Obecné zásady nebo zákony fyziologické výživy dětí

Princip fyziologické adekvátnosti výživy je maximální stupeň souladu potravinářského výrobku se schopnostmi kousání, žvýkání, polykání, trávení, vstřebávání a metabolizace, které dítě daného věku má. Je velmi důležité spoléhat se na dobře prozkoumané přirozené zákonitosti vzniku určitých fermentačních schopností, imunologické tolerance nebo zapojení do plastických procesů. Pojem „adekvátnost“ by měl zahrnovat imunologické, mechanické vlastnosti výrobku, jeho osmotické a chuťové charakteristiky. V praxi se setkáváme i s „pseudoadekvátností“ – zdánlivou dobrou tolerancí konkrétního potravinářského výrobku.

Je nutné to zdůraznit, protože děti mají velkou adaptivní plasticitu a jsou schopny se rychle a efektivně adaptovat na „toleranci“ různých potravin. Lze také říci, že tato adaptivní plasticita se uplatňuje i v samotné fyziologii věku. Polykací pohyby plodu s požitím plodové vody, ke kterým dochází ve středních fázích těhotenství, jsou novou fází adaptace gastrointestinálního traktu se všemi enzymatickými systémy parietálního trávení na budoucí enterální mléčnou výživu. Stejný velmi plynulý systém readaptačních opatření používá rodina i pediatr, který reguluje postupné zvykání dítěte na hustou stravu při zavádění příkrmů. Často je však nutné konstatovat, že děti snášejí relativně drsné dietní „experimenty“ bez drsných klinických zhroucení. Existují pozorování zcela klidné reakce dětí několikadenního nebo týdnového věku na dokrmování jednoduchými mléčnými směsmi, včetně plnotučného mléka nebo kefíru, nebo na včasné zavádění příkrmů na bázi obilovin obsahujících lepek. Děti jsou nuceny poslouchat a důvěřovat dospělým. Taková adaptace však vždy představuje „klikatou cestu“ na cestě normálního vývoje. Takové jevy lze prezentovat jako konkrétní projevy obecného jevu „adaptivního vývoje“.

Předčasný vznik nebo zesílení funkce v důsledku nucené adaptace vede na jedné straně k relativnímu zpoždění v ostatních směrech růstu a diferenciace, což vytváří heterochronie vývoje, a na druhé straně k konečné neúplnosti formování funkce, která byla předčasně indukována. Toto je jeden z obecných zákonů povahy vývoje. Umělé krmení je pro dítě fyziologické, nevyhnutelně generuje významné biologické charakteristiky a změny ve spektru morbidity v následném životě starších dětí, dospívajících a dospělých. Patří mezi ně například hyperlipidemie, hyperinzulinémie, obezita a obezita, časná ateroskleróza, poruchy chování a schopnosti navazovat vztahy, snížená schopnost učení.

V současné době není pochyb o tom, že kojení nelze považovat výhradně za zdroj živin a energie. Jako ekvivalent a pokračování pupečníkové vazby nitroděložního období nese mateřské mléko nejširší škálu regulačních a informačních nosičů - hormonů, biologicky aktivních látek a stimulátorů diferenciace jednotlivých systémů a orgánů, faktorů imunologické regulace a tolerance. Velký význam v přirozeném krmení má jedinečný systém psychologického a sociálního imprintingu v procesu kojení, stejně jako specifický mechanismus sacího úsilí a napětí. Zároveň je fenomén výživy mateřským mlékem, který je pouze součástí komplexního účinku kojení, sám o sobě „zlatým standardem“ dietetiky. V „lekcích“ kojení lze odhalit mnoho základních principů vývojové dietetiky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Princip dostatečnosti dodávek energie

Může se to zdát poněkud umělé, protože opakuje vzorec hlavního účelu výživy pro dítě jakéhokoli věku.

Výživa, respektive její energetické charakteristiky, musí být dostatečné k pokrytí veškerého energetického výdeje a zajištění růstu. V každé situaci musí být splněny hlavní funkce dítěte – přibírání na váze, růst a diferenciace. Děti (stejně jako těhotné ženy) by nikdy neměly hubnout ani přestat přibírat. Důraz na energetickou bezpečnost výživy dítěte je nezbytný vzhledem k tomu, že vyžaduje zvláštní pozornost nebo podporu ze strany lékaře. V celkové struktuře energetického výdeje, která zahrnuje bazální metabolismus, specifický dynamický vliv potravy, náklady na fyzickou aktivitu, stres, ztráty spojené s vylučováním, jsou náklady na růst a vývoj vždy poslední v pořadí. Navíc můžeme také říci, že jsou kryty „na reziduální bázi“, poté, co jsou kompenzovány všechny ostatní energetické dluhy. Čím více se „ostatní“ náklady zvyšují, tím vyšší je riziko nedostatečného zajištění růstu a vývoje.

