Sledování objektivních ukazatelů stavu rodiček

Dynamika ukazatelů kardiorespiračního systému

Je známo, že během těhotenství a porodu dochází k funkční restrukturalizaci kardiorespiračního systému, která odráží rostoucí zátěž dýchacích a oběhových orgánů a je nejvýraznější u těhotných žen, jejichž těhotenství a porod probíhají na pozadí porodnické a extragenitální patologie.

Stanovení indexů funkce dýchacího a oběhového systému by mělo být prováděno za podmínek co nejblížících se bazálnímu metabolismu: v polo-laterální poloze a ne dříve než 6 hodin po jakékoli farmakoterapii. Doporučuje se vyšetřovat ženy pomocí analyzátorů plynů. Při hodnocení hemodynamiky je vhodné použít nepřímý Fickův princip s rebreathingem. Centrální hemodynamika se hodnotí metodou integrální reografie s použitím modifikovaného přístroje RG-1-01.

Je nutné stanovit dechovou frekvenci (RR), minutový dechový objem (MRV), dechový objem (TV), předpokládanou vitální kapacitu (PVC), předpokládaný minutový dechový objem (PMRV) dle Dembo-Antoniho, poměr MRV k PMRV v procentech, o kolik MR překračuje PMRV, funkční mrtvý prostor (FDS) z Bohrovy rovnice, minutovou alveolární ventilaci (MAV), alveolární objem (AV), respirační účinnost (RE) a ventilační účinnost (VE). Je nutné vyhodnotit tvar kapnogramu, velikost alveolární plateau, Van Meurtonův index, úhel kapnogramu, rychlost vymývání CO2 z mrtvého prostoru, poměr hodnot nádech/výdech, určení bodu nástupu alveolární fáze výdechu, měření frakční koncentrace CO2 ve vydechovaném vzduchu (FeCO2), v alveolárním vzduchu (FAS02) a v okamžiku ukončení difuze během dýchání (ФуС02). Je nutné vypočítat parciální tlak CO2 v alveolární pánvi (РАС02), v arteriální (РаС02) a žilní (РУС02) krvi.

Hlavními faktory určujícími krevní oběh jako funkci a jeho účinnost jsou: objem cirkulující krve (CBV); srdeční výdej (minutový objem srdce - MOV); celkový periferní odpor (TPR). Uvedené ukazatele se během těhotenství významně mění.

Během normálního těhotenství dochází v oběhovém systému k charakteristickým změnám. Zvýšení tělesné hmotnosti těhotné ženy, zvýšení nitrobřišního tlaku s růstem dělohy, vyšší poloha bránice a s tím spojená změna polohy srdce, vznik uteroplacentárního („třetího“) kruhu krevního oběhu vyžadují, aby oběhový systém prošel významnou restrukturalizací a adaptací na nové provozní podmínky.

Během těhotenství dochází ke zvýšení dechové frekvence (RR) o 1/3, což však není pro ventilaci rozhodující. Naopak zvýšení VR o 1/3 je rozhodující pro adaptaci dýchacího systému během těhotenství. Přítomnost hyperventilace během těhotenství je spojena se zvýšením MV, AO a poměru MV/DMV. Hyperventilace je dosaženo především zvýšením VR a v menší míře RR. Potřebná ventilace je zajištěna optimální kombinací VR, RR, AO a FMP. MAV se zvyšuje o 70 %. U těhotných žen se do dýchání zapojují dolní části plic, kde se zlepšuje poměr ventilace a perfuze. Charakteristickými rysy těhotenství jsou hyperventilace a respirační alkalóza.

Hemodynamika - dochází k kompenzačnímu zvýšení srdeční frekvence, snižuje se žilní návrat krve a dochází k jejímu ukládání. Vzniká eukinetický typ krevního oběhu. Hyperventilace v těchto podmínkách slouží k udržení objemového zatížení levých částí srdce. V hemodynamickém systému je nejinformativnějším ukazatelem systolický arteriální tlak na pravé paži, který odráží srdeční výdej a zvýšený tonus velkých tepen.

U rodících žen po břišním porodu zůstávají ukazatele vnějšího dýchání a funkce krevního oběhu 1., 2. a 3. den hyperventilace s minutovým objemem dýchání převyšujícím téměř 1,5krát, respirační alkalóza, hypokapnie s nedostatečnou respirační kompenzací metabolické acidózy v důsledku výrazné nerovnoměrnosti (dýchání) ventilace. Změny hemodynamiky u rodících žen, které rodily císařským řezem, směřují k vytvoření hypodynamického typu krevního oběhu s minutovým objemem krevního oběhu převyšujícím 1,5–2krát.

U fyziologického těhotenství je typické dvojnásobné zvýšení koeficientu využití kyslíku v první den pooperačního období. Hodnota minutového dechového objemu naznačuje významnou hyperventilaci (7-8 l/min), téměř shodnou s předoperační úrovní. Je zaznamenán hypodynamický typ krevního oběhu se zvýšením odporové zátěže (celkový periferní odpor je o 79 % vyšší než v těhotenství).

Druhý den po císařském řezu dochází ke stabilizaci téměř všech ukazatelů kardiorespiračního systému, s výjimkou celkového periferního cévního odporu, který se ve srovnání s 1. dnem pooperačního období významně (o 58 %) snižuje; hypodynamický typ krevního oběhu je zachován.

