Vedení normálního porodu

Mnoho porodnic nabízí partnerské porody, porod a poporodní rekonvalescenci ve stejné místnosti společně s manželem nebo příbuznými. Manželé zůstávají se svým partnerem a novorozencem až do propuštění.

Některé porodnice mají oddělené prenatální pokoje a porodní sál, kam je žena převezena k porodu. Otec dítěte nebo jiný příbuzný může být požádán, aby ženu doprovodil na porodní sál. Tam se ošetří oblast hráze a porodní cesty se oddělí sterilními plenami. Po porodu může žena zůstat v takovém pokoji, nebo může být převezena na samostatný poporodní pokoj.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Úleva od bolesti během normálního porodu

Tlumení bolesti zahrnuje následující typy anestezie: regionální anestezie, pudendální blokáda, perineální infiltrace a celková anestezie. Běžně se používají opioidy a lokální anestetika. Tyto léky procházejí placentou a musí být podávány v malých dávkách do hodiny před porodem, aby se zabránilo toxickým účinkům na novorozence (např. útlum CNS a bradykardie). Samotné opioidy neposkytují dostatečnou analgezii, a proto se používají v kombinaci s anestetiky. Regionální anestezie zahrnuje lumbální epidurální injekci lokálního anestetika. Epidurální anestezie se stále častěji používá při porodu, včetně císařského řezu. V podstatě nahradila pudendální a paracervikální blokádu. Epidurální injekce používají lokální anestetika (např. bupivakain), která mají delší dobu účinku a pomalejší nástup účinku než léky používané pro pudendální anestezii (např. lidokain). Mezi další formy regionální anestezie patří kaudální injekce (do sakrálního kanálu), která se používá zřídka, a spinální injekce (do paraspinálního subarachnoidálního prostoru). Spinální anestezie může být použita u císařského řezu, ale méně často se používá u vaginálního porodu, protože má krátkodobý účinek (není žádoucí během porodu); existuje malé riziko pooperační bolesti hlavy.

Při použití spinální anestezie by měli být pacienti pod neustálým dohledem a jejich vitální funkce by měly být monitorovány každých 5 minut, aby se odhalila a léčila možná hypotenze.

Pudendální anestezie se používá zřídka, protože epidurální analgezie je hojně používána. Pudendální anestezie zahrnuje lokální injekci anestetika skrz vaginální stěnu tak, aby anestetikum obalilo pudendální nerv. Anestetizuje dolní části pochvy, hráz a dolní třetinu vulvy; horní části vulvy se anestetizují. Pudendální anestezie je bezpečná a jednoduchá metoda pro nekomplikovaný spontánní vaginální porod, pokud si žena přeje tlačit nebo pokud porod postupuje a není čas na epidurální anestezii.

Perineální infiltrace se obvykle provádí s anestetikem. Tato metoda není tak účinná a používá se méně často než pudendální anestezie. Paracervikální anestezie se u porodu používá stále méně, protože ve více než 15 % případů způsobuje bradykardii plodu. Tato anestezie se častěji používá u potratů v prvním nebo na začátku druhého trimestru těhotenství. Technika spočívá v paracervikálním podání 5–10 ml 1% lidokainu v pozicích 3 a 9 hodin; analgetický účinek je krátkodobý.

Celková anestezie se provádí inhalačními anestetiky (např. isofluranem) a může způsobit depresi u matky i plodu, proto se tyto léky nedoporučují pro běžný porod.

Oxid dusný 40% s kyslíkem se zřídka používá k analgezii během vaginálního porodu do hloubky, která umožňuje udržení kontaktu s pacientkou. Thiopental sodný se podává intravenózně s jinými léky (např. sukcinylcholinem, oxidem dusným s kyslíkem) pro celkovou anestezii při císařském řezu; thiopental sodný sám o sobě neposkytuje dostatečnou analgezii. Thiopental sodný má krátké trvání účinku. Při použití se lék koncentruje v játrech plodu, což zabraňuje akumulaci v centrálním nervovém systému; vysoké dávky mohou způsobit neonatální depresi. Někdy se používá diazepam; vysoké dávky podávané intravenózně těhotným ženám před porodem však mohou vést k hypotenzi, hypotermii, nízkému Apgarovu skóre, zhoršení metabolických reakcí na chladový stres a neurologické depresi u novorozence. Použití těchto léků je omezené, ale používají se při porodnických kleštích, porodu koncem pánevním, dvojčatech a císařských řezech.

[ 5 ], [ 6 ]

Výhody během porodu

Provádí se vaginální vyšetření k určení polohy a umístění hlavičky plodu. Když je děložní čípek zcela odhalen a rozšířen, je žena požádána, aby s každým kontrakcí tlačila tak, aby hlavička prošla porodními cestami a vyšla ven z vulvy. Když se u nerodiček vynoří z genitální štěrbiny přibližně 3 nebo 4 cm hlavičky (u vícerodiček o něco méně), používají se metody, které pomáhají usnadnit porod a snížit riziko ruptury hráze. V případě potřeby lékař položí levou ruku na hlavičku dítěte, což zabrání předčasnému natažení hlavičky, a to přispívá k jejímu pomalejšímu posunu. Současně lékař položí ohnuté prsty pravé ruky na hráz a zakryje jimi otevřenou genitální štěrbinu. Pro posun hlavičky může lékař vyvíjet tlak v oblasti nadočnicových oblouků, čela nebo brady (modifikovaný Ritgenův manévr). Porodník-gynekolog reguluje posun hlavičky, aby zajistil pomalý a bezpečný porod.