Je snadné si představit, že v obdobích dětství, kdy se výdej energie na růst stává relativně malým (5–8 % celkové energetické bilance), může i méně výrazný pokles chuti k jídlu nebo zvýšení konkurenčního výdeje energie způsobit, že dítě zaostává v růstu a vývoji.

Příklady lze nalézt v jakékoli situaci se zvýšením fyzické aktivity. Například vynucení tréninkového režimu ve sportovní sekci je doprovázeno snížením tempa růstu nebo dokonce jeho zastavením.

Ilustrací toho je celý klinický obraz dětských nemocí, kde lze na pozadí horečnatých stavů a stresu pozorovat snížení rychlosti růstu a nárůst tělesné hmotnosti, a to i při zachování chuti k jídlu a obvyklé stravy dítěte. Jakýkoli, včetně toho nejobjektivněji vynuceného, energetický nedostatek ve výživě, který vytváří omezení rychlosti růstu, je významnou změnou vývoje a vytváří nevratné změny v jeho kvalitativních charakteristikách. Pediatr musí chápat „systematickou“ povahu růstových procesů. Je nepravděpodobné, že by „nedostatek“ 1-2 cm růstu v určitém věkovém období měl být považován za dramatickou událost. Toto nevýznamné zpoždění v růstu kostry však může odrážet mnohem významnější „nedostatek“ hmoty mozku, lymfoidní a hematopoetické tkáně, parenchymatózních orgánů, reprodukčních orgánů u dospívajících atd. Z hlediska „systematického růstu“ je jakékoli riziko snížení normální rychlosti vývoje, a zejména jeho skutečné snížení u dítěte, mimořádně významným patologickým stavem. Vyžaduje okamžitý zásah jak do obsahu stravy, tak do způsobů jejího „podávání“ nemocnému dítěti. Všechny tyto odchylky jsou ještě výraznější v obdobích růstu, kdy je intenzita, rychlost a systematika růstově-diferenciačních procesů maximální, tj. v nitroděložním období nebo postnatálně, pokud se jedná o děti narozené s nízkou tělesnou hmotností.

Princip „vícesložkové nutriční rovnováhy“

Jde o pokračování a potvrzení konceptu vyvážené výživy, který do dietetiky zavedl A. A. Pokrovský. Pro vytvoření celé rozmanitosti organických molekul nebo struktur je nutné použít najednou širokou škálu výchozích látek. Zjednodušený přístup ke stravě s omezenou kontrolou její nutriční hodnoty (jako „energie a B:F:U“) znamená náš zjednodušující a nedbalý přístup k vývoji dětí. Bez zahrnutí výpočtů zásob jódu nebo železa do kontroly stravy nepovažujeme za nutné starat se o rozvoj inteligence a paměti, zanedbáváním analýzy zásob zinku u chlapců je odsuzujeme k problémům s růstem, pubertou a plodností, bez výpočtu „dávky“ vápníku formujeme juvenilní osteochondropatii a osteochondrózu dospělých.

Při implementaci principu vícesložkového zásobování existuje mnoho problémů souvisejících s prokázáním esenciality určité živiny pro děti. V první řadě se jedná o tzv. podmíněně esenciální látky v potravě, jejichž rozsah pro novorozence nebo nemocné děti je často výrazně širší než pro dospělé. Mezi ně mohou patřit živiny, jako jsou polynenasycené mastné kyseliny s dlouhým řetězcem (arachidonová, eikosapentaenová a dokosahexaenová), karnitin, cholin, inositol, cystein, tyrosin, arginin, glycin a nukleotidy. V tomto případě je podmíněnost esenciality stanovena ve vztahu k celkovému zdravotnímu stavu dětí. V jakékoli nepříznivé situaci v životě dítěte, zejména při infekcích, však může být právě zásobování podmíněně esenciálními nutričními faktory rozhodující pro snížení závažnosti nebo rizika chronicity onemocnění. Adekvátní výběr živin pro vícesložkovou výživu se obvykle provádí s ohledem na „zlatý standard“, tj. mateřské mléko.