3. den se projevují známky latentního parenchymatózního respiračního selhání spojeného se zhoršením poměru ventilace a perfuze; hypodynamický typ krevního oběhu je zachován se zvýšením systolického objemu (o 43 %) a zvýšením (o 35 %) celkového periferního odporu ve srovnání s 2. dnem pooperačního období.

Císařský řez tedy vede k oslabení regulace kardiorespiračního systému u rodících žen v časném pooperačním období. U většiny žen s fyziologicky probíhajícím těhotenstvím je hemodynamická regulační linka nejvíce náchylná k dekompenzaci, u téměř všech rodících žen s diabetes mellitus - linka výměny plynů, u většiny žen, které prodělaly pozdní toxikózu těhotenství, jsou pravděpodobné poruchy jak v regulační linkě krevního oběhu, tak v regulační linkě ventilace.

Tyto údaje jsou důležité pro dodržování zásad infuzně-transfuzní terapie zaměřené na korekci funkcí kardiorespiračního systému, při stanovení adekvátních objemů a složení podávaných roztoků a jejich optimálních poměrů.

Monitorování ukazatelů vodní bilance

Vodní bilance je poměr mezi množstvím vody vstupujícím do těla a množstvím z něj vyloučeným. Vodní bilance úzce souvisí s elektrolytovou rovnováhou. Průměrný denní příjem tekutin je 2,5 litru, z čehož 1,2-1,5 litru pochází z pití, 0,8-1 litr z potravy. Při oxidačních procesech se v těle tvoří asi 0,3 litru vody. Za patologických stavů je vodní bilance někdy vážně narušena. To vede buď ke stavu dehydratace (dehydratace) těla, pokud ztráta tekutin převyšuje jejich příjem, nebo naopak k hyperhydrataci, pokud je tekutin přijímáno více, než je vylučováno.

Pro porodnickou praxi je důležité zvážit celkové množství tekutin, které lze těhotné ženě během porodu podat. Celkové množství tekutin podávaných rodící ženě každou hodinu, včetně dextrózy (glukózy) pro infuzi a roztoku oxytocinu (pokud se plánuje vyvolání porodu), by mělo být v průměru 75–150 ml/hodinu. Ženy se srdečním nebo ledvinovým onemocněním by měly dostávat menší množství tekutin; pro pečlivější sledování příjmu tekutin může být vhodné zavést centrální žilní katétr.

Elektrolyty. Je důležité poznamenat, že z fyziologického i klinického hlediska je výměna vody a sodíku v těle úzce propojena. Během těhotenství se tělesná hmotnost zvyšuje částečně v důsledku hromadění tuku (v raných fázích těhotenství) a hlavně v důsledku vody. Celkové množství vody se do konce normálního těhotenství zvýší o 7,5 litru, což není doprovázeno otoky. Velká pozornost by měla být věnována patogenezi poruch metabolismu vody a soli u některých těhotenských komplikací (pozdní toxikóza atd.). Během těhotenství je zadržování vody v těle kombinováno se zvýšením obsahu sodíku, a tím se udržuje nová úroveň osmotického tlaku charakteristická pro těhotenství. Během těhotenství je mechanismus stimulován jak z hlediska zvýšení vylučování sodíku, tak i jeho uchovávání. Změny metabolismu sodíku během těhotenství úzce souvisejí s hyperventilací. Při pozdní toxikóze těhotenství se tedy snižuje průtok krve ledvinami a glomerulární filtrace a dochází k zadržování vody a sodíku. Během normálního těhotenství je většina vody mimo buňky.

Metabolismus draslíku. Regulace rovnováhy draslíku je nesmírně důležitá pro udržení homeostázy. Za normálních podmínek člověk přijme 60–100 mmol draslíku s potravou denně; z tohoto množství se 5 až 10 mmol vyloučí stolicí, méně než 5 mmol pocením a zbytek močí. Celkové zásoby draslíku v těle jsou přibližně 40–45 mmol/kg tělesné hmotnosti. Z tohoto množství se 90 % draslíku nachází v intracelulárním prostoru a snadno se vyměňuje, přičemž 2 % se nachází v extracelulárních tekutinách; zbývajících 8 % draslíku je v kostní tkáni a neúčastní se rychlých metabolických procesů. Normální koncentrace draslíku v extracelulární tekutině se pohybuje od 3,6 do 5 mmol/l. Intracelulární koncentrace tohoto iontu je od 140 do 160 mmol/l.

Hyperkalcemie. Zvýšenou koncentraci vápníku v séru lze definovat jako zvýšení koncentrace vápníku v séru nad horní hranici normálu (doporučená hladina). Horní hranice koncentrace vápníku doporučené různými laboratořemi se od sebe mírně liší a nejčastěji uváděné hodnoty jsou v rozmezí 8,5 až 10,5 mg% (2,15–2,60 mmol/l).

Vápník je v krevním řečišti přítomen ve třech formách: ionizovaný, vázaný na bílkoviny a komplexní. Komplexní frakce tvoří přibližně 10 % celkového vápníku a je sloučeninou vápníku s fosfátovými, hydrogenuhličitanovými, citrátovými a dalšími ionty. Frakce vázaná na bílkoviny tvoří přibližně 40 %, přičemž albumin je hlavním vazebným proteinem. Ionizovaná frakce tvoří přibližně 50 % celkového obsahu vápníku v krevním séru. Je považován za fyziologicky aktivní, což je nejen pod kontrolou humorálních mechanismů, ale také ovlivňuje sekreci hormonů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]