intraperitoneálního prostoru.

Průjem a gastrointestinální potíže v důsledku intolerance na jednu z hlavních složek nutričních směsí, zejména při bolusové výživě, se vyskytnou u 20 % pacientů a u 50 % kriticky nemocných pacientů. Sorbitol, často přítomný v tekutých lécích podávaných sondou, může průjem zhoršit. Může se také vyvinout nevolnost, zvracení, bolesti břicha a občas i mezenterická ischemie.

K aspiraci může dojít i při správně umístěných sondách v důsledku refluxu nebo nekompatibility orofaryngeálních sekretů a potravy. Aspiraci lze zabránit udržováním horní poloviny těla pacienta ve zvednuté poloze.

Může se rozvinout elektrolytová nerovnováha, hyperglykémie, hypervolémie a hyperosmolarita. Doporučuje se kontinuální sledování tělesné hmotnosti, krevních elektrolytů, glukózy, hořčíku a fosfátů (denně během prvního týdne).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]