Významným problémem je přechod od seznamu mnoha standardizovaných živin ke specifickým dietám, které zohledňují možnost částečného nebo periodického příjmu živiny s potravou, její krátkodobé nebo dlouhodobé ukládání a úroveň předcházející ukládání živiny.

Právě poznatky z přirozeného krmení se staly základem pro četné vývoje „doporučených dávek spotřeby“, které čítají až 40 standardizovaných živin. Tvoří také základ pro vývoj nových dětských potravin a odpovídajících mezinárodních požadavků neboli „kódů“ pro složení těchto produktů.

V současné době není možné manuálně vyhodnotit stravu z hlediska celého spektra živin. Jedinou možností a perspektivou jsou automatizované analytické systémy založené na moderních počítačích.

Princip „zásobování živinami“

Jakákoli událost ve vývoji, především buněčné dělení, cytoplazmatický růst, diferenciace buněčných struktur, může adekvátně probíhat pouze za přítomnosti všech chemických látek, a to jak těch, které se podílejí na „novostavbách“ tkání, tak i těch, které se podílejí na regulaci plastických procesů. Zajištění tedy musí nutně předcházet a předem doprovázet všechny procesy růstu a vývoje. Je zřejmé, že při hraničním nebo relativně nedostatečném přísunu živin u dětí bude vždy existovat rozpor mezi jejich směřováním k plastickým procesům a nezbytným zajištěním aktivního života nebo stresu. Ve fyziologii růstu existuje systém pojištění pro takové nouzové situace pomocí různých tkáňových depotů. Při absenci dostatečného depotu živin tato konkurence nejčastěji vede k deficitu v zajištění vývoje, k jeho změnám. Úkol předzásobení tedy zdůrazňuje důležitost procesů ukládání živin, jejich zásadní význam pro kvalitu vývoje. Princip předzásobení lze obzvláště živě a přesvědčivě ilustrovat příklady týkajícími se výživy těhotných žen. Nejvíce studovaným je nedostatek jódu ve stravě těhotných žen.

Spektrum důsledků nedostatku jódu během těhotenství

• Mrtvě narozené dítě.
• Vrozené vývojové anomálie.

Neurologický kretenismus:

• mentální retardace;
• hluchoněmost;
• strabismus.

Myxedémový kretinismus (hypotyreóza, nanismus):

• mentální retardace;
• nízký vzrůst, hypotyreóza;
• psychomotorické poruchy.

Tabulka ukazuje výsledky účinnosti suplementace jódu intramuskulárním podáním (v olejovém nebo vodném roztoku) před početím nebo v prvních týdnech po něm.

Preventivní podávání jódu před početím nebo během těhotenství a výskyt kretinismu u dětí

Indikátor	Zavedení jódu
	Před početím	Po početí
Celkový počet porodů	593	95
Novorozenci s kretinismem	1	5
Četnost na 1000 živě narozených dětí	1,7	52,6

Údaje o jódu lze doplnit řadou dalších příkladů důležitosti prevence ve vývojové dietetice. Přesvědčivé vývojové a zdravotní poruchy se mohou vyskytnout i u mnoha, vzácněji pozorovaných nutričních deficitů u těhotných žen, jako je například deficit mědi.

Prenatální nedostatek mědi

Účinky na plod a novorozence

• Mrtvorození nebo úmrtí novorozence v raném stádiu.
• Neurologické poruchy:
  • vadná syntéza myelinu;
  • hypoplazie mozku nebo mozečku.
  • Změny v kardiovaskulárním systému:
  • aneurysma a křečové žíly;
  • křehkost a lámavost cév.
• Změny kosterní matrix:
  • abnormální struktura kolagenu;
  • abnormalita elastinu.
• Poruchy energetického metabolismu.
• Poruchy metabolismu fosfolipidů.
• Zpomalení růstu.

Tato zásada do jisté míry vybočuje ze stereotypů myšlení a činnosti lékařů, zaměřených na stanovení patologického stavu a následné rozhodování. Prevence, stejně jako veškerá prevence prostřednictvím udržování vývojového prostředí, musí být prováděna trvale ve vztahu ke každému dítěti, nemocnému i zdravému.

Princip péče o kojence je nutné interpretovat také z hlediska systémového chápání a absolutní neoddělitelnosti problémů krmení dítěte, výživy kojící matky v období kojení, výživy těhotné ženy, výživy ženy (a do jisté míry i muže) v období přípravy na početí, výživy žen v plodném věku a dospívajících dívek.