Fyziologické normy pro výživu dětí

Není pochyb o tom, že výživa jako forma zajištění stavebního materiálu a energie pro celý proces růstu a vývoje dítěte má velký význam pro zdraví dětí a konečné výsledky růstu a vývoje. Zároveň ani v současné době nelze říci, že ve výživě dítěte, stejně jako ve výživě dospělého, jsou nám dnes k dispozici všechny vědecké pravdy a praktická řešení. Je třeba konstatovat, že extrémně konzervativní lidský genom, zachovaný v našich buňkách dodnes, nese jak potravinové orientace, tak závislosti podmíněné dávnou minulostí, včetně informací o prostředí, na které byl adaptován v době vzniku člověka nebo jeho nejbližších předků. Je možné, že se jednalo o orientace na ty potravinové produkty, na které byl bohatý světový oceán, a na pevninu, na kterou naši předkové z oceánu vylezli.

Naštěstí pro pediatry se hlavní potravinový produkt kojeného dítěte - mateřské mléko - změnil relativně málo a to hlavně v té části, kde je jeho složení určeno stravou kojící matky. Mateřské mléko proto zůstává neotřesitelným „zlatým standardem“ dětské dietetiky. Pokud jde o výživu člověka v období po odstavení od mateřského prsu, musíme objevit mnoho zcela nových a nečekaných věcí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Fyziologická výživa

Termín „fyziologická výživa“ znamená zajištění normální životní aktivity dítěte pro daný věk, jeho růstu a vývoje s pomocí stravy. Zásadní rozdíl mezi fyziologickou výživou dětí a fyziologickou výživou dospělých spočívá v první řadě v jejím zaměření na zajištění růstu a vývoje. Dietetika neboli nutriologie dětství je v první řadě „dietetika (nutriologie) vývoje“. Pojem „fyziologická výživa“ zahrnuje i některé užší nebo specializovanější pojmy a definice, které jsou jim vlastní.

Jedním z nejsložitějších a klíčových teoretických aspektů vývojové dietetiky je studium mechanismu vzniku přetrvávajících, často celoživotních, vlivů nutričních charakteristik. Ty druhé jsou přirozeně charakterističtější pro výživu plodu během těhotenství a úzce souvisejí s výživou samotné těhotné ženy. Takové vlivy jsou velmi přesvědčivé pro výživu malých dětí, ale existují i ve všech následujících obdobích dětství až do úplného dokončení růstu a vývoje organismu.

V raném dětství jsou otázky dietní podpory jemné diferenciace nervové tkáně a mozku, vývoje kostní tkáně, cév, kosterních svalů a myokardu a endokrinního aparátu reprodukce naléhavější než v následujících věkových obdobích. Suboptimální zásobení dětí základního a dokonce i vyššího školního věku železem, selenem, jódem, zinkem, vápníkem atd. může být dostatečným důvodem pro neoptimální nebo výraznější poruchy formování inteligence, pohybového aparátu nebo pojivové tkáně jako celku, reprodukční sféry, snížení fyzické výkonnosti a podmínek budoucího života v důsledku onemocnění již v dospělosti.

Všechny výše uvedené se výrazně liší od dietetických konceptů nedávné minulosti. Dříve existující koncepty dětské výživy se zaměřovaly spíše na analýzu souvislostí mezi výživou a zdravím v bezprostřední budoucnosti. Pro klinického lékaře i nutričního specialistu je snazší orientovat se v takových bezprostředních jevech, jako je hlad nebo sytost, tolerance nebo intolerance potravin, přítomnost reakcí na příjem potravy, charakteristiky dynamiky tělesné hmotnosti a růstu během období krmení danou dietou atd. Z hlediska vývojové dietetiky jsou to také důležité charakteristiky, ale přítomnost i těch nejpozitivnějších bezprostředních hodnocení nestačí k tomu, aby byla dieta uznána za adekvátní k užívání nebo optimální.

Při diskusi o mechanismech dlouhodobých účinků výživy na vývoj je třeba vzít v úvahu roli následujících procesů.

1. Přímý vliv faktorů prostředí, především živin, na expresi genů a především genů regulujících vývoj a výsledná korekce genetického programu a intenzifikaci procesů růstu a diferenciace.
2. Často se vyskytující „adaptace“ na nedostatek živin nahrazením deficitní živiny dostupnými a chemickými vlastnostmi nebo strukturou podobnými chemickými (biologickými) látkami nebo sloučeninami. Výsledkem takové substituce je tvorba tkáňových nebo buněčných struktur, zejména membrán a receptorů s neoptimálními funkčními vlastnostmi. Mezi příklady patří nahrazení deficitních polynenasycených ω3- a ω6-mastných kyselin s dlouhým řetězcem kyselinou olejovou, tvorba mozkových glukocerebrosidů místo galaktocerebrosidů při absenci laktózy (galaktózy) ve stravě, použití stroncia, hliníku nebo jiných prvků při osteogenezi při absenci dostatečného příjmu vápníku atd. I rozvoj intoxikace olovem je z velké části způsoben nedostatkem železa ve stravě a jeho pseudokompenzací - substitucí olovem.
3. Zavádění prvků chaosu a heterochronie do nutričně závislých sekvencí růstových a diferenciačních procesů s výsledným nesouladem mezistrukturních a mezisystémových vazeb a konečnou neoptimálností vytvořených struktur a řetězců jejich integrace.
4. Indukce pod vlivem živin metabolických a neuroendokrinních řetězců vývojové regulace, které neodpovídají danému období ontogeneze, neboli „přepnutí“ biologických hodin vývoje. Příkladem je vliv časného zavedení glukózy do stravy novorozence s následnou aktivací inzulinogeneze, snížením oxidace a využití mastných kyselin a dalšími metabolickými změnami charakteristickými pro pozdější období dětství – fyziologický základ a předpoklady pro vznik „syndromu X“ nebo „syndromu kankrofilie“ (podle V. M. Dilmana).

Vyvážená výživa

Pojem „vyvážená výživa“ charakterizuje nejen dostatek živin, ale také dodržování určitých vztahů mezi řadou nahraditelných a nenahraditelných nutričních faktorů. Pojem rovnováhy a nerovnováhy se tedy vztahuje především k podrobným biochemickým charakteristikám stravy.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Dostatečnost výživy

Pojem „adekvátnost výživy“ aplikovaný na fyziologickou výživu zahrnuje nejen představu dostatečnosti a vyváženosti stravy, ale také dodržování široké škály dalších podmínek, často se měnících u dětí různých věkových skupin. Výběr produktů, receptura jejich kulinářského zpracování, konečný objem nebo konzistence, chuť, osmotické nebo imunoalergologické vlastnosti mohou, ale nemusí odpovídat věku nebo individuálním vlastnostem dítěte, a tím představují větší či menší stupeň nedostatečnosti výživy i při její nejvyšší úplnosti z hlediska obsahu a vyváženosti živin.

V rámci adekvátní výživy je možné, ale s velkou konvencí, uvažovat o problematice přirozené, smíšené a umělé výživy dětí prvního roku života. Pouze přirozenou výživu lze považovat za striktně adekvátní pro děti prvního roku života. To je dáno extrémně komplexním integrálním účinkem nutriční a biologické regulační role jak samotného mateřského mléka matky, tak i procesu krmení.

Vzhledem k velmi významnému vlivu kvantitativních charakteristik, zejména energetické hodnoty stravy a obsahu bílkovin v ní, na rychlost růstu dítěte, zejména v prvních měsících a letech života, je možné v rámci adekvátní výživy rozlišit její různé úrovně.

Maximální výživou lze rozumně nazývat takovou adekvátní výživu, při které je tempo fyzického vývoje nadprůměrné (nad 75 percentilů podle rychlostních standardů); průměrnou - adekvátní výživa při průměrném tempu růstu (od 25 do 75 percentilů podle růstu délky nebo tělesné hmotnosti). V blízkosti výše uvedených pojmů lze umístit například „nucenou výživu“, která zaujímá střední pozici mezi fyziologickou a terapeutickou. Nucená výživa je ve své podstatě fyziologická, protože je určena k zajištění životně důležitých funkcí, růstu a vývoje, ale používá se výhradně v období rekonvalescence po onemocněních, která vedla k inhibici nebo zastavení dynamiky růstu a tělesné hmotnosti. Pro zajištění „dohánění“ růstových a regeneračních procesů u těchto dětí se používá zvýšení bílkovinné a energetické zátěže při zachování vyvážené stravy vzhledem k této již zvýšené zátěži.

Kategorie pojmů nacházejících se mezi fyziologickou a terapeutickou výživou zahrnuje pojem „preventivní“ výživa. Nejčastěji tento termín označuje adekvátní výživu, ale s vlastnostmi, které poskytují specifický účinek při kompenzaci konstituční nebo dědičné predispozice k určité skupině onemocnění nebo patologických stavů zjištěných u dítěte. V posledních letech se rozšířil pojem „funkční“ výživa, který se používá pro dlouhodobé modifikace fyziologické výživy s velmi širokým preventivním zaměřením. Škála látek ve funkční výživě, které umožňují dosáhnout vyšší úrovně zdraví, se neustále rozšiřuje.

Mezi nejběžnější doporučení pro výživu zdravých lidí patří 3–5 porcí zeleniny (kromě brambor), ovoce nebo šťáv různých barev denně, což zaručuje dostatečný přísun funkčních nutričních látek.

Jednou ze sekcí funkční výživy je studium bioproudů a prebiotik, které zkoumá aspekt synergismu mezi lidským tělem a saprofytickými bakteriemi.

Fytochemikálie
Karotenoidy (β-karoten, lutein, lykopen, ziaxanthin)	Flavonoidy (resveratroly, antrokyany, kvercetiny, hesperidiny, tengeritiny)	Sulforafany, indoly, kyselina elagová
Zelenina
Brokolice	Brokolice	Brokolice
Mrkev	Česnek	Chřestové zelí
Listové zelí	Hlávkový salát	Růžičková kapusta
Dýně		Zelí
Paprika		Květák
Špenát		Listové zelí
Rajčata		Tuřín
Tuřín		Řepa listová
Ovoce a bobule
Meruňka	Třešeň	Rybíz
Kiwi	Hrušky	Malina
Mango	Jablka	Ostružina
Papája	Borůvka	Borůvka
Růžový grapefruit	Grapefruit	Grapefruit
Vodní meloun	Kiwi	Kiwi
	Liletta	Liletta
	Pomerančový	Pomerančový
	Růžový grapefruit	Růžový grapefruit
	Červené hrozny	Červené hrozny
	Jahoda	Jahoda
	Jahody	Jahody
	Mandarinka	Mandarinka
	Mandarinka	Mandarinka

Fytochemikálie - živiny s vysokou antioxidační aktivitou

Látky	Dopravci
Kapsaiciny	Papriky
Flavonoidy	Citrusové plody, rajčata, mrkev, jablka, třešně, papriky, bobule
Indoly	Bílé zelí a chřest (brokolice)
Isothiokyanáty	Brokolice, křen, hořčice
Lykopen	Rajčata, červené grapefruity
β-allylcystein	Česnek, okurky
Triterpenoidy	Kořen lékořice, citrus

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Probiotika

Pojem biota je velmi úzce spjat s otázkami zdraví a výživy. Biota je souhrn všech živých organismů, které doprovázejí lidský život v prostorech střev, kůže a sliznic.

Co je naše biota - „třetí svět člověka“, který zaujímá mezilehlou pozici mezi jeho vnějším a vnitřním světem?

Z celkového počtu buněk v lidském těle, a je jich 10krát více než hvězd v Mléčné dráze, patří 10 % samotnému lidskému tělu a 90 % jeho biotě, tj. souhrnu bakterií, hub, prvoků a životních forem, jako jsou Arcaea. Jen ve střevě se jejich počet pohybuje od 10 do 100 bilionů. V současné době je biota gastrointestinálního traktu zastoupena především následujícími skupinami bakterií nebo bakteriálními kulturami.

Probiotika - 1014 buněk, více než 500 druhů.

Hlavní bakteriální kultury:

Bakterie mléčného kvašení (56 druhů)	Bifidobakterie (32 druhů)
L. rhamnosis GG	B. bifidum
L. acidophilus	B. longum
L. casei	B. krátký
L. bulgaricus	B. infantis
	B. animales

Hlavní funkce bioty:

• účast na tvorbě kapilární sítě střevní stěny;
• stimulace nespecifické imunity;
• potlačení proteinu FIAF, který omezuje tvorbu tuku v těle;
• účast na metabolismu cholesterolu a žlučových kyselin;
• syntéza vitamínů, zejména vitamínů B1, B6 a K;
• trávení rostlinné vlákniny;
• extrakce energie z potravy;
• tvorba mastných kyselin s krátkým řetězcem pro výživu stěny tlustého střeva;
• spolu s proteinem lidského mléka (faktor HAMLET*) - stabilizace struktur DNA.

*HAMLET je multimerní α-laktalbumin z lidského mléka, který indukuje selektivní apoptózu buněk s potenciálem pro onkologickou transformaci, primárně v gastrointestinálním traktu a lymfoidní tkáni.

Konečně se můžeme ztotožnit s platností existence takového konceptu a termínu jako „optimální“ výživa. Jedná se stále o čistě teoretický koncept či abstrakci, která, aplikovaná na pediatrickou nutriologii, implikuje dosažení takové ideální úrovně výživy, která bude nejen adekvátní nebo úzce preventivní, ale také poskytne co nejpozitivnější dopad na celé následující období života – stane se faktorem při formování dlouhodobého zdraví a aktivní dlouhověkosti. Definice „optimálního kojení“ je poměrně jasně vymezena.

Terapeutická výživa v pediatrii

Léčebná výživa v pediatrii, na rozdíl od léčebné výživy dospělých, musí být nutně orientována na současné řešení dvou základních úkolů - udržení adekvátní fyziologické výživy, dostatečné k zajištění normálního vývoje dítěte, a samotné léčebné funkce, aplikované na specifické projevy onemocnění a metabolické poruchy. Lze tedy říci, že léčebná výživa v pediatrii je zvláštní adaptací na onemocnění nebo na podmínky dané onemocněním, na všechny zákony a principy vývojové dietetiky.

Pokud jsou tyto podmínky splněny, můžeme hovořit o adekvátní terapeutické výživě. V případě mírného porušení adekvátnosti můžeme hovořit o subadekvátní terapeutické výživě. Konečně v nejdramatičtějších klinických situacích se terapeutická výživa může stát na určitou dobu absolutně nedostatečnou. V těchto situacích existuje úplná analogie mezi použitím nedostatečné výživy a použitím vysoce toxických léků, ozařování nebo chirurgických metod léčby, které jsou traumatické, ale pomáhají zachránit nebo prodloužit život. Analogicky s těmito metodami se pro výživu nemocného dítěte často používá taková charakteristika jako „agresivní výživa“. Zpravidla sem patří i takové možnosti podávání terapeutické výživy, jako je enterální sonda nebo parenterální výživa. Jistým logickým paradoxem je skutečnost, že nejzávažnějším důvodem pro použití agresivní výživy není ani tak drama klinické situace a potřeba chránit život pacienta, ale spíše indikace zaměřené na udržení jeho adekvátního vývoje, tj. indikace fyziologické povahy.

„Dostatečnost“, „nedostatek“ nebo „nadbytek“ výživy jsou klinické termíny a nevztahují se na stravu, ale na nutriční stav dítěte. Kvalitativní nutriční deficit se určuje identifikací klinických nebo laboratorních známek (symptomů) nedostatku jednoho nebo více vitamínů, solí nebo mikroelementů. Kvantitativní deficit nebo nadbytek se obvykle připisuje projevům zhoršeného přísunu bílkovin nebo energetických živin, mezi které patří tuky a sacharidy. Hlavními projevy takového převážně kvantitativního deficitu jsou zpomalení růstu, úbytek hmotnosti, částečná nebo úplná ztráta podkožního tuku a v pokročilých případech pokles svalové hmoty. Rozšířený termín „bílkovinno-energetický nutriční deficit“ označuje dominanci známek kvantitativního nutričního deficitu.