Kleště nebo vakuový extraktor se často používají u porodů ve druhé době porodní, když je porod prodloužený (například když je matka příliš unavená na to, aby tlačila plně). Kleště lze použít i tehdy, když epidurální anestetikum zastaví tlačení. Lokální anestezie obvykle neovlivňuje tlačení, proto se kleště nebo vakuový extraktor obvykle nepoužívají, pokud se nevyskytnou komplikace. Indikace pro kleště a vakuový extraktor jsou shodné.

Episiotomie se provádí pouze v případech hrozící ruptury hráze a pokud hráz brání normálnímu porodu, obvykle se provádí u prvorodiček. Pokud je epidurální analgezie nedostatečná, lze použít lokální infiltrační anestezii. Episiotomie zabraňuje nadměrnému natažení a možnému prasknutí tkání hráze, včetně předchozích ruptur. Řez se snáze opravuje než ruptura. Nejčastější řez je ve střední linii, od zadní komisury směrem ke konečníku. Ruptura tohoto řezu se zachycením svěrače nebo konečníku je možná, ale pokud je tato ruptura rychle diagnostikována, je taková ruptura úspěšně opravena a dobře se hojí.

Laceracím z epiziotomie postihujícím konečník lze předejít udržováním hlavičky plodu v dobře ohnuté poloze, dokud týlní hrbol nezapadne pod stydkou klenbu. Episioproktotomie (úmyslná disekce konečníku) se nedoporučuje kvůli vysokému riziku rektovaginální píštěle.

Dalším typem epiziotomie je mediolaterální řez, provedený ze středu zadní komisury pod úhlem 45° na obou stranách. Tento typ epiziotomie nezasahuje do svěrače ani konečníku, ale řez způsobuje v poporodním období větší bolest a hojení trvá déle než středová epiziotomie. Proto je pro epiziotomii preferován středový řez. V moderní době se však používání epiziotomie snižuje kvůli vysokému riziku ruptury svěrače nebo konečníku.

Po porodu hlavičky se tělo dítěte uchopí rameny v předozadní poloze; jemný tlak na hlavičku plodu pomáhá umístit přední rameno pod symfýzu. Pokud je pupeční šňůra omotaná kolem krku, lze ji sevřet a rozpůlit. Hlavička se jemně zvedne nahoru a zadní rameno se vynoří z hráze; zbytek těla se snadno odstraní. Nos, ústa a hltan se odsají injekční stříkačkou, aby se odstranil hlen a tekutina a usnadnilo dýchání. Na pupeční šňůru se přiloží dvě svorky, pupeční šňůra se rozpůlí a na pahýl se přiloží plastová svorka. Pokud existuje podezření na abnormality plodu nebo novorozence, segment pupeční šňůry se znovu podváže, aby bylo možné odebrat arteriální krev pro analýzu plynů. Normální pH arteriální krve je 7,15 ± 20. Dítě se pro lepší adaptaci umístí do teplé postýlky nebo na břicho matky.

Po narození dítěte lékař přiloží ruku na břišní stěnu v oblasti fundu děložního, aby detekoval jeho kontrakce; placenta se oddělí během 1. nebo 2. kontrakce, často je zaznamenán krvavý výtok v důsledku oddělené placenty. Žena by měla tlačit, aby placentě pomohla k porodu. Pokud tlačit nemůže a dochází k výraznému krvácení, lze placentu odvést manuálním tlakem na břišní stěnu a tlakem na dělohu směrem dolů. Tuto manipulaci lze provést pouze tehdy, je-li děloha hustá a dobře kontrahovaná, protože tlak na ochablou dělohu může přispět k jejímu vyvrácení. Pokud tento postup není účinný, lékař zatlačí pěstmi na břišní stěnu v oblasti rohů dělohy vzdálených od placenty; vyhne se tahu za pupeční šňůru, protože to může přispět k vyvrácení dělohy. Pokud se placenta neoddělí do 45-60 minut, provede se manuální oddělení a extrakce placenty; lékař zavede celou ruku do děložní dutiny, oddělí placentu a poté ji vyjme. V takových případech je třeba mít podezření na těsné uchycení placenty (placenta accreta).

Placenta by měla být vyšetřena na defekty, protože fragmenty ponechané v děloze mohou způsobit krvácení nebo infekci. Pokud se placenta zcela neoddělí, provádí se manuální vyšetření děložní dutiny. Někteří porodníci vyšetřují dělohu po každém porodu. V běžné praxi se to však nedoporučuje. Ihned po porodu placenty se podává oxytotikum (oxytocin 10 U intramuskulárně nebo infuzí 20 U/1000 ml fyziologického roztoku rychlostí 125 ml/h). To může zlepšit kontraktilitu dělohy. Oxytocin by se neměl používat jako intravenózní bolus, protože se může rozvinout srdeční arytmie.

Porodní cesty by měly být vyšetřeny na přítomnost tržných ran děložního čípku; případné tržné rány by měly být zašity; rána po epiziotomii by měla být zašita. Pokud jsou matka a dítě zdraví, mohou zůstat pohromadě. Mnoho matek si přeje začít kojit brzy po porodu a to by mělo být podporováno. Matka, dítě a otec by měli zůstat společně v teplé, oddělené místnosti po dobu jedné hodiny nebo déle. Dítě pak může být umístěno do dětského pokoje nebo ponecháno s matkou, v závislosti na jejím přání. Po dobu 1 hodiny po porodu by měla být matka pečlivě sledována, včetně sledování děložních kontrakcí, kontroly množství krvavého výtoku z pochvy a měření krevního tlaku. Doba od porodu placenty do 4 hodin po porodu se nazývá 4. doba porodní; většina komplikací, zejména krvácení, se vyskytuje během této doby, a proto je nutné pečlivé sledování pacientky.

[ 7 